3,556 matches
-
cardioplegică și de reperfuzie. Ultima contribuție la managementul cardioplegiei o constituie modul de livrare a cardioplegiei. Buckberg - în America de Nord și Menasche - în Europa au demonstrat eficiența și siguranța administrării retrograde și anterograde în chirurgia valvulară și coronariană. PROTECȚIA MIOCARDICĂ PREOPERATORIE INDUCȚIA ANESTEZICĂ - FACTOR DE RISC PENTRU ISCHEMIE Managementul protecției miocardice include măsurile de prevenire a ischemiei miocardice datorate bolii cardiace aterosclerotice, datorate anesteziei sau datorate erorilor de tehnică chirurgicală. Managementul anestezic trebuie să asigure un raport optim între cererea și oferta
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
a altor aspecte ale operației sunt importante pentru pregătirea psihologică (emoțională) a pacientului, pentru înlăturarea anxietății și prevenirea descărcării excesive de catecolamine în perioada perioperatorie. Rolul premedicației este vagolitic, de control al secrețiilor, anxioliză și scăderea răspunsului cardiovascular pe perioada inducției anestezice. Pot fi folosite multiple droguri, nefiind dovedită până în prezent superioritatea unuia în fața altuia. Pot fi folosite barbiturice, benzodiazepine sau opioide. Este bine cunoscut faptul că inducția anestezică prezintă un anume risc de ischemie miocardică (instabilitate hemodinamică). Pe parcursul inducției anestezice
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
este vagolitic, de control al secrețiilor, anxioliză și scăderea răspunsului cardiovascular pe perioada inducției anestezice. Pot fi folosite multiple droguri, nefiind dovedită până în prezent superioritatea unuia în fața altuia. Pot fi folosite barbiturice, benzodiazepine sau opioide. Este bine cunoscut faptul că inducția anestezică prezintă un anume risc de ischemie miocardică (instabilitate hemodinamică). Pe parcursul inducției anestezice, mai ales la coronarieni, scăderea volumului plasmatic poate determina apariția hipotensiunii arteriale, care răspunde, în cele mai multe cazuri la administrarea de lichide. Pacienții cardiaci pot prezenta diverse patologii
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
perioada inducției anestezice. Pot fi folosite multiple droguri, nefiind dovedită până în prezent superioritatea unuia în fața altuia. Pot fi folosite barbiturice, benzodiazepine sau opioide. Este bine cunoscut faptul că inducția anestezică prezintă un anume risc de ischemie miocardică (instabilitate hemodinamică). Pe parcursul inducției anestezice, mai ales la coronarieni, scăderea volumului plasmatic poate determina apariția hipotensiunii arteriale, care răspunde, în cele mai multe cazuri la administrarea de lichide. Pacienții cardiaci pot prezenta diverse patologii care îi pot predispune la instabilitate hemodinamică pe parcursul inducției anestezice. Datorită diversității
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
instabilitate hemodinamică). Pe parcursul inducției anestezice, mai ales la coronarieni, scăderea volumului plasmatic poate determina apariția hipotensiunii arteriale, care răspunde, în cele mai multe cazuri la administrarea de lichide. Pacienții cardiaci pot prezenta diverse patologii care îi pot predispune la instabilitate hemodinamică pe parcursul inducției anestezice. Datorită diversității patologiei asociate, anestezistul trebuie să evalueze foarte atent pacientul și să-și ia toate măsurile pentru evitarea instabilității hemodinamice pe parcursul inducției anestezice legate de : - îmbunătățirea statusului volemic - pacientul poate ajunge pe masa de operație, mai ales în
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
de lichide. Pacienții cardiaci pot prezenta diverse patologii care îi pot predispune la instabilitate hemodinamică pe parcursul inducției anestezice. Datorită diversității patologiei asociate, anestezistul trebuie să evalueze foarte atent pacientul și să-și ia toate măsurile pentru evitarea instabilității hemodinamice pe parcursul inducției anestezice legate de : - îmbunătățirea statusului volemic - pacientul poate ajunge pe masa de operație, mai ales în cazuri de urgență, în diverse grade de hipovolemie. Anestezistul trebuie să recunoască rapid hipovolemia și severitatea acesteia pentru a o corecta înaintea inducției dacă
