853 matches
-
rejet a organismului gazdă este nevoie de tratament imunosupresiv. Până nu demult în acest scop se folosea o combinație de chimioterapice și steroizi, binecunoscute, printre altele, pentru diabetogenicitatea lor. Recent, au devenit disponibile medicamente noi (rapamicina, infliximab), care asigură o imunosupresie eficientă și nu sunt toxice pentru celula β (19), în schimb sunt foarte scumpe. Încapsularea insulelor pancreatice permite, cel puțin teoretic, ca transplantul acestora să nu necesite un tratament imunosupresiv ulterior. Această tehnologie experimentală utilizează niște membrane semipermeabile care protejează
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
obținute până în 1999 au fost următoarele: masa terapeutică insulară a fost prea mică; o mare parte din insulele infuzate nu ajungeau să fie funcționale (erau distruse); principala cauză a distrugerii celulelor insulare era atât întârzierea în procesarea pancreasului, cât și imunosupresia aplicată; în alte cazuri, imunosupresia nu putea preveni rejecția acută sau cronică a insulelor (17). „Protocolul Edmonton” folosește o serie de strategii menite să ocolească principalele obstacole caracteristice transpantului insular (9). Mai întâi, ischemia „rece” durează, în medie, ~ 5 ore
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
următoarele: masa terapeutică insulară a fost prea mică; o mare parte din insulele infuzate nu ajungeau să fie funcționale (erau distruse); principala cauză a distrugerii celulelor insulare era atât întârzierea în procesarea pancreasului, cât și imunosupresia aplicată; în alte cazuri, imunosupresia nu putea preveni rejecția acută sau cronică a insulelor (17). „Protocolul Edmonton” folosește o serie de strategii menite să ocolească principalele obstacole caracteristice transpantului insular (9). Mai întâi, ischemia „rece” durează, în medie, ~ 5 ore, iar la procesarea pacreasului se
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
10 000 insule / kg.corp, ceea ce, de cele mai multe ori, înseamnă doi sau chiar trei donatori la un singur recipient. În sfârșit, dar nu în ultimul rând, schema tratamentului imunosopresiv antirejet nu este diabetogenă. Shapiro (19) inventariază astfel avantajele Protocolului Edmonton: imunosupresia eficientă fără corticosteroizi, folosind Daclizumalex ca inductor și Sirolimus și Tacrolimus în doze mici ca tratament de susținere; transplantul imediat de insule proaspete; înlocuirea proteinelor străine din serurile folosite pentru prelucrare (ser de vițel) cu soluții de albumină umană, mai
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
nici ea lipsită total de efecte secundare (accelerarea progresiei nefropatiei impune întreruperea inhibitorilor de calcineurină, precum Tacrolimus); sângerarea la suprafața ficatului, cu nevoia unei laparatomii imediate, nu este exclusă; tromboza venei porte a fost și ea raportată; infecțiile care însoțesc imunosupresia, în general, sunt rar întâlnite cu noile formule imunosupresoare; în fine, cancerul poate apare în ficat după transplant. Experiența celei mai de succes serii de transplant de insule arată următorul tablou: din cele 32 cazuri rportate de grupul din Edmonton
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
soluționate câteva probleme dificile: (a) celulele β pancreatice nou incluse să posede atât capacitatea de a „percepe” valorile glicemice, cât și de a răspunde printr-o insulinosecreție adecvată; (b) celulele β nou formate să nu fie antigenice, situație în care imunosupresia (cu toate dezavantajele ei) ar fi obligatorie; (c) riscul neoplaziei țesutului neogenetic pancreatic trebuie și el luat în calcul. 5. Terapia genică și diabetul zaharat Prin terapie genică se înțelege transferul de DNA în celule somatice, în vederea prevenirii diabetului sau
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92269_a_92764]
-
