1,744 matches
-
tratament a permis ameliorarea semnificativă a ratei remisiunilor complete și parțiale și stabilizarea funcției renale timp de 7 ani, dar cu o rată mare de recăderi (32 %) și efecte adverse severe, în special legate de infecții și depresie medulară (66 %). Ciclosporina, administrată în doză de 3-4 mg/kg/zi, timp de 6 luni, este o alternativă eficace, fiind asociată cu obținerea remisiunii complete sau parțiale la 70 % dintre pacienți, dar cu o rată a recăderilor de 30-40 % în următorii 2 ani
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
parțiale la 70 % dintre pacienți, dar cu o rată a recăderilor de 30-40 % în următorii 2 ani după încheierea tratamentului. La pacienții la care se obține doar remisiune parțială, se recomandă o terapie mai prelungită (cu doze mai mici) de ciclosporină. Recăderile (definite ca reapariția unei proteinurii > 3,5 g/zi după obținerea unei remisiuni complete sau parțiale) răspund bine la tratament, fie că se folosesc aceeași agenți ca și pentru episodul inițial, fie că se folosește un tratament alternativ (ciclosporină
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
ciclosporină. Recăderile (definite ca reapariția unei proteinurii > 3,5 g/zi după obținerea unei remisiuni complete sau parțiale) răspund bine la tratament, fie că se folosesc aceeași agenți ca și pentru episodul inițial, fie că se folosește un tratament alternativ (ciclosporină în loc de steroizi/ciclofosfamidă și vice-versa). Corticoizii singuri nu sunt utili, nici pentru reducerea proteinuriei, nici pentru prezervarea funcției renale pe termen lung. în schimb, un analog sintetic de ACTH (tetracosactide) a demonstrat o eficiență superioară regimului Ponticelli, într-un mic
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cu risc înalt se definesc prin deteriorarea progresivă a funcției renale și/sau proteinuriei > 8 g/24 h, în decursul a 6 luni de urmărire. Acest grup reprezintă doar 10-15 % din totalul pacienților cu GEM idiopatică. La astfel de cazuri, ciclosporina poate reduce rata de progresie a IRC. Alternativ, se pot folosi ciclofosfamida + steroizi (ca mai sus). Figura 1. Alte tratamente Micofenolatul de mofetil, inhibitor al sintezei purinelor, a fost studiat pe loturi mici de pacienți, poate reduce proteinuria la aproape
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
progresie a IRC. Alternativ, se pot folosi ciclofosfamida + steroizi (ca mai sus). Figura 1. Alte tratamente Micofenolatul de mofetil, inhibitor al sintezei purinelor, a fost studiat pe loturi mici de pacienți, poate reduce proteinuria la aproape jumătate din cazuri. Spre deosebire de ciclosporină, nu este nefrotoxic, iar efectul mielodepresiv este mult mai redus decât pentru ciclofosfamidă. în schimb, poate produce tulburări digestive. Rituximab, un anticorp monoclonal anti-CD20, a fost recent testat pe câțiva pacienți cu GEM, obținându-se scăderea proteinuriei. O agravare bruscă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Tratamentul anemiei hemolitice Corticosteroizii reprezintă tratamentul de elecție al anemiei hemolitice din LES. Aproximativ 75 % dintre pacienți răspund bine la corticoizi, dar adesea sunt necesare doze mari. La pacienții corticodependenți sau corticorezistenți, tratamentul este mai dificil. Au fost încercate azatioprina, ciclosporina, Ig IV, MMF și danazolul, cu rezultate variabile. Splenectomia este considerată ultima resursă terapeutică, deoarece, pe lângă riscul operator, se poate complica cu vasculită cutanată sau infecții severe. 6.1.11.4. Tratamentul afectării pleuro-pulmonare Tratamentul pleureziei lupice depinde de severitatea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
suficient, se asociază corticoizi și imunosupresoare. 6.1.11.5. Tratamentul afectării orale și digestive Leziunile mucoasei orale se tratează cel mai frecvent cu hidroxiclorochină. Steroizii și azatioprina sunt rezervate cazurilor mai severe. Opțiuni de linia a doua sunt: thalidomida, ciclosporina, metotrexatul și dapsona. Igiena bucală, folosirea băilor de gură cu clorhexidină sau a gargarei cu apă oxigenată ori cu geluri de steroizi sunt metode adjuvante utile. Infecțiile bucale trebuie tratate prompt cu antibiotice. Leziunile esofagiene și gastrice, pe lângă terapia patogenică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