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
pe parcursul inducției anestezice legate de : - îmbunătățirea statusului volemic - pacientul poate ajunge pe masa de operație, mai ales în cazuri de urgență, în diverse grade de hipovolemie. Anestezistul trebuie să recunoască rapid hipovolemia și severitatea acesteia pentru a o corecta înaintea inducției dacă nu este imperioasă începerea intervenției chirurgicale; - managementul aritmiilor - preoperator aritmiile pot afecta inducția anestezică. Dacă există semne de debit cardiac scăzut sau dacă aritmiile sunt de natură malignă, atunci ele trebuie evaluate preoperator; - managementul tulburărilor electrolitice - inducția anestezică poate
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
operație, mai ales în cazuri de urgență, în diverse grade de hipovolemie. Anestezistul trebuie să recunoască rapid hipovolemia și severitatea acesteia pentru a o corecta înaintea inducției dacă nu este imperioasă începerea intervenției chirurgicale; - managementul aritmiilor - preoperator aritmiile pot afecta inducția anestezică. Dacă există semne de debit cardiac scăzut sau dacă aritmiile sunt de natură malignă, atunci ele trebuie evaluate preoperator; - managementul tulburărilor electrolitice - inducția anestezică poate fi complicată de prezența diselectrolitemiilor. Odată ajuns în sala de operație, pacientului i se
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
corecta înaintea inducției dacă nu este imperioasă începerea intervenției chirurgicale; - managementul aritmiilor - preoperator aritmiile pot afecta inducția anestezică. Dacă există semne de debit cardiac scăzut sau dacă aritmiile sunt de natură malignă, atunci ele trebuie evaluate preoperator; - managementul tulburărilor electrolitice - inducția anestezică poate fi complicată de prezența diselectrolitemiilor. Odată ajuns în sala de operație, pacientului i se montează manșeta pentru măsurarea neinvazivă a tensiunii arteriale, monitorul de saturație O2 pentru evaluarea oxigenării, a ventilației, a circulației și a temperaturii, electrozii ECG
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
acestei recuperări este transaminarea glutamatului în α- ketoglutarat, care va intra direct în ciclul acizilor tricarboxilici și va asigura generarea glicolitică a ATP-ului. Rosenkrantz și colab. [127] au demonstrat îmbunătățirea recuperării metabolice a cordului depleționat energetic prin administrarea de inducție caldă cu cardioplegie îmbogățită cu glutamat. În Toronto, Teoh și colab. au observat o reducere a mortalității și a morbidității prin administarea de inducție caldă îmbogățită cu glutamat și aspartat doar în urgențele din angina instabilă [128]. Îmbogățirea soluției cardioplegice
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
Rosenkrantz și colab. [127] au demonstrat îmbunătățirea recuperării metabolice a cordului depleționat energetic prin administrarea de inducție caldă cu cardioplegie îmbogățită cu glutamat. În Toronto, Teoh și colab. au observat o reducere a mortalității și a morbidității prin administarea de inducție caldă îmbogățită cu glutamat și aspartat doar în urgențele din angina instabilă [128]. Îmbogățirea soluției cardioplegice cu aspartat și glutamat oferă beneficii la pacienții cu ischemie miocardică critică preoperatorie. PRECONDIȚIONAREA ISCHEMICĂ Chirurgii au încercat să minimalizeze eventualele efecte negative ale
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
de adenozină. Un studiu experimental recent a arătat că activarea farmacologică a б-opioid receptorilor permite îmbunătățirea protecției, obținându-se o protecție similară celei clasice [117]. Alte studii au sugerat că peptidele eliberate în plasma animalelor care hibernează, numite triggeri de inducție a hibernării, au proprietăți similare agenților opiod-like, în ceea ce privește creșterea toleranței miocardice la ischemia rece. Administrarea acestor peptide animalelor care nu hibernează, induce modificări fiziologice care mimează hibernarea, inclusiv bradicardie, creșterea prezervării de ATP și scăderea utilizării de oxigen. Studii recente
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