desfășurare. Asocierea de gemcitabină cu inhibitorii de metaloproteinază nu a condus la o ameliorare a supraviețuirii [66]. Terapia împotriva căilor de semnalizare tumorală de la nivelul stromei celulare TGFβ este supraexprimat în cancerul de pancreas și are rol în proliferarea celulară, imunosupresie și activarea celulelor pancreatice stelate de la nivelul stromei. Trabedersen, un inhibitor de TGFβ, a fost bine tolerat de către pacienți în studiile de fază I, cu o supraviețuire medie de 13 luni, dar studiul de fază II nu a fost încă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Călin Căinap, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92206_a_92701]
-
și cervicală. Apariția antibioticelor: penicilina (descoperită în 1928 și disponibilă din mai 1940), streptomicina (1944) și a altor medicamente, cu variate efecte bactericide, au determinat scăderea mortalității în această afecțiune. Apariția unor noi condiții de scădere a imunității: infecția HIV, imunosupresia indusă la transplantați precum și efectul citotoxic exercitat de terapia oncologică, a determinat apariția unor mediastinite cu germeni oportuniști: Candida Albicans, Criptococcus Neoformans, Aspergilus. Dezvoltarea endoscopiei esofagiene și traheale intervenționale a determinat apariția unor noi cazuri de mediastinită. De asemenea, apariția
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
tehnica operatorie: utilizarea excesivă a electrocauterului, ceara pentru hemostaza sternală. Pacienții cei mai expuși sunt bătrânii, diabeticii și obezii (> 20% din greutatea corporală). Un alt grup cu risc crescut este reprezentat de bolnavii cu transplant cardiac, pulmonar sau cord-pulmon, datorită imunosupresiei indusă postoperator. Intervențile chirurgicale în sfera capului și gâtului (mari vase, vertebre), se pot complica cu mediastinite procesul infecțios fiind propagat perifascial și prin spațiile delimitate de fasciile cervicale. Pe aceleași căi se propagă spre mediastin și un alt grup
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
o opacitate în mediastinul anterior sau în mediastinul visceral. Etiologie Infecția este determinată de: fungi, mycobacterii și specii din grupul actinomyces. Această formă de mediastinită apare destul de rar la persoanele cu status imunitar normal. În prezent odată cu apariția condițiilor de imunosupresie (SIDA, tratamentul imunosupresor la transplantați, depresia imunitară indusă de polichimioterapia administrată la neoplazici) această afecțiune devine destul de frecvent întâlnită. La persoanele neimunosupresate apar:infecția cu histoplasma;infecția primară progresivă cu Mycobacterium tuberculosis;infecția cu Actinomyces (rară);infecția cu Nocardia asteroides
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92113_a_92608]
-
mai mic de 6 conferă șanse mai mari de supraviețuire la 5 ani. Transfuzia de sânge homolog O serie de lucrări experimentale și clinice au atras atenția asupra interacțiunii dintre transfuzia de sânge homolog și statusul imun al primitorului. Astfel, imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un rol benefic, pe când imunosupresia bolnavilor canceroși sau infectați a dus la creșterea recidivei tumorale și la complicații legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi). Semnalul de alarmă este tras
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
de sânge homolog O serie de lucrări experimentale și clinice au atras atenția asupra interacțiunii dintre transfuzia de sânge homolog și statusul imun al primitorului. Astfel, imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un rol benefic, pe când imunosupresia bolnavilor canceroși sau infectați a dus la creșterea recidivei tumorale și la complicații legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi). Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter și Burrows [58] și Taylor [59] care sugerează o
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
pentru cancer pulmonar (1984) și cancer de sân (1985). Astfel, la 165 pacienți cu NSCLC stadiul I și transfuzați s-a constatat o scădere semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ, anticorpi blocanți ai receptorilor Fc, depresia mitozei limfocitare etc. Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip și producerea de celule supresive. În clinica umană, prin culturi mixte de celule ale subiecților donator