1-3 mg/kg/zi) și MMF (0,5-2 g/zi) sunt mai eficace decât CYC pentru prevenirea recăderilor NL, a deceselor și a IRC terminale și au mult mai puține efecte adverse infecțioase, digestive și gonadale. într-un alt studiu, ciclosporina A (CyA), 5 mg/kg/zi, s-a dovedit la fel de eficace ca și AZA ca terapie de întreținere, timp de până la 4 ani. Ca urmare, C. Ponticelli consideră că atât AZA, cât și MMF și CyA pot fi luate în
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
cazurile cu sindrom nefrotic sau/și cu insuficiență renală rapid progresivă, trebuie efectuată biopsie renală, dar nu există un consens în privința tratamentului, din cauza lipsei studiilor controlate. Pot fi utile: amigdalectomia, uleiul de pește, corticoterapia, asociată sau nu cu azatioprină, și ciclosporina. în formele cu crescents > 50 % se indică metilprednisolon IV, 3 zile, apoi prednison 1,5 mg/kg/zi + ciclofosfamidă 2 mg/kg/zi, cel puțin 3 luni. 7.2.4. CRIOGLOBULINEMIILE Noțiunea de crioglobulinemie se referă la prezența în ser
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
din urmă este mai specific sarcinii, se diferențiază de primele două prin asocierea hepatocitolizei și a CIVD și impune extracție fetală. • MAT asociate grefei de celule-sușă hematopoietice. în acest context, sunt implicate iradierea corporală, infecțiile sau anumite medicamente imunosupresoare, ca ciclosporina. De asemenea, MAT poate fi favorizată de o reacție de grefă-contra-gazdă. (Ciclosporina favorizează MAT prin mai multe mecanisme: reducerea activării proteinei C, scăderea producției de prostaglandine și creșterea producției de tromboxan, creșterea agregării plachetare.) • MAT la pacienții cu cancer. Se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
asocierea hepatocitolizei și a CIVD și impune extracție fetală. • MAT asociate grefei de celule-sușă hematopoietice. în acest context, sunt implicate iradierea corporală, infecțiile sau anumite medicamente imunosupresoare, ca ciclosporina. De asemenea, MAT poate fi favorizată de o reacție de grefă-contra-gazdă. (Ciclosporina favorizează MAT prin mai multe mecanisme: reducerea activării proteinei C, scăderea producției de prostaglandine și creșterea producției de tromboxan, creșterea agregării plachetare.) • MAT la pacienții cu cancer. Se asociază, în special, cu adenocarcinoame: stomac (50 %), sân, pulmon, prostată. Fiziopatologia nu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
acidoză tubulară, pierdere de sare, osteomalacie determinată de ineficiența vitaminei D. 11.1. Etiologie Etiologia afectării interstițiale acute și cronice este diversă: • obstrucție și uropatii malformative (reflux vezicoureteral); • infecții: pielonefritele bacteriene, leptospiroza, infecții virale, infecții parazitare; • toxic-medicamentoase: AINS, analgezice, litiu, ciclosporina, ierburi chinezești, plumb; • nefropatia balcanică (toxine miceliene); • metabolice: gută, hipercalcemie, hipokaliemie, hiperoxaluria; • hematologice: amiloidoza, mielomul multiplu, alte paraproteinemii, drepanocitoza; • imunitare: sindrom Sjögren, vasculite sistemice, lupus eritematos sistemic, boala Goodpasture, sarcoidoză; • ereditare: boala Wilson, cistinoza, hiperoxaluria; • polichistoze cu afectare perichistică. 11
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
1. prin hipovolemie (aport lichidian redus, hemoragii, pierderi gastro-intestinale, pierderi renale excesive, sechestrare în spațiile extravasculare) 2. prin debit cardiac scăzut (insuficiența cardiacă) 3. prin alterarea perfuziei renale (vasodilatație sistemică - sepsis, antihipertensive în exces, anestezice; vasoconstricție renală - catecolamine, supradozaj de ciclosporină; sindrom hepato-renal) 4. prin afectarea autoreglării renale (AINS, IECA, sartani) 5. sindrom de hipervâscozitate (mielom multiplu, policitemia vera) IRA renală (intrinsecă, parenchimatoasă) 1. necroza tubulară acută - de cauză ischemică (toate cauzele persistente de IRA funcțională!) sau toxică directă, endogenă (mioglobinurie
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
