1,956 matches
-
acestora vor fi excluși din urmărirea prospectivă după o perioadă relativ scurtă, odată cu apariția proteinuriei. Un răspuns cert la această întrebare va putea fi dat doar de studiile intervenționale care sunt în desfășurare [246]; în acestea se urmărește întârzierea apariția proteinuriei prin ameliorarea controlului metabolic și terapie antihipertensivă, permițând astfel urmărirea pacienților pe un timp mai îndelungat. 2.4. Epidemiologia bolii renale diabetice asociate T2DM, la diferite grupuri etnice. Datele epidemiologice despre T2DM sunt dificil de interpretat în general, deoarece sunt
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
este de două ori (la bărbați), respectiv de 4 ori (la femei) mai mare comparativ cu populația americană de origine europeană [68]. De asemenea, populația mexicano-americană are un risc relativ (RR) de 3,62 ori mai mare de a dezvolta proteinurie comparativ cu populația caucaziană. Același lucru este valabil pentru comunitățile formate din populații de origine indi-asiatică care trăiesc în diferite țări europene. Într-un studiu recent [12] s-au constatat mari discrepanțe în ce privește prevalența albuminuriei la pacienții cu T2DM între
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
controlului glicemic (estimat însă doar prin glicemia a jeun) pare să fie mai important pentru progresia BDR la pacienții cu T2DM (ca și nivelul trigliceridelor serice), comparativ cu pacienții cu T1DM. De precizat că pacienții cu alterarea funcției renale și proteinurie clinică la debutul studiului au fost excluși din urmărirea prospectivă. Datele prezentate mai sus confirmă valoarea predictivă a MA pentru evoluția funcției renale a pacienților diabetici. TA sistolică peste 140mmHg este factor de risc (după ajustare pentru nivelul albuminuriei la
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
În ultimii 10 ani au fost finalizate două studii importante în această problemă. Primul dintre ele [54] a comparat raportul cost-eficiență pentru patru tipuri de intervenție: a) fără screening, terapia TA la valori peste 140/90 mmHg; b) screening pentru proteinurie (peste 0,5 g/24h) și tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie (ACEI) în caz de proteinurie; c) screening pentru MA și tratament cu ACEI dacă REA depășește 100 μg/min; d) screening pentru MA și tratament cu ACEI
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
comparat raportul cost-eficiență pentru patru tipuri de intervenție: a) fără screening, terapia TA la valori peste 140/90 mmHg; b) screening pentru proteinurie (peste 0,5 g/24h) și tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie (ACEI) în caz de proteinurie; c) screening pentru MA și tratament cu ACEI dacă REA depășește 100 μg/min; d) screening pentru MA și tratament cu ACEI dacă REA depășește 20 μg/min. Cel de-al doilea studiu [242] a utilizat un protocol asemănător, incluzând
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
pacienților cu T2DM, procentele fiind asemănătoare (71,5% vs 24,5%) [244]. Descendenții diabetici ai pacienților diabetici au fost studiați în familiile indienilor Pima [59]. Aceștia au prezentat un risc de BDR de: 14%, dacă nici unul dintre părinți nu avea proteinurie; 23%, dacă unul dintre părinți avea proteinurie; 46%, dacă ambii părinți aveau proteinurie. Aceste date, prelucrate prin metode de segregare pentru cei doi factori (T2DM și BDR), sugerează că: există o transmitere ereditară a BDR, că această transmitere are caracter
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
5% vs 24,5%) [244]. Descendenții diabetici ai pacienților diabetici au fost studiați în familiile indienilor Pima [59]. Aceștia au prezentat un risc de BDR de: 14%, dacă nici unul dintre părinți nu avea proteinurie; 23%, dacă unul dintre părinți avea proteinurie; 46%, dacă ambii părinți aveau proteinurie. Aceste date, prelucrate prin metode de segregare pentru cei doi factori (T2DM și BDR), sugerează că: există o transmitere ereditară a BDR, că această transmitere are caracter genetic și că este cel puțin în
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
diabetici ai pacienților diabetici au fost studiați în familiile indienilor Pima [59]. Aceștia au prezentat un risc de BDR de: 14%, dacă nici unul dintre părinți nu avea proteinurie; 23%, dacă unul dintre părinți avea proteinurie; 46%, dacă ambii părinți aveau proteinurie. Aceste date, prelucrate prin metode de segregare pentru cei doi factori (T2DM și BDR), sugerează că: există o transmitere ereditară a BDR, că această transmitere are caracter genetic și că este cel puțin în parte independentă de susceptibilitatea pentru T2DM
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
agregarea familială a BDR asociată T2DM și în alte populații [9]. 3.1.1. Predispoziția familială pentru hipertensiunea arterială Acest fenotip intermediar a fost analizat deoarece este bine documentată asocierea clinică dintre BDR și HTA. Astfel, părinții pacienților diabetici cu proteinurie au TA medie cu 15mmHg mai ridicată, comparativ cu părinții diabeticilor fără proteinurie, iar pacienții care au un părinte cu istoric de hipertensiune arterială au un risc relativ de 3 ori mai mare de a dezvolta proteinurie, față de cei fără
