481 matches
-
semn patognomonic pentru peritonită prin perforația unui organ cavitar; radiografia abdominală mai poate evidenția imagini hidroaerice în faza ocluzivă a peritonitei și distensia anselor intestinale în ileusul paralitic; Jaffe recomandă practicarea puncției percutane ghidată de imaginea radiografică pentru drenajul abceselor intraabdominale (121). - radiografia toracelui este obligatoriu de efectuat pentru depistarea afecțiunilor pulmonare ce pot determina false abdomene acute; - ultrasonografia abdominală are avantajul utilizării aparatului portabil și evaluării organelor din cadranul superior abdominal (colecist, pancreas) sau inferior, depistând abces în Douglas, abces
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
chiar a unui CT (când semnele locale sugerează un focar septic bine delimitat, susceptibil de a fi tratat chirurgical). Izolarea și identificarea agentului patogen infectant confirmă suspiciunea clinică de sepsis și contribuie la alegerea terapiilor adecvate. Capitolul VI TRATAMENTUL INFECȚIILOR INTRAABDOMINALE Contaminarea unei cavități sterile cum este peritoneul nu implică neapărat infecția ulterioară, în cazul unui inocul nesemnificativ cantitativ și al unei reactivități normale, deoarece mijloacele de apărare prezente în epiploon - macrofage și complement - vor izola și neutraliza infecția. Reevaluarea conceptului
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
cavități sterile cum este peritoneul nu implică neapărat infecția ulterioară, în cazul unui inocul nesemnificativ cantitativ și al unei reactivități normale, deoarece mijloacele de apărare prezente în epiploon - macrofage și complement - vor izola și neutraliza infecția. Reevaluarea conceptului de infecție intraabdominală, pornind de la înțelegerea mecanismelor patogenice implicate, a permis în ultimii ani o abordare diferită a pacienților cu o astfel de patologie. Corelarea manifestărilor clinice, cu antecedentele patologice și cu datele de laborator a devenit utilă nu doar pentru precizarea diagnosticului
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
abordare diferită a pacienților cu o astfel de patologie. Corelarea manifestărilor clinice, cu antecedentele patologice și cu datele de laborator a devenit utilă nu doar pentru precizarea diagnosticului, cât mai ales pentru „monitorizarea” terapiei. Obiectivele tratamentului sunt: - stabilirea etiopatogeniei infecției intraabdominale;alegerea și aplicarea urgentă a medicației antimicrobiene; rezolvarea sursei infecției intraabdominale;corectarea dezechilibrelor funcționale și metabolice; - medicație patogenică, simptomatică, scheme igieno-dietetice; - tratamentul complicațiilor; creșterea rezistenței antiinfecțioase. Cazurile trebuie internate într-un spital cu experiență, care dispune de o unitate de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
clinice, cu antecedentele patologice și cu datele de laborator a devenit utilă nu doar pentru precizarea diagnosticului, cât mai ales pentru „monitorizarea” terapiei. Obiectivele tratamentului sunt: - stabilirea etiopatogeniei infecției intraabdominale;alegerea și aplicarea urgentă a medicației antimicrobiene; rezolvarea sursei infecției intraabdominale;corectarea dezechilibrelor funcționale și metabolice; - medicație patogenică, simptomatică, scheme igieno-dietetice; - tratamentul complicațiilor; creșterea rezistenței antiinfecțioase. Cazurile trebuie internate într-un spital cu experiență, care dispune de o unitate de terapie intensivă, de un laborator bine utilat (microbiologie, probe funcționale) și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
antiinfecțioase. Cazurile trebuie internate într-un spital cu experiență, care dispune de o unitate de terapie intensivă, de un laborator bine utilat (microbiologie, probe funcționale) și de posibilitate de colaborare cu diferite specialități (chirurgie, ginecologie, ortopedie, neurologie etc.). Tratamentul infecțiilor intraabdominale este complex, urmărindu-se câteva obiective:diagnostic precoce (fiecare oră de întârziere periclitează viața); - controlul sursei de infecție a peritoneului (laparotomie/laparoscopie) în scopul suprimării contaminării peritoneului (133);tratamentul medical cu antibiotice (escaladare și de-escaladare) pentru combaterea infecției și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
secundare (118). La secția de terapie intensivă se pot întâlni pacienți în circumstanțe variate: - bolnavi nou internați cu simptome de abdomen acut; - pacienți sub tratament la terapie intensivă pentru afecțiuni medicale severe sau postoperator și la care poate apare infecția intraabdominală ca o complicație. În urmă cu peste 100 de ani, Mikulicz (cit. Anca Ioana Isloi) a evidențiat legătura direct proporțională între precocitatea inițierii terapiei și evoluția bolnavului. Astăzi Seiler, Păunescu și Steinberg susțin aceeași idee (198, 234, 253). Rolul medicului
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