favorizat de infecțiile urinare sau de cele cu CMV; această posibilitate justifică necesitatea controlului nefrologic ambulatoriu periodic (de regulă lunar). în caz de suspiciune de rejet acut, frecvent este necesară puncția-biopsie renală, care distinge rejetul acut de nefrotoxicitatea medicamentoasă (a ciclosporinei A sau tacrolimus-ului). în unele centre se practică biopsiile renale per protocol, la intervale regulate post-TR, în absența semnelor clinice de RA; astfel pot fi detectate semnele morfopatologice de RA incipient. RA răspunde în marea majoritate a cazurilor la tratamentul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
transplantat în comparație cu populația generală. Decelarea semnelor și simptomelor sugestive pentru o infecție, chiar aparent banală, necesită dirijarea pacientului către centrul de transplant. Tratamentul imunosupresiv și complicațiile acestuia. Schemele imunosupresive uzuale presupun două sau - mai frecvent trei - medicamente în diferite asocieri: ciclosporină A (CsA) sau tacrolimus, micofenolat de mofetil (MMF)/sodic sau azathioprină (AZA), prednison și sirolimus sau everolimus. Cele mai eficiente scheme cuprind tripla terapie cu PDN în doză redusă, CsA sau tacrolimus, precum și micofenolat. Sirolimus și everolimus sunt medicamente imuosupresive
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
determină creșterea riscului de reacții adverse serioase, iar subdozarea crește riscul de rejet. Schemele recomandate trebuie respectate cu strictețe, modificarea lor fiind exclusiv în competeța nefrologului din centrul de transplant. Principalul efect secundar al tratamentului cu inhibitorii de neurinamidază (IN - ciclosporină sau tacrolimus) îl reprezintă nefrotoxicitatea acută sau cronică, determinând IRA sau disfuncție cronică de grefon (echivalent al BCR). IRA prin nefrotoxicitatea inhibitorilor de neurinamidază trebuie diferențiată de rejetul acut. Histologic, toxicitatea ciclosporinei se caracterizează prin fibroză interstițială, atrofie tubulară și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
secundar al tratamentului cu inhibitorii de neurinamidază (IN - ciclosporină sau tacrolimus) îl reprezintă nefrotoxicitatea acută sau cronică, determinând IRA sau disfuncție cronică de grefon (echivalent al BCR). IRA prin nefrotoxicitatea inhibitorilor de neurinamidază trebuie diferențiată de rejetul acut. Histologic, toxicitatea ciclosporinei se caracterizează prin fibroză interstițială, atrofie tubulară și arteriolopatie intrarenală, modificările anatomopatologice reprezentând un indicator mai precoce și mai exact al nefrotoxicității medicamentoase în comparație cu apariția retenției azotate. Dozele terapeutice eficace și cele nefrotoxice sunt foarte variabile de la un pacient la
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în special la cei cu un istoric îndelungat de dializă. Evaluarea cardiovasculară sistematică și periodică este obligatorie la toți pacienții transplantați. Diabetul zaharat de novo post-TR se datorează eventualelor doze cumulative mari de corticosteroizi, precum și tacrolimus-ului (în mai mică măsură ciclosporinei A). Neoplaziile. Datorită tratamentului imunosupresiv cronic și a unor infecții virale oportuniste, pacienții cu TR prezintă un risc de 3,5 ori mai mare să sufere de neoplazii decât populația generală cele mai frecvente neoplazii sunt limfoamele non-Hodgkin și cancerele
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
amenințător, hiponatremie, acidoză metabolică, hipoglicemie; • hipoaldosteronismul hiporeninemic din IRC moderată (acidoza tubulară tip IV), frecvent asociată cu nefropatia diabetică, nefropatia interstițială cronică (din anemia falciformă, toxicitate analgezică, metale grele), nefropatie obstructivă, LES, amiloid, nefropatia asociată sindromul imunodeficienței, transplantului și drogurilor (ciclosporina și AINS); • medicamente antikaliuretice: Spironolactona - inhibitor competitiv al aldosteronului - se fixează pe receptorii aldosteronului de pe celulele tubului colector; Amiloridul și triamterenul se fixează pe canalele de sodiu din tubul colector; Droguri imunosupresoare (ciclosporina) blochează activitatea Na-K-ATP-azei din tubul distal; Antibiotice
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
