1,352 matches
-
în al doilea rând o rată de apariție a diskineziei tardive de până la 15%, reprezintă un risc care trebuiește considerat cu atenție. - în ultimul rând în fine, un procentaj de 20-30% din pacienți sunt rezistenți sau parțial rezistenți la tratamentele antipsihotice pe termen lung. 1. Argumente în favoarea menținerii unui tratament neuroleptic continuu ar cuprinde explicațiile furnizate de cercetările ce subliniază efectul preventiv asupra recăderilor și în mică măsură argumentele tratamentului de fond al unui proces morbid ipotetic. Astfel încât terapiile continui iau
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
avansate de considerarea din ce în ce mai frecventă a raportului beneficiu-risc. 2.1. Efectele secundare ale neurolepticelor, în special diskineziile tardive, fac obiectul a numeroase studii și sunt discutate în plan medico-legal în special în Statele Unite. Protocoalele terapeutice axate pe doze minimale de antipsihotice (prin diminuarea dozei totale administrate) par actualmente cele mai adecvate, chiar mai mult decât tratamentele intermitente. 2.2. Efectele de favorizare a simptomatologiei negative în schizofrenie, în particular indiferența instinctivă și afectivă este unul din efectele colaterale dintre cele mai
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
simptomatologiei negative în schizofrenie, în particular indiferența instinctivă și afectivă este unul din efectele colaterale dintre cele mai incriminate încă de la studiile lui Gardos & Cole, 1976. O serie de studii mai recente (Wolf, 1991) arată că după sevrajul complet de antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și lentoarea psihomotorie par să rămână neschimbate. 2.3. Limitele eficacității neurolepticelor au condus la concretizarea noțiunii de schizofrenie rezistentă și au stimulat foarte mult cercetările în domeniul găsirii unor noi antipsihotice
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și lentoarea psihomotorie par să rămână neschimbate. 2.3. Limitele eficacității neurolepticelor au condus la concretizarea noțiunii de schizofrenie rezistentă și au stimulat foarte mult cercetările în domeniul găsirii unor noi antipsihotice (dintre care Clozapina a deschis seria neurolepticelor atipice). Studiile lui Wolf,1991 privind sevrajul la aceste "cazuri rezistente" au demonstrat că simptomatologia pozitivă sau deficitară nu se modifică odată cu sistarea tratamentului. O simptomatologie mai puțin specifică (ostilitate, instabilitate, noncooperare) poate
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
cu pozitroni, ar fi la om de două săptămâni ceva mai îndelungată pentru neurolepticele retard. Aceste date sunt în acord cu observațiile clinice care semnalează o recădere a simptomatologiei psihotice la câteva săptămâni de la întreruperea tratamentului. Oprirea brutală a curei antipsihotice expune la trei categorii de manifestări clinice: reapariția rapidă a manifestărilor psihotice, simptome neurovegetative de sevraj și manifestări neurologice. Simptome psihotice Intreruperea brutală a medicației, fără asigurarea unei continuități prin substanțe substitutive, poate induce o nouă exacerbare a tulburărilor psihotice
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
la 10% din dozele puternice); tratamente discontinui etc. Toate vizează diminuarea posologiei și toate par să raporteze o diminuare a eficacității (prin nivelul recăderilor) dar și o diminuare a efectelor secundare tardive ale neurolepticelor. 7.1. întreruperea controlată a curei antipsihotice (tratamente discontinui): reprezintă o nouă strategie de cercetare în biologie și clinică (Hofmann, 1993). Așa cum subliniam anterior, în cursul terapiei cu neuroleptice, acestea au tendința să fie stocate la nivelul diferitelor țesuturi, în special pulmonar, adipos și osos. La nivel
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
persistă o eliberare a medicamentului care se întinde pe o perioadă de 13 săptămâni până la o lună de zile de la nivelul acestor zone de stocaj. Aceasta ar explica intervalul de 6-12 săptămîni observat de regulă la schizofreni, între sistarea chimioterapiei antipsihotice eficace și reapariția simptomelor psihotice. De regulă se notează în această perioadă de timp un sentiment de confort pe care îl încearcă atât anturajul cât și bolnavul, care resimte efectele benefice fără simptomele secundare indezirabile. - în plan biologic, momentul în
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
hipersensibilități induse pentru receptori la DOPA. - în plan clinic, se impune diferențierea recăderilor ce survin cu o anumită latență după sevrajul neuroleptic de recăderile rapide ce au fost calificate drept psihoze de hipersensibilizare și care succed unui tratament prelungit cu antipsihotice (Chouinard, 1980). Această hipersensibilitate ar recunoaște mecanisme oarecum analoge cu mecanismul care implică nucleii striatali în geneza diskineziilor tardive. 8.1.1. Alegerea momentului sistării curei și a bolnavilor care pot beneficia de ea. De acord cu Gardons, 1976 și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
