827 matches
-
exces ("compensator") nu își produce adecvat efectele, în primul rând asupra metabolismului glucozei, dar și a lipidelor, la nivel celular. Insulinorezistența este un mecanism patogenetic fundamental (inițial?) al sindromului metabolic, entitate nosologică de sine stătătoare (fig. 6.1). Descrierea fiziopatologiei insulinorezistenței din sindromul metabolic depășește intențiile acestui paragraf. Anticorpii antiinsulină s-au dovedit a fi prezenți la majoritatea pacienților, la scurt timp după inițierea insulinoterapiei, mai ales când aceasta se făcea cu insulină animală. Perfecționarea metodelor inițiale de extragere și purificare
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
4). Chiar și în condițiile identității cu insulina umană, insulinele comerciale induc reacții imunologice datorită căii de administrare, adaosului de antiseptice, stabilizatori și, mai ales în cazul celor bazale, datorită prezenței protaminei. De cele mai multe ori anticorpii antiinsulină nu induc o insulinorezistență manifestă clinic, însă pot altera farmacocinetica insulinei prin legarea acesteia, crearea unui rezervor suplimentar de insulină circulantă și prelungirea astfel a duratei ei de acțiune (5). Un al doilea mecanism de insulinorezistență imunologică este cel prin anticorpi anti-receptori de insulină
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
De cele mai multe ori anticorpii antiinsulină nu induc o insulinorezistență manifestă clinic, însă pot altera farmacocinetica insulinei prin legarea acesteia, crearea unui rezervor suplimentar de insulină circulantă și prelungirea astfel a duratei ei de acțiune (5). Un al doilea mecanism de insulinorezistență imunologică este cel prin anticorpi anti-receptori de insulină. Clasic s-au descris două tablouri clinice ale acestui tip de rezistență la insulină: tipul A care apare la paciente tinere și se asociază cu hirsutism, ovar polichistic, virilism moderat, creștere precoce
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
leucopenie, alopecie, hipertrofia glandelor salivare și anticorpi anti-ADN. Aceste cazuri sunt rare și pot avea toată gama disglicemiei, de la glicemie bazală modificată la hiperglicemii severe, care necesită doze neobișnuit de mari de insulină. Clasificarea în tipul A și B de insulinorezistență a fost revizuită inclusiv fiziopatologic, prin faptul că s-a constatat că așa-zisul tip A de insulinorezistență se produce de fapt și prin anomalii genetice ale receptorilor pentru insulină (6). 7. PREPARATELE FARMACEUTICE DE INSULINĂ 7.1. Considerații introductive
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
de la glicemie bazală modificată la hiperglicemii severe, care necesită doze neobișnuit de mari de insulină. Clasificarea în tipul A și B de insulinorezistență a fost revizuită inclusiv fiziopatologic, prin faptul că s-a constatat că așa-zisul tip A de insulinorezistență se produce de fapt și prin anomalii genetice ale receptorilor pentru insulină (6). 7. PREPARATELE FARMACEUTICE DE INSULINĂ 7.1. Considerații introductive Nimic din ceea ce s-a petrecut în ultimii mai mult de 80 de ani în domeniul insulinoterapiei nu
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
insuline cu concentrația de 40 U/ ml (folosirea lor a fost sistată oficial în țara noastră începând cu 01.01.2003); - insuline cu concentrația de 100 U/ ml (flacoane, cartușe, siringi preumplute - NovoLet, Optiset) - insuline hiperconcentrate, 500 U/ml (pentru insulinorezistențe severe); profilul "fiziologic" de acțiune (am folosit ghilimelele pentru ca nici una dintre insulinele comerciale, administrate subcutan, nu reproduce identic profilul fiziologic de acțiune al insulinei endogene): - insuline prandiale; - insuline bazale; Farmacocinetica insulinelor evaluează absorbția acestora de la locul de administrare și dinamica
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