nefropatia asociată sindromul imunodeficienței, transplantului și drogurilor (ciclosporina și AINS); • medicamente antikaliuretice: Spironolactona - inhibitor competitiv al aldosteronului - se fixează pe receptorii aldosteronului de pe celulele tubului colector; Amiloridul și triamterenul se fixează pe canalele de sodiu din tubul colector; Droguri imunosupresoare (ciclosporina) blochează activitatea Na-K-ATP-azei din tubul distal; Antibiotice - trimetoprim - blochează canalele de sodiu din tubul colector și inhibă Na-K-ATP-aza de la acest nivel; Medicamente care inhibă producția de aldosteron: inhibitorii ACE, blocanții receptorilor de angiotensina II; Inhibitorii prostaglandinelor (AINS) - inhibă producția de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pentru diagnostic oferă anamneza pacientului: diaree: pierderi gastro-intestinale de HCO3-; istoric de diabet zaharat, alcoolism, înfometarea prelungită: acumularea de cetoacizi; poliurie, sete, dureri epigastrice, vărsături: cetoacidoză diabetică; nicturie, poliurie, prurit, anorexie: insuficiență renală; ingestia de droguri sau toxine: salicilați, acetazolamidă, ciclosporină, etilen glicol, metanol; simptome vizuale: ingestie de metanol; calculi renali: acidoză tubulatî renală sau diaree cronică; tinitus: supradozare de salicilați. Semnele clinice sunt uneori absente, în special în acidoza moderată și cronică. Riscul vital apare la un pH ≤ 7,10
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
ar genera hiperkaliemia, responsabilă de inhibiția amoniogenezei; se întâlnește mai frecvent la adult; se caracterizează prin pH urinar acid și hiperkaliemie; cauze: - deficit mineralocorticoid care poate evolua cu: renină scăzută, aldosteron scăzut, situație întâlnită în: diabet zaharat, droguri (AINS, betablocante, ciclosporina); renină crescută, aldosteron scăzut, asociată cu: distrucție adrenală, droguri (IEC, blocanți ai receptorilor Ag II, heparina). - insensibilitatea tubului distal la aldosteron: droguri (spironolactonă, tramteren. amilorid), nefropatie interstițială, amiloidoză, absența sau deficiența receptorilor pentru aldosteron Majoritatea pacienților cu această perturbare nu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
uneori hematurie macroscopică, proteinurie, uneori abundentă, apoi IR cu/fără oligurie. Frecvent se asociază semne extrarenale: erupție cutanată, febră, eozinofilie sangvină, uneori icter. Prognosticul este cel mai frecvent favorabil după oprirea tratamentului.(vezi capitolul Nefropatii tubulo-interstițiale) Nefropatii vasculare Mitomicina C, ciclosporina, tacrolimus, sau quininele pot antrena apariția unui sindrom hemolitic-uremic (SHU), asociind o IR cu hemoliză și trombocitopenie. Se impune oprirea medicamentului. Cel mai frecvent vindecarea se face cu sechele (IRC moderată), uneori funcția renală severă și ireversibil alterată (IRC terminală
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de căi alternative). Astfel, MMF inhibă selectiv proliferarea limfocitelor T și B și producția de anticorpi. în plus, inhibă sinteza unor citokine și molecule de adeziune. 2. Indicații certe: Transplantul renal, cardiac și hepatic - pentru prevenirea rejetului, împreună cu corticoizi și ciclosporină. 3. Indicații probabile: Transplant de pancreas; Nefrologie: glomerulonefrite primitive: leziuni minime, GSFS, nefropatia membranoasă, nefropatia cu IgA; Dermatologie: psoriazis sever, dermatită atopică, lichen plan, pemfigus, pyoderma gangrenosum, eritem multiform recurent, urticarie refractară; Boli autoimune sistemice: LES, sclerodermie, vasculite asociate cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
decât în cazul AZA. Spre deosebire de metotrexat, AZA și CsA, este lipsit de toxicitate hepatică și renală și are un risc carcinogen mult mai mic. 6. Contraindicații: Alergie la MMF/acid micofenolic; Sarcină (efecte teratogene demonstrate la animale de experiență). D. CICLOSPORINA 1. Mecanism de acțiune: Ciclosporina A (CsA) inhibă calcineurina, o enzimă ce activează NFAT (nuclear factor of activated T cells), care la rândul său activează transcripția genelor a numeroase citokine, în special IL-2. Ca urmare, CsA inhibă proliferarea LT helper
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]