mai departe. Probabilitatea de recădere este, dimpotrivă mai puțin sigură în urma unui prim episod psihotic de aparență reactivă sau a fortiori în cazuul unei experiențe delirante de aparență reacțională. Subiecții care au prezentat o remisiune rapidă cu doze moderate de antipsihotice pot fi de asemeni considerați ca având un prognostic bun. întrebarea care se ridică este în ce măsură un tratament neuroleptic îndelungat este justificat și eficient, cu atât mai mult cu cât subiecții respectivi au răspuns rapid la acest fel de chimioterapie
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
prognostic bun. întrebarea care se ridică este în ce măsură un tratament neuroleptic îndelungat este justificat și eficient, cu atât mai mult cu cât subiecții respectivi au răspuns rapid la acest fel de chimioterapie. Dimpotrivă, pacienții care au necesitat doze mari de antipsihotice pentru a-i putea controla, apar din start ca nefiind subiecți indicați pentru acest gen de abordare terapeutică. Situația este similară și pentru pacienții care au necesitat spitalizări îndelungate pentru echilibrarea simptomatologiei lor psihotice. Marder, 1989 propune două argumente de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
în calcul și natura eventuală a simptomelor cu ocazia recăderilor, precum și capacitatea subiectului de a-și regăsi mai rapid o stare de stabilitate. 1.2.3. După un prim episod psihotic o serie de autori au propus menținerea unei chimioterapii antipsihotice pe o durată de la câteva luni la 1-2 ani. Studiile lui Crow et al, 1986 par să sugereze că existența unei diferențe între grupul placebo și cel aflat sub antipsihotice nu este legată decât de durata inițială a episodului și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
psihotic o serie de autori au propus menținerea unei chimioterapii antipsihotice pe o durată de la câteva luni la 1-2 ani. Studiile lui Crow et al, 1986 par să sugereze că existența unei diferențe între grupul placebo și cel aflat sub antipsihotice nu este legată decât de durata inițială a episodului și mai puțin de momentul începerii tratamentului neuroleptic. Asemenea observații vin în consens cu cele făcute anterior de Kane et al, 1982. Cu toate acestea se știe că rata recăderilor tinde
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Brown et al. demonstrează că pacienții cu recăderi prezintă un nivel al prolactinemiei mai scăzut comparativ cu cei stabili. Asemănător, Faraone et al, 1987 au studiat pacienți la care s-a operat o diminuare de 50% a dozei eficace de antipsihotice și au găsit că cei care au prezentat recăderi aveau un nivel scăzut al prolactinei comparativ cu ceilalți. Măsurarea nivelului prolactinei ca un ghid al vulnerabilității pentru eventualele recăderi în cursul unui tratament a la long rămâne un indicator de
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
aveau un nivel scăzut al prolactinei comparativ cu ceilalți. Măsurarea nivelului prolactinei ca un ghid al vulnerabilității pentru eventualele recăderi în cursul unui tratament a la long rămâne un indicator de demonstrat în continuare. 7.2. Utilizarea dozelor reduse de antipsihotice în tratamentul schizofreniilor. Asemenea terapii ridică necesamente o chestiune delicată: cea a precizării posologiei minimale suficient de eficientă. Sinteza lui Kane & Lieberman, 1987 menționează o serie dintre cele mai remarcabile studii în această privință: Caffey et al, 1964; Golstein, 1978
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
mai remarcabile studii în această privință: Caffey et al, 1964; Golstein, 1978; Kane et al, 1983; și 1985; Marder et al, 1984 și 1987; Burnett et al, 1993. în general există o corelație între procentajul de reducere a dozei de antipsihotice și rata recăderilor. Pe de altă parte, pe măsură însă ce durata studiului crește se poate remarca că diferențele între cele două tratamente nu mai sunt atât de semnificative dacă se ia în considerație criteriul de apreciere al "recăderilor" . Asemenea
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
tind să se axeze în jurul dezbaterii asupra dozelor necesare menținerii controlului pacientului: dozele scăzute sau foarte scăzute sunt atractive din cauza preocupării tot mai mari a psihiatrilor în legatură cu posibilitatea apariției efectelor secundare extrapiramidale serioase, comparativ cu potențialul dovedit de antipsihotice de a produce ameliorari notabile în funcționarea socială a bolnavilor. Studiile în dublu-orb efectuate până în prezent (Goldstein et al, 1978; Kane et al, 1983; Marder et al, 1987; Johnson et al, 1987; Hogarty et al, 1988; etc.) măsoară variabilele clinice
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de factori ambientali mai curând decât de dozele de NR. 7.3. Doze crescute (megadoze) versus reduse (microdoze) în terapia schizofreniei. Dozele crescute sau așa numite megadoze reprezintă o strategie terapeutică adresată în special pacienților "rezistenți" la dozele standard de antipsihotice (Krakowski et al, 1993). Studiile efectuate de Cookson, 1987; Cookson et al, 1983; McCreadie, 1990 ș.a.par să sugereze că, aparent, doi factori importanți par să contribuie la prescrierea dozelor mari de neuroleptice: rezistența la terapia în doze standard și