sistematice au demonstrat faptul că el este mult mai rar și apar atunci când pacientul își supracorectează prin aport de hidrați de carbon hipoglicemiile nocturne. De cele mai multe ori, hipoglicemiile nocturne nerecunoscute și necorectate sunt urmate de glicemii mici matinal și de insulinorezistență în prima jumătate a zilei (3). Introducerea analogilor de insulină cu acțiune lungă (glargin), al căror profil al concentrațiilor plasmatice este rectangular (în platou), și nu bifazic, ca al insulinelor bazale folosite, oferă perspectiva unei echilibrări glicemice nocturne mai fiziologice
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
disponibil fiind Medtronic MiniMed 508. 8.5.3. Considerații teoretice și date tehnice ale insulinoterapiei prin pompa de insulină Necesarul de insulină, respectiv sensibilitatea la insulină, diferă pe parcursul a 24 ore: sunt recunoscute fenomenele "dawn" (zori) și "dusk" (amurg), când insulinorezistența este mai exprimată și momentele când sensibilitatea la insulină este crescută (la prânz și în timpul nopții). În aceste condiții, secreția fiziologică de insulină este astfel reglată încât să asigure, în permanență normoglicemia. (detalii în subcapitolul 3.3) Pentru ca tratamentul cu
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
că aceasta se produce mai ales atunci când pacientul își recunoaște hipoglicemia și și-o corectează (de cele mai multe ori cu un aport exagerat de hidrați de carbon). Atunci când hipoglicemiile nocturne nu sunt recunoscute, glicemiile matinale sunt cel mai frecvent mici, iar insulinorezistența post-hipoglicemică produce hiperglicemii în prima jumătate a zilei (după micul dejun sau înainte de prânz) (40,3). Măsura rațională care se cere luată pentru corectarea hiperglicemiilor matinale este administrarea insulinei prandiale la cină și a celei bazale la culcare, cu cel
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
13.1 Farmacoterapia în DZ tip 2 13.1.1. Introducere Diabetul zaharat tip 2 este o condiție heterogenă caracterizată din punct de vedere patogenetic și fiziopatologic prin (1,2,3): Scăderea progresivă a insulinosecreției din celulele beta pancreatice Apariția insulinorezistenței care se amplifică treptat Există multe discuții referitoare la momentul patogenetic de inițiere a diabetogenezei. Cert este că, în final, când apare hiperglicemia (glicemia bazală > 125 mg/dl; >6.9 mmol/l), toți pacienții au defecte în insulinosecreție, manifestate prin
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
glicemia bazală > 125 mg/dl; >6.9 mmol/l), toți pacienții au defecte în insulinosecreție, manifestate prin (2): Diminuarea și absența primei faze a insulinosecreției Pulsatilitatea anormală a insulinosecreției Creșterea secreției de molecule proinsulin-like Scăderea progresivă a răspunsului insulinic compensator. Insulinorezistența se manifestă la 3 nivele (2): În ficat, unde induce o rată neadecvată a producției de glucoză În mușchi, unde scade distribuția glucozei mediată de insulină În țesutul adipos, unde induce hiperlipoliza trigliceridelor și eliberarea masivă de acizi grași liberi
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
o rată neadecvată a producției de glucoză În mușchi, unde scade distribuția glucozei mediată de insulină În țesutul adipos, unde induce hiperlipoliza trigliceridelor și eliberarea masivă de acizi grași liberi Din combinarea în diferite grade a deficitului insulinosecretor și a insulinorezistenței rezultă principalele modificări fiziopatologice din diabetul zaharat tip2 (1): -Creșterea producției hepatice de glucoză în condiții bazale, deși insulinemia plasmatică este crescută de 3-4 ori peste valorile normale. Aceasta evidențiază insulinorezistența la nivelul ficatului, având drept consecințe absența supresiei producției
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
combinarea în diferite grade a deficitului insulinosecretor și a insulinorezistenței rezultă principalele modificări fiziopatologice din diabetul zaharat tip2 (1): -Creșterea producției hepatice de glucoză în condiții bazale, deși insulinemia plasmatică este crescută de 3-4 ori peste valorile normale. Aceasta evidențiază insulinorezistența la nivelul ficatului, având drept consecințe absența supresiei producției de glucoză. Sursa glucozei produse în ficat este gluconeogeneza, fiind direct corelată cu glicemia bazală. Aceasta este componenta majoră (78%) a mediei glicemice în cursul unei zile, reflectată în nivelul A1c