și Wittman recomandă menținerea pacientului la terapie intensivă în funcție de evoluția acestuia sub tratament (198, 291). Pacientul nou internat care prezintă dureri abdominale și/sau semne de iritație peritoneală va fi explorat cât mai rapid pentru recunoașterea precoce a unei afecțiuni intraabdominale în scopul inițierii imediate a terapiei, înaintea instalării șocului toxico-septic și pentru prevenirea apariției sindromului de insuficiență pluriviscerală. Atât în peritonitele secundare cât și în cele primitive intensivistul urmărește rezolvarea diferitelor dezechilibre volemice, ionice, acido-bazice ca și monitorizarea funcției renale
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
venos central sau un cateter în artera pulmonară; - o sondă urinară à demeure pentru urmărirea diurezei orare. După Reines (215) sonda urinară are o acțiune triplă; ne permite să monitorizăm: - funcția renală;în mod indirect funcția cardiovasculară; - să determinăm presiunea intraabdominală. Sonda urinară va fi conectată la o coloană de soluție fiziologică ce comunică cu un traductor de presiune. Simfiza pubiană este considerată punctul 0, iar în vezica urinară vor fi instilați 100200 ml soluție fiziologică. Când traductorul semnalează o presiune
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Sonda urinară va fi conectată la o coloană de soluție fiziologică ce comunică cu un traductor de presiune. Simfiza pubiană este considerată punctul 0, iar în vezica urinară vor fi instilați 100200 ml soluție fiziologică. Când traductorul semnalează o presiune intraabdominală de 25 mmHg, valoarea semnifică iminența apariției disfuncțiilor de organ, iar valoarea de 40 mm Hg impune urgentarea intervenției chirurgicale, ce va ameliora disfuncțiile de organ drept consecință a scăderii presiunii intraabdominale. Pacientului i se introduce o sondă de aspirație
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ml soluție fiziologică. Când traductorul semnalează o presiune intraabdominală de 25 mmHg, valoarea semnifică iminența apariției disfuncțiilor de organ, iar valoarea de 40 mm Hg impune urgentarea intervenției chirurgicale, ce va ameliora disfuncțiile de organ drept consecință a scăderii presiunii intraabdominale. Pacientului i se introduce o sondă de aspirație naso-gastrică în mai multe scopuri (198, 291): golirea stomacului în vederea anesteziei generale; - aspiratul digestiv va fi luat în calcul pentru stabilirea balanței de fluide cât și pentru evaluarea dezechilibrelor hidroelectrolitice;suprimă vărsăturile
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
pulmonară. Disfuncția respiratorie necesită tratament gradat, de la simpla administrare de oxigen pe sondă nazală sau mască până la intubația endotraheală și ventilație mecanică. Probleme apar în suportul ventilator atunci când sunt valori mari de presiuni inspiratorii de vârf la bolnavul cu presiune intraabdominală crescută ca și necesitatea utilizării unei presiuni crescute la sfârșitul expirului (PEEP - positive end expiratory pressure), pentru a contracara hipoxemia generată de șuntul intrapulmonar. Detresa respiratorie complică strategia ventilatorie. De asemenea vor fi determinate gazele sangvine, pH-ul și electroliții
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
49, 177, 198); - tratament energic cu antibiotice; - restabilirea anatomiei și fiziologiei loco-regionale. Tratamentul chirurgical se adresează în special focarului infecțios (198, 206). Eradicarea sursei de contaminare a peritoneului se realizează chirurgical și/sau laparoscopic. Cele mai comune surse de infecție intraabdominală sunt apendicele, colonul, stomacul, dehiscența anastomozelor; aceasta din urmă singulară sau asociată crește mortalitatea la 5-10% (Schoeffel). Momentul depistării sursei de infecție reprezintă cel mai important moment managerial al terapiei operatorii. Procedurile intervenționale includ drenajul abdominal și extraabdominal percutan ghidat
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
decliv cu tuburi de silicon este obligatoriu. În cazul peritonitelor grave însoțite de insuficiență viscerală multiplă, pentru o mai bună eliminare a lichidelor, abdomenul se lasă deschis - laparostomie. Acest procedeu ameliorează perfuzia viscerală, circulația renală, ca urmare a diminuării presiunii intraabdominale (198, 205, 277). Dezavantajul îl reprezintă contaminarea din exterior cu germeni și pierderi importante de lichide, accentuând hipovolemia. Este o metodă de excepție (277). Tratamentul laparoscopic este o metodă recentă, minim invazivă prin care se evacuează puroiul, se permite lavajul
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
prezintă sunt necesare pentru inițierea oricărui tratament. Factorii care contribuie la rezistența germenilor sunt: - vârsta înaintată; - comorbiditatea;disfuncțiile de organ; - statusul nutrițional deficitar și nivelul scăzut al albuminemiei;imunodepresia; - malignitatea; - severitatea bolii evidențiată prin scorul APACHE II > 15. Flora bacteriană intraabdominală izolată la pacienții cu mare risc este cauzată de bacterii patogene și multiplu rezistente precum: stafilococul auriu meticilino-rezistent (MRSA), enterococul, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae producătoare de β-lactamaze (ESBLs), Candida. Diversele tratamente cu antibiotice modifică flora determinând multidrog rezistența însoțită de creșterea