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by TEODOR HORVAT, ALEXANDRU NICODIN, CEZAR MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92109_a_92604]
-
de rutină. Acest prim caz adună la un loc toate marile probleme ale transplantului detaliate în cadrul acestui capitol începând cu indicația transplantului hepatic, tipurile de donator, donatorul cu moarte cardiacă, reducerea timpului ischemic, utilizarea circulației extracorporeale, tehnici chirurgicale, strategiile de imunosupresie sau complicații postoperatorii. Primul transplant hepatic a fost realizat experimental pe subiecți canini în 1952 de Vittorio Staudacher, profesor de chirurgie la Universitatea din Milano, Italia [3-5]. Pentru mulți ani comunitatea chirurgilor de transplant l-a creditat pe Stuart Welch
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
200/mm3. Examenul clinic trebuie să evalueze capacitatea de activitate fizică, în cazul pacienților cronici sau stabilitatea biologică, în cazul pacienților cu suferințe acute (septice, respiratorii etc.). Stabilirea statusului unor infecții virale este extrem de importantă pentru profilaxia sau strategiile de imunosupresie postransplant. Astfel identificarea anticorpilor anti CMV (virusul citomegalic) și anti EBV (virusul Epstein-Barr) precum și a ADN-ului viral sunt obligatorii. Alte infecții active trebuiesc excluse sau tratate activ: sifilis sau toxoplasma. Testarea HIV va include atât prezența anticorpilor cât și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
cu Clostridium dificilae care necesită testări specifice și tratament intraspitalicesc imediat. Starea de nutriție trebuie evaluată cu atenție și dieta îmbunătățită dacă este nevoie. Examenul clinic și evaluarea valorilor testelor de laborator trebuie să identifice orice posibile efecte secundare ale imunosupresiei (leucopenie, trombocitopenie, creșterea creatininei serice etc.). Dozarea nivelului seric bisăptămânal permite ajustarea dozelor CNI. Tratamentul specific anitiviral pentru HBV, HCV va fi monitorizat cu atenție prin evaluarea testelor funcționale hepatice. Orice semn de infecție cu CMV va fi urmat de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
și a încărcării virale urmate de tratament adecvat. Monitorizarea specifică pentru CHC include, alături de examenul clinic, dozarea lunară a alfafetoproteinei și o CT toraco-abdomino-pelvină la fiecare 3 luni în primul an, ulterior semestrial și apoi anual. TRATAMENTUL IMUNOSUPRESOR MIJLOACE DE IMUNOSUPRESIE Tratamentul imunosupresor actual în transplantul hepatic este bine codificat și utilizează: corticosteroizi, antimetaboliți, inhibitori de calcineurină (CNI), m-TOR inhibitori, anticorpi monoclonali non-depletivi, anticorpi policlonali. Corticosteroizii acționează prin inhibarea secreției de IL-1, reducerea secreției de IL-2 și interferon gama, supresia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
sunt asociați cu multiple efecte secundare, motiv pentru care, în timp se încearcă reducerea dozei sau chiar eliminarea lor din tratamentul imunosupresor. Cele mai frecvente efecte secundare sunt: diabet, hipertensiune, sindrom cushingoid, hiperlipemie, osteopenie severă, încetinirea vindecării plăgilor. Pentru inducția imunosupresiei se folosesc metilprednisolon 1 g (sau 500 mg) sau dexametazonă 200 mg în faza anhepatică. Ulterior se trece la prednison începând cu 30 mg pe zi și scăderea treptată a dozei. Micofenolatul de mofetil (MMF) este principalul inhibitor al proliferării
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
redusă de complicații digestive, și o doză zilnică de 1440 mg în două sau patru administrări. Administrarea în patru prize reduce intensitate efectelor secundare digestive. Azatioprina (Imuran) este un antimetabolit care inhibă sinteza purinelor [84], primul folosit în protocoalele de imunosupresie. Datorită efectelor secundare frecvente hematologice (50% dintre pacienți) [85], digestive (greață, esofagită, ulcerații bucale), cancere ale pielii [86] este folosită doar în cazurile în care pacienții nu tolerează MMF. Ciclosporina reprezintă punctul de cotitură în istoria transplantelor. Odată cu introducerea ei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