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
medicamentele care scad rata producției hepatice de glu coză (metforminul, tiazolidindionele) sunt eficiente în ameliorarea controlului glicemic. -Scăderea distribuției și utilizării glucozei în mușchi este determinată de rezistența la acțiunea insulinei. În condiții postprandiale deficitul insulinosecretor accentuează anomalia produsă de insulinorezistență. Ambele anomalii participă în mod aproximativ egal la creșterea excesivă a glicemiei postprandiale. Aportul acesteia la media glicemică pe 24 h este de 22%. 135 Rezultă că medicamentele care cresc sensibilitatea la acțiunea insulinei, adică metforminul și thiazolidindionele, sunt eficiente
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
prin factori câștigați. Ultimii ar fi: ingestia calorică crescută, însoțită de obezitate abdominală, sedentarismul, excesul hormonilor de contrareglare, medicamente diabetogene, sarcina, înaintarea în vârstă, malnutriția intrauterină a fătului, stresul (care induce creșterea hormonilor de contrareglare). Intervenția lor asupra insulinosecreției și insulinorezistenței este diferită ca intensitate și cronologie, generând o asimetrie și un asincronism patogenetic mult influențat și de factorul (factorii) genetic. În lumina acestor fapte, s-au propus diferite scenarii patogenetice care au modificat și rafinat conceptul terapeutic în diabetul tip
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
intensitate și cronologie, generând o asimetrie și un asincronism patogenetic mult influențat și de factorul (factorii) genetic. În lumina acestor fapte, s-au propus diferite scenarii patogenetice care au modificat și rafinat conceptul terapeutic în diabetul tip 2 (3). Dacă insulinorezistența este anomalia inițială, ea va fi urmată de hiperinsulinemia compensatorie care va reuși menținerea glicemiei normale. Capacitatea compensatorie este limitată de factorii diabetogeni descriși. Apare treptat hiperglicemia > 125 mg/dl (> 6.9 mmol/l), glucotoxicitatea și, în final, deficitul insulinosecretor
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
compensatorie care va reuși menținerea glicemiei normale. Capacitatea compensatorie este limitată de factorii diabetogeni descriși. Apare treptat hiperglicemia > 125 mg/dl (> 6.9 mmol/l), glucotoxicitatea și, în final, deficitul insulinosecretor. Este posibil ca la unele persoane acesta să preceadă insulinorezistența. Cert este însă faptul că el este amplificat prin glucotoxicitate. Aceasta are însă și un efect nociv, și anume agravarea insulinorezistenței. În felul acesta se poate spune că hiperglicemia generează hiperglicemie. Indiferent cum s-a ajuns la creșterile glicemiei inițiale
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
6.9 mmol/l), glucotoxicitatea și, în final, deficitul insulinosecretor. Este posibil ca la unele persoane acesta să preceadă insulinorezistența. Cert este însă faptul că el este amplificat prin glucotoxicitate. Aceasta are însă și un efect nociv, și anume agravarea insulinorezistenței. În felul acesta se poate spune că hiperglicemia generează hiperglicemie. Indiferent cum s-a ajuns la creșterile glicemiei inițiale, adică la diabet zaharat, ele vor accentua deficitul insulinosecretor și insulinosecreția, amplificând valorile glicemice. Consecința terapeutică este clară: precocitatea intervenției. Ea
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
s-a ajuns la creșterile glicemiei inițiale, adică la diabet zaharat, ele vor accentua deficitul insulinosecretor și insulinosecreția, amplificând valorile glicemice. Consecința terapeutică este clară: precocitatea intervenției. Ea va anihila efectul glucotoxicității, prevenind epuizarea funcției secretorii de insulină precum și agravarea insulinorezistenței cu toate consecințele sale negative asupra tuturor componentelor sindromului X metabolic. Intervenția terapeutică precoce ar trebui să fie selectivă și să vizeze mecanismul patogenetic, care ar putea fi inițial doar unul, fie insulinorezistența, fie deficitul insulinosecretor; ulterior, în mod cert