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
1. Predispoziția familială pentru hipertensiunea arterială Acest fenotip intermediar a fost analizat deoarece este bine documentată asocierea clinică dintre BDR și HTA. Astfel, părinții pacienților diabetici cu proteinurie au TA medie cu 15mmHg mai ridicată, comparativ cu părinții diabeticilor fără proteinurie, iar pacienții care au un părinte cu istoric de hipertensiune arterială au un risc relativ de 3 ori mai mare de a dezvolta proteinurie, față de cei fără asemenea antecedente. Aceste date sunt valabile atât pentru T1DM [157] cât și pentru
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
pacienților diabetici cu proteinurie au TA medie cu 15mmHg mai ridicată, comparativ cu părinții diabeticilor fără proteinurie, iar pacienții care au un părinte cu istoric de hipertensiune arterială au un risc relativ de 3 ori mai mare de a dezvolta proteinurie, față de cei fără asemenea antecedente. Aceste date sunt valabile atât pentru T1DM [157] cât și pentru T2DM [242], iar asocierile par a fi independente de existența diabetului zaharat la părinții pacienților diabetici, însă nu sunt independente de existența valorilor crescute
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
a constatat că descendenții pacienților cu T2DM și BDR au risc crescut pentru apariția T2DM [131], comparativ cu descendenții pacienților cu T2DM fără BDR. Pe de alta parte, descendenții cu T1DM ai pacienților cu T2DM au risc crescut pentru BDR (proteinurie), ca si descendenții non-diabetici ai pacienților cu T2DM și BDR [128]. Observațiile de mai sus ar putea fi reconciliate de ipoteza conform căreia există cel puțin două tipuri de transmitere ereditară la pacienții cu T2DM (posibil guvernate de sisteme genetice
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
pentru progresia BDR către IRC terminală la pacienții cu T2DM. De altfel, s-a constatat că genotipul DD este predictiv pentru evoluția spre IRC și în boli renale progresive non-diabetice (nefropatia IgA). În același timp, lipsa de corelație a variațiilor proteinuriei cu substratul genotipic la pacienții cu T2DM este un argument în plus că albuminuria este mai puțin predictivă pentru declinul funcției renale în T2DM, comparativ cu T1DM. b. Sistemele transportoare de membrană Acestea pot prezenta modificări ale activității, determinate genetic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
de Li de peste 300 μmol/l eritrocite/oră în mediu de 140 mmol/l Na. c. Genele proteinelor podocitare Gena nefrinei (NPHS 1) a fost implicată în sindromul nefrotic de „tip finlandez”, caracterizat prin ștergerea proceselor podocitare, fuziunea podocitelor și proteinurie severă [103]. Obținerea experimentală a unei inactivări a genei nefrinei [34*], ca și administrarea de anticorpi antinefrină [164], a condus la ștergerea proceselor podocitare și proteinurie severă. Gena podocinei (NPHS 2) a fost recent evidențiată ca responsabilă, printr-o mutație
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
în sindromul nefrotic de „tip finlandez”, caracterizat prin ștergerea proceselor podocitare, fuziunea podocitelor și proteinurie severă [103]. Obținerea experimentală a unei inactivări a genei nefrinei [34*], ca și administrarea de anticorpi antinefrină [164], a condus la ștergerea proceselor podocitare și proteinurie severă. Gena podocinei (NPHS 2) a fost recent evidențiată ca responsabilă, printr-o mutație punctiformă, de apariția unui sindrom nefrotic congenital cortico-rezistent, transmis autosomal recesiv. d. Alți markeri genetici posibili ai BDR Gena aldozo-reductazei, a fost implicată în urma descoperirii unui
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
au relaționat malnutriția fetală de sindromul de insulinorezistență (sindromul dismetabolic), boala coronariană ischemică și microalbuminurie prin intermediul ipotezei „genotipului economicos” (thrifty genotype); de asemenea, a fost raportată asocierea dintre MA și talia mică ca și evoluția mai rapidă a MA către proteinuria clinică la pacienții cu T1DM hipostaturali [187]. Un studiu recent a căutat să exploreze asocierea dintre existența MA la vârsta adultă și markerii de creștere întârziată în viața intrauterină [264] (prin studierea unui lot de pacienți britanici născuți la termen
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
mai recent modificări similare au fost recunoscute și în T2DM [248]. Aceste modificări sunt asociate cu pierderea progresivă a rezervei funcționale renale (capacitatea de a crește RFG ca răspuns la perfuzia cu aminoacizi) și sunt predictive pentru apariția ulterioară a proteinuriei. Presiunea intraglomerulară este rezultanta relațiilor dintre fluxul plasmatic renal (FPR) și calibrul (tonusul) arteriolelor glomerulare aferentă și eferentă. În primul stadiu al bolii renale diabetice se constată pe de o parte o creștere a FPR, iar pe de altă parte
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