actual, cardioplegia preferată este cardioplegia cu sânge. Detaliile tehnice s-au dezvoltat ca urmare a numeroaselor studii experimentale și a aplicațiilor clinice și includ : - debitul și presiunea de adminstrare, - cardioplegia administrată în doze multiple - reperfuzia cu sânge cald - cardioplegia de inducția caldă - administrarea antero și retrogradă a cardioplegiei - cardiolplegia în perfuzie continuă - cardioplegia intermitentă. Alegerea cardioplegiei cu sânge ca fiind cea mai utilizată se bazează pe capacitățile reologice ale sângelui, pe o mai bună capacitate antioxidantă și de neutralizare și datorită
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
circulației extracorporeale sistemice, sensori de control ai diferiților parametri, tubulatură calibrată care să asigure debitul și presiunea dorite. Diametrul diferit al celor două tuburi asigură raportul constant de 4/1 sânge-soluție cristaloidă indiferent de rata fluxului [106]. Cardioplegia standard 1. Inducția caldă. Reducerea fluxului în circulația extracorporeală și clamparea aortei. Se administrează soluția cardioplegică rece (8-12°C) anterograd și retrograd timp de 2 minute fiecare, până la oprirea cardiacă totală (debit 200 ml/min, mărit la 300 ml/min la cordurile hipertrofice
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
urmată de administrarea scurtă (20-30 s), retrogradă a sângelui normotermic. Administrarea retrogradă este stopată când cordul își reia spontan activitatea electrică și ulterior, pe cea mecanică și este urmată de declamparea aortei. STRATEGII DE ADMINISTRARE A CARDIOPLEGIEI ÎN SITUAȚII SPECIALE Inducția caldă Această metodă a fost introdusă pentru resuscitarea activă a miocardului ischemic, depleționat energetic prin maximizarea contractilității și scăderea cererii de oxigen datorită menținerii opririi cardiace [79]. De aceea, se adiționează aspartat și glutamat pentru a intra în ciclul Krebs
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
caldă Această metodă a fost introdusă pentru resuscitarea activă a miocardului ischemic, depleționat energetic prin maximizarea contractilității și scăderea cererii de oxigen datorită menținerii opririi cardiace [79]. De aceea, se adiționează aspartat și glutamat pentru a intra în ciclul Krebs. Inducția caldă se administrează la pacienții cu disfuncție severă de VS, la cei aflați în șoc cardiogen sau la cei cu infarct miocardic acut (IMA). Cardioplegia cu sânge normotermic se administrează cu un flux de 250-300 ml/min, pe cale anterogradă până la
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
clinic. Din punct de vedere teoretic, hipotermia ar trebui să reprezinte baza pe care se construiește managementul ulterior al protecției miocardice eficiente. - Depolarizarea obținută prin cardioplegia hiperpotasemică, crește gradul protecției miocardice și asigură un cord oprit, ceea ce crește exactitatea execuției. - Inducția caldă pare a fi superioară celei reci, prin menținerea rezervelor energetice miocardice, prevenirea vasoconstricției. - Cardioplegia caldă continuă reprezintă o alternativă a cardioplegiei reci, dar nu oferă beneficii și pare a se asocia cu o incidență crescută a complicațiilor cerebrale. - Precondiționarea
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
venoase sau arteriale. Artera mamară internă se utilizează doar dacă este plasată împreună cu un graft venos în regiunea ischemică sau dacă zona ischemică este de mici dimensiuni. Strategiile de administrare a cardioplegiei cu sânge pot fi împărțite în trei faze: - Inducția - Menținerea și distribuția - Reperfuzia. Se administrează antero- și retrograd în cantități egale, cu prima administrare pe calea anterogradă. Nu se recomandă administrarea simultană pe cele două căi [54]. Șocul cardiogen secundar insuficienței de VS Este cea mai frecventă complicație care
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
cardiogen secundar insuficienței de VS Este cea mai frecventă complicație care duce la deces în TI [55]. Apare la 10-20% [55] din pacienții cu IMA și se asociază cu o mortalitate de 80-95% dacă se tratează doar medicamentos. Pe perioada inducției se administrează cardioplegie îmbogățită cu diverse substraturi energetice necesare pentru resuscitarea miocardică, pentru creșterea toleranței la ischemie și este urmată de administrarea de cardioplegie rece cu sânge. Primul graft este practicat în zona miocardului viabil pentru maximizarea protecției zonei miocardice