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
optăm pentru o posologie flexibilă adaptată de la caz la caz. Orientativ sugerăm posologia minimală de NR pentru prevenirea recăderilor recomandată de Conferința Internațională de Consens de la Bruges, 1989, în Guides Lines for Neuroleptics Relapse Prevention in Schizophrenia.: 7.4. Tratamente antipsihotice intermitente. în cursul terapiei cu neuroleptice, acestea au tendința să fie stocate la nivelul diferitelor țesuturi, în special pulmonar, adipos și osos. La nivel cerebral durata medie de eliminare este de circa două săptămâni. La sistarea medicației persistă o eliberare
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
o eliberare a medicamentului care se întinde pe o perioadă de 1-3 săptămâni până la o lună de zile de la nivelul acestor zone de stocaj. Aceasta ar explica intervalul de 6-12 săptămâni observat de regulă la schizofreni, între sistarea chimioterapiei antipsihotice eficace și reapariția simptomelor psihotice. De regulă se notează în această perioadă de timp un sentiment de confort pe care îl încearcă atât anturajul cât și bolnavul, care resimte efectele benefice fără simptomele secundare indezirabile. Astfel a apărut logică ideea
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
reapariția simptomelor psihotice. De regulă se notează în această perioadă de timp un sentiment de confort pe care îl încearcă atât anturajul cât și bolnavul, care resimte efectele benefice fără simptomele secundare indezirabile. Astfel a apărut logică ideea considerării curelor antipsihotice discontinui, care ar putea oferi același beneficiu terapeutic ca și cele continui, dar la un risc de apariție al complicațiilor și incidentelor iatrogene mult mai redus. Alte argumente ar putea fi deasemeni avansate: - Câtă vreme cantitatea totală de antipsihotice ingerate
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
curelor antipsihotice discontinui, care ar putea oferi același beneficiu terapeutic ca și cele continui, dar la un risc de apariție al complicațiilor și incidentelor iatrogene mult mai redus. Alte argumente ar putea fi deasemeni avansate: - Câtă vreme cantitatea totală de antipsihotice ingerate rămâne corelată cu incidența diskineziilor tardive, apare clar interesul pentru o modalitate de prescriere intermitentă, care, prin reducerea dozelor totale, ar reduce în consecință și riscul diskineziilor (Kane et al, 1986). - Majoritatea pacienților schizofrenici evoluează după un model cronic
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
de a răspunde favorabil la un tratament continuu cu neuroleptice, dar au arătat mai multe șanse de a evolua favorabil fără medicație. - Efectele asupra simptomatologiei negative: într-un studiu efectuat de Wolf (1991), se arată că după sevraj complet de antipsihotice survine o ameliorare a aplatizării afective, în timp ce retragerea și lentoarea psihomotorie rămân neschimbate. Rezultă deci, că asemenea strategii terapeutice reprezintă o altă opțiune, în care reluarea terapeuticii se face odată cu primele semne de recădere. Asemenea strategii s-au dovedit aparent
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Carpenter et al, 1990; Hertz et al, 1991 etc.). Nu este mai puțin adevărat că strategiile de tratament intermitent convin unui procent care merge de la 37 la 64% dintre pacienți conform diferitelor studii. Astfel a apărut logică ideea considerării curelor antipsihotice discontinui, care ar putea oferi același beneficiu terapeutic ca și cele continui, dar la un risc de apariție al complicațiilor și incidentelor iatrogene mult mai redus. Riscul unor complicații tardive consecutive neurolepticelor (în special diskinezia tardivă) este crescut în cazul
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
ca și cele continui, dar la un risc de apariție al complicațiilor și incidentelor iatrogene mult mai redus. Riscul unor complicații tardive consecutive neurolepticelor (în special diskinezia tardivă) este crescut în cazul unor tratamente prelungite sau în doze mari cu antipsihotice și o întreagă literatură în special anglosaxonă subliniază acest lucru. 7.5. Efectele terapiilor asociate. Printre chestiunile ce par a rămâne fără un răspuns defnitiv și tranșant Kane & Lieberman, 1987 plasează și aceea a beneficiului exact pentru o parte din
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]
-
Schultz, 1990; Petit, 1991; Vanelle, 1993), după cum tot fără o clarificare defnitivă rămâne și problema eventualei agravări a simptomatologiei negative cauzată de un tratament neuroleptic prelungit (Gardos & Cole, 1976; Tignol et al, 1989 ș.a.). Dacă pare bine dovedit că terapiile antipsihotice prelungite sunt eficiente în prevenirea recăderilor în schizofrenie, ele par să nu amelioreze nici gradul de adaptare generală și nici performanțele pacientului . în sfârșit este locul să ne referim și la celelalte abordări terapeutice, chiar dacă evaluarea beneficiului adus de ele
Particularităţi în debutul schizofreniei : strategii de evaluare şi abordare terapeutică by Andrei Radu () [Corola-publishinghouse/Science/1840_a_92284]