macro- și microvasculare [172]. În studiul UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study) prevalența HTA (definită ca valori de peste 160/90 mmHg) a fost de aproximativ 40% la debutul T2DM, iar aceste cifre au fost mult mai mari la pacienții cu proteinurie; de asemenea, la acești pacienți riscul de mortalitate a fost aproape dublu comparativ cu pacienții cu T2DM non-hipertensivi și de patru ori mai mare comparativ cu pacienții non-diabetici normotensivi. În studiul HOT (Hypertension Optimal Treatment) s-a estimat o reducere
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
sunt incluși numai pacienți cu control metabolic bun și fără alte semne clinice de neuropatie vegetativă. Valorile TAA sunt mai fidel corelabile cu REA, comparativ cu TAC, fapt ce ar putea fi explicat prin numărul crescut de determinări. După apariția proteinuriei clinice, TAA crește semnificativ față de stadiul microalbuminuric, iar ritmul circadian al TA este sever perturbat. Relația de paralelism dintre evoluția TAA și a REA este de fapt continuă încă din stadiul normoalbuminuric, iar cele două variabile nu pot fi separate
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
al căror ritm circadian inversat al TAA este asociat și cu valori crescute ale TAA sistolice. În concluzie, TAA este crescută la pacienții diabetici (atât T1DM cât și T2DM) care au o REA crescută, fie în stadiul de MA sau proteinurie clinică, chiar în absența unor modificări detectabile ale TAC. Aceste creșteri sunt corelable și cu severitatea retinopatiei diabetice (T1DM) și a neuropatiei diabetice vegetative. Modificările TAA, chiar cele precoce (non-dipper) sunt considerate un factor important de risc pentru mortalitatea cardio-vasculară
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
la NO. c. Relația dintre obezitate, insulinorezistență și BDR Această relație a fost investigată mai intens în ultimii ani, datorită prevalenței crescute a obezității la pacienții cu BDR și T2DM. De asemenea, au fost descrise cazuri de pacienți obezi cu proteinurie, care prezentau unele trăsături specifice, și anume: la PBR au fost evidențiate leziuni de scleroză focală și segmentară (FSG), însă cu leziuni podocitare minime și cu creșterea semnificativă a volumului glomerular (glomerulomegalie); în același timp, din punct de vedere clinic
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
leziuni de scleroză focală și segmentară (FSG), însă cu leziuni podocitare minime și cu creșterea semnificativă a volumului glomerular (glomerulomegalie); în același timp, din punct de vedere clinic, acești pacienți nu prezintă sindrom nefrotic (edeme, hipoalbuminemie), chiar în condițiile unei proteinurii masive [99]. Mecanismele prin care obezitatea induce proteinurie sunt complexe și incomplet elucidate. Astfel, atât experimental cât și clinic a fost demonstrată existența hiperfiltrării glomerulare în aceste cazuri, indusă prin vasodilatație aferentă; macanismul intim de apariție a acestei modificări este
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
cu leziuni podocitare minime și cu creșterea semnificativă a volumului glomerular (glomerulomegalie); în același timp, din punct de vedere clinic, acești pacienți nu prezintă sindrom nefrotic (edeme, hipoalbuminemie), chiar în condițiile unei proteinurii masive [99]. Mecanismele prin care obezitatea induce proteinurie sunt complexe și incomplet elucidate. Astfel, atât experimental cât și clinic a fost demonstrată existența hiperfiltrării glomerulare în aceste cazuri, indusă prin vasodilatație aferentă; macanismul intim de apariție a acestei modificări este probabil alterarea echilibrului glomerulo-tubular (feed-back), prin creșterea reabsorbției
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
feed-back), prin creșterea reabsorbției Na în tubul proximal și/sau ansa Henle. Cauzele posibile ale creșterii reabsorbției Na sunt: insulinorezistența, creșterea activității simpatice și activarea SRA, toate asociate obezității. Creșterea presiunii intraglomerulare, secundară hiperfiltrării, pare să fie principalul promotor al proteinuriei. Hiperlipidemia, în special hiper LDL-colesterolemia, care este de regulă prezentă la pacienții obezi cu T2DM, este de asemenea un factor de risc pentru progresia BDR, fiind demonstrat rolul particulelor dense LDL în proliferarea mezangială, producția crescută de MEC și scleroza
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]
-
extrem de importantă pentru funcția sa de barieră electrostatică în calea macromoleculelor proteice, încărcătura sa electronegativă fiind dată de conținutul de proteoglican heparan-sulfat. În ultimii ani se acordă o atenție tot mai mare rolului pe care îl joacă podocitele în patogeneza proteinuriei glomerulare, în urma constatării că majoritatea glomerulopatiilor progresive se asociază cu modificări morfologice specifice ale proceselor podocitare („ștergerea” acestora). Studiile ultramicroscopice, genetice și experimentale au clarificat parțial mecanismele moleculare precum și importanța integrității structurale a FS și a SD pentru progresia BDR
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92213_a_92708]