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
miocardului viabil pentru maximizarea protecției zonei miocardice responsabile de menținerea debitului cardiac. Zona infarctizată este considerată cea mai puțin importantă în șocul cardiogen (mai mult de 18 ore de ischemie) și de aceea va fi ultima graftată [54]. Considerații tehnice: - Inducție caldă - Graftarea ariilor viabile se face inițial, cu prioritate - Reperfuzie cardioplegică controlată pentru zona ischemică - Menținerea cordului gol și bătând timp de 30 de minute de la terminarea perfuziei cardioplegice regionale. PROTECȚIA MIOCARDICĂ LA COPIL Într-o eră în care nici o
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
răspunsurile vasomotorii mediate de insulină reflectă (cel puțin parțial) un echilibru între producția endotelială de NO și respectiv ET-1 (95). ET-1 pare să medieze acțiunile cardiovasculare și renale ale angiotensinei II. În plus, ET-1 pare să afecteze funcția endotelială prin inducția acțiunii NADPH oxidazei endoteliale ceea ce duce în final la creșterea producției de anion superoxid (101). Este interesant de remarcat că nivelurile plasmatice de ET-1 sunt ridicate la pacienții diabetici și la cei cu sindrom de insulinorezistență (73). Există multiple dovezi
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92216_a_92711]
-
tonusul celulelor musculare netede prin interacțiunea cu receptorii săi specifici. În ansamblu, activitatea AT-II este opusă efectelor NO. Pe lângă efectul său vasoconstrictor direct, AT-II promovează disfuncția endotelială prin creșterea sintezei endoteliale de ET-1 precum și a producției de anion superoxid prin inducția NADPH oxidazei vasculare (59). Dincolo de efectele hemodinamice, AT-II pare a juca un rol important în remodelarea vasculară prin efectele sale de promovare a creșterii, stimulând expansiunea matricei extracelulare (49, 50) și a mușchilor netezi vasculari, în special la pacienții diabetici
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92216_a_92711]
-
tPA), VCAM-1 etc. (81). Toate aceste modificări antrenează creșterea activității procoagulante de la suprafața celulelor endoteliale precum și adeziunea celulelor inflamatorii cu pătrunderea lor în peretele vascular. În plus, RAGE endoteliali mediază (cel puțin în parte) hiperpermeabilitatea endotelială caracteristică diabetului, posibil prin inducția VEGF (58). În sfârșit, AGE pot induce disfuncție endotelială prin creșterea generării de anion superoxid și scăderea biodisponibilității NO (15). Mecanismele aparent diverse descrise pe scurt mai sus par a avea un precursor comun, legat de o modificare indusă de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cristian Guja () [Corola-publishinghouse/Science/92216_a_92711]
-
și induce efecte proapoptotice prin eliberarea calciului din depozite și activarea unor proteaze specifice. CM se formează din sfingomielină sub acțiunea unei hidrolaze specifice. Ele exercită o acțiune duală asupra apoptozei. Pe de o parte sunt stimulatori ai apoptozei prin inducția specifică a unei fosfataze (CAPP - CM- activated protein phosphatase) și a unei kinaze (CAPK - CM-activated protein kinase), iar pe de alta o inhibă prin metaboliții rezultați prin hidroliză (sfingozina și sfingozin-1-fosfatul - care sunt considerați mesageri secunzi ai proliferării celulare induse
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92250_a_92745]
-
citocromului c în citoplasmă și până la dispariția potențialului transmembranar. Caspazele se activează numai după acest moment de ireversibilitate. Ca triggeri importanți ai apoptozei independente de caspaze sunt citați speciile reactive ale oxigenului (și în special radicalul superoxid) și factorul de inducție a apoptozei 1 (AIF-1). De asemenea, un rol foarte important se pare că îl dețin și membrii familiei Bcl-2 (2). În etapa de eliminare, corpii apoptotici sunt recunoscuți și fagocitați de macrofage sau celulele cu proprietăți fagocitante vecine. Corpii apoptotici
Tratat de diabet Paulescu by Octavian Savu, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92250_a_92745]