ng/ml. Tacrolimus (FK 506) este, de asemenea, un inhibitor al lanțului de activare al calcineurinei introdus în practică în 1989 [88]. Este de 100 de ori mai activ decât ciclosporina și a devenit principalul component al majorității protocoalelor de imunosupresie, fiind asociat cu o scădere a episoadelor de rejet acut [89]. Absorbția, metabolizarea și nivelul său sanguin sunt influențate de asemenea de multiple medicamente, în special de către antifungice. Efectele sale toxice pot fi mai pronunțate decât ale ciclosporinei. Efectele secundare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
adecvată unui nivel seric de 3-5 ng/ml în asociere cu CNI sau 5-7 ng/ml în monoterapie. Basiliximab (Simulect) este un anticorp monoclonal hibrid anti receptorul IL2 (anti CD25) care blochează activarea celulelor T [98]. Este utilizat în inducția imunosupresiei la pacienții cu afectare renală sau transplant hepatic și renal pentru a permite întârzierea administrării de CNI (nefrotoxice). Administrarea se face în doze de 20 mg în ziua 0, faza anhepatică, și în ziua a 4-a postoperator. Efectele sale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
renale [104]. Principalul efect secundar este riscul de infecții sistemice și apariția bolii limfoproliferative posttransplant (PTLD) la nivelul SNC după infecția EBV, motiv pentru care poate fi administrat doar la pacienții deja expuși la virus (IgG anti EBV +). PROTOCOLUL DE IMUNOSUPRESIE Inducția În general, pacienții primesc ca și inducție 1 gram de metilprednisolon în faza anhepatică, urmată de scăderea dozei în următoarele 7 zile și tranziția la prednison 30 mg zilnic în ziua a 7-a. Ulterior, doza de steroizi va
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92146_a_92641]
-
INTRODUCERE Transplantul pulmonar este o posibilitate terapeutică pentru bolile pulmonare, de diverse etiologii, aflate în faza finală de evoluție. Tehnica chirurgicală bine pusă la punct, îngrijirile pre- și postoperatorii și îmbunătățirea imunosupresiei au ameliorat calitatea vieții și rezultatele la distanță, postoperatorii. Numărul transplanturilor efectuate pe plan mondial, conform International Society for Heart and Lung Transplantation, a crescut progresiv în ultima decadă de timp (fig. 6.117). Există un spectru larg de boli
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CLEMENS AIGNER, WALTER KLEPETKO () [Corola-publishinghouse/Science/92112_a_92607]
-
respiratorii și o tomografie computerizată toracică se vor face înaintea externării bolnavului din spital. În caz de evoluție postoperatorie fără complicații, externarea se face la 3 săptămâni de la operație; pacientul va mai sta 4 săptămâni într-un centru de recuperare. IMUNOSUPRESIA Îmbunătățirea tratamentului imunosupresiv și apariția de noi medicamente a ameliorat substanțial rezultatele transplantului pulmonar. Terapia de inducție cu globulina antitimocitică (ATG) sau cu anticorpii monoclonali (OKT3) este practicată în unele centre de transplant. Pentru menținerea terapiei, cele mai multe centre folosesc un
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CLEMENS AIGNER, WALTER KLEPETKO () [Corola-publishinghouse/Science/92112_a_92607]
-
interstițiale. Gradul de severitate este clasificat pe 4 nivele (A0-A4) conform Society for Heart and Lung Transplantation. Frecvent rejecția acută și infecția apar împreună, în așa măsură încât este necesar un diagnostic pozitiv corect și un tratament adecvat înaintea augmentării imunosupresiei. Tratamentul rejecției acute se face timp de 3 zile cu doze mari de corticosteroizi (7-15 mg/Kg/zi). Dacă simptomele persistă se va lua în considerație terapia citolitică cu globuline antitimocitice sau OKT3. Rejecția cronică: Supraviețuirea îndelungată după transplantarea pulmonară
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CLEMENS AIGNER, WALTER KLEPETKO () [Corola-publishinghouse/Science/92112_a_92607]