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
epuizarea funcției secretorii de insulină precum și agravarea insulinorezistenței cu toate consecințele sale negative asupra tuturor componentelor sindromului X metabolic. Intervenția terapeutică precoce ar trebui să fie selectivă și să vizeze mecanismul patogenetic, care ar putea fi inițial doar unul, fie insulinorezistența, fie deficitul insulinosecretor; ulterior, în mod cert, ele se sumează. În practică ar fi deci important să determinăm care mecanism este prezent sau care este predominant. Acest lucru presupune dozarea curentă a peptidului C (pentru investigarea insulinosecreției) și o valoare
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
important să determinăm care mecanism este prezent sau care este predominant. Acest lucru presupune dozarea curentă a peptidului C (pentru investigarea insulinosecreției) și o valoare a insulinemiei, 136 care, apoi, prin utilizarea modelului HOMA (homeostasis model assesment), să permită cuantificarea insulinorezistenței (2). Evident că nu este posibil. De aplicarea clampării nici nu poate fi vorba. Este posibilă totuși o estimare a existenței celor două anomalii, prin evaluarea aspectului profilului glicemic (3): În cazul diabetului zaharat tip 2 cu insulinorezistență și hiperinsulinemie
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
permită cuantificarea insulinorezistenței (2). Evident că nu este posibil. De aplicarea clampării nici nu poate fi vorba. Este posibilă totuși o estimare a existenței celor două anomalii, prin evaluarea aspectului profilului glicemic (3): În cazul diabetului zaharat tip 2 cu insulinorezistență și hiperinsulinemie, glicemia cea mai mare este cea bazală, ea scăzând treptat în cursul zilei. În cazul în care deficitul secretor este predominant, profilul glicemic se deteriorează în cursul zilei, valorile cele mai mari fiind în partea a doua a
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
treptat în cursul zilei. În cazul în care deficitul secretor este predominant, profilul glicemic se deteriorează în cursul zilei, valorile cele mai mari fiind în partea a doua a zilei. Consecințele terapeutice derivate din aceste constatări fiziopatologice sunt: În cazul insulinorezistenței se vor prescrie medicamente de tip tiazolidindione și metformin Dacă predomină deficitul insulinosecretor se vor indica insulinosecretante de tip sulfonilureice și glinide Este posibilă existența unui profil glicemic global alterat, cu hiperglicemie pe toată perioada zilei, indicând simultaneitatea anomaliilor, ceea ce
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
ales macrovasculare, evident vor fi tratate core spunzător (1-4). În felul acesta managementul clinic din diabetul zaharat devine multifactorial. În concluzie, Diabetul zaharat tip 2 este heterogen din punct de vedere patogenetic datorită asimetriei și asincronismului celor două anomalii fundamentale, insulinorezistența și deficitul insulinosecreției. Farmacoterapia trebuie să le vizeze pe amândouă sau, eventual, să fie selectivă atunci când este posibilă estimarea lor. Principiile terapeutice moderne sugerează ca managementul să fie: precoce, multifactorial și intensiv. În felul acesta se previne apariția complicațiilor cronice
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
ceea ce corespunde la o medie glicemică de 15-30 mg/dl (0,8 - 1,7 mmol/l). 13.1.3. Monoterapia orală Selectarea clasei terapeutice (tabel 13.2) se va face în funcție de (7-11,13-18): Particularitățile patogenetice, vechimea și vârsta pacientului: - Predominanța insulinorezistenței (la persoane cu suprapondere, obezitate) se combate cu Metformin sau Tiazolidindione. - Predominanța scăderii insulinosecreției (la normoponderali) se combate cu Sulfonilureice sau Repaglinidă. - Evoluția cronică progresivă a diabetului tip 2 impune asocierea de agenți orali Particularitățile clasei terapeutice: - Sulfonilureicele cresc greutatea
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]