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
operați sau drenați percutan pentru IIA și care aveau culturi pozitive. Seguin și colaboratorii (233) au publicat rezultatele unui alt studiu observațional ce sa dorit a evalua diferențele microbiologice, particularitățile bacteriene și susceptibilitatea la antibiotice a germenilor implicați în infecțiile intraabdominale comunitare și nosocomiale. Au fost analizate 44 de peritonite comunitare și 49 nosocomiale, din care 35 postoperatorii. Bacteriile multidrog rezistente (MDR0 au fost asociate cu spitalizările anterioare ale pacienților, terapia antimicrobiană, tratamentul cu antibiotice postoperator. În a 5a zi postoperator
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
perioadă de 10 ani. Au fost izolați 1182 germeni. Terapia cu corticoizi, transplantul de organe, afecțiunile hepatice, pulmonare și duodenale sunt asociate cu rezistența bacteriană. Pacienții cu infecții comunitare în antecedente au fost încadrați în clasa cu risc scăzut. Infecțiile intraabdominale la aceștia au fost determinate de germeni cum ar fi Escherichia coli și alte bacterii Gram-negativ, Bacteroides fragilis, ce necesită terapie țintită. Ghidul de terapie a infecțiilor intraabdominale a fost publicat în Statele Unite ale Americii de Societatea de Chirurgie a
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
comunitare în antecedente au fost încadrați în clasa cu risc scăzut. Infecțiile intraabdominale la aceștia au fost determinate de germeni cum ar fi Escherichia coli și alte bacterii Gram-negativ, Bacteroides fragilis, ce necesită terapie țintită. Ghidul de terapie a infecțiilor intraabdominale a fost publicat în Statele Unite ale Americii de Societatea de Chirurgie a Infecțiilor și cea de Boli Infecțioase (248). Conform acestuia, pacienții cu infecții comunitare severe de altă cauză decât cea biliară trebuiesc tratați cu Ticarcilină-clavulanat, Cefoxitin, Ertapenem, Moxifloxacin sau
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
2010) le recomandă: Meropenem, Imipenem-cilastatin, Doripenem, Piperacilină/tazobactam, Ciprofloxacină/ Levofloxacin în combinație cu Metronidazol sau Ceftazidimă sau Cefepime. Creșterea rezistenței bacteriei Escherichia coli la fluorochinolone sistemice necesită verificarea sistematică a sensibilității la antibiotice (2480. În cazul pacienților pediatrici cu infecții intraabdominale, terapia antimicrobiană se orientează în funcție de scorul Carmeli, severitatea bolii și germenele patogen. Se utilizează preparate antimicrobiene cum ar fi: Ertapenem, Meropenem, Imipenem/ Cilastatin, Ticarcilină-clavulanat, Piperacilină/tazobactam ca terapie simplă sau Cefotaxim, Ceftriaxonă, Cefepime, Ceftazidimă, fiecare în asociere cu Metronidazol sau
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
au fost des utilizate, pentru activitatea lor in vitro față de germenii Gram-pozitiv (incluzând și enterocii), Gram-negativ sau organisme anaerobe (153, 207). Printre agenții beta-lactam asociați cu inhibitori de beta-lactamaze Ticarcilina/clavulanat și Ampicilina/sulbactam au fost utilizați în tratamentul infecțiilor intraabdominale moderate. Ampicilina-sulbactam este încă recomandată în infecțiile comunitare de severitate joasă spre medie (14). În ultima decadă totuși au fost raportate creșteri ale rezistenței enterobacteriaceae-lor la aceste preparate antimicrobiene compromițând rezultatele clinice (4). Piperacilină/Tazobactam este o beta-lactamină cu inhibitori
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
este o beta-lactamină cu inhibitori de beta-lactamaze a căror combinație crește activitatea față de bacilii Gram-negativ și Ps.aeruginosa. Piperacilină/Tazobactam inhibă beta-lactamazele produse de Enterobacteriaceae și P. aeruginosa, motiv pentru care este folosită ca tratament de primă intenție în infecțiile intraabdominale cu risc crescut (94). Carbapenemele au un spectru de activitate antimicrobiană incluzând germeni Gram-pozitiv (exceptând posibili coci Gram-pozitiv) și patogeni aerobi Gram-negativ și anaerobi. Grupul 1 de carbapeneme include Ertapenemul care acționează față de mai multe specii producătoare de beta-lactamaze (ESBL
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
aeruginosa, dar care în tratamentul IIA s-au asociat cu Metronidazolul. Ambele subgrupe de cefalosporine din generația a 3-a din cauza rezistenței dobândite de Enterobacteriaceae (195, 196) și a rezistenței intrinseci față de enterococi (176) sunt folosite limitat în terapia infecțiilor intraabdominale, nosocomiale. Cefepimele sunt cefalosporine de generația a IV-a. Au fost introduse în terapia clinică din 1994 fiind utilizate alături de Metronidazol pentru infecțiile severe (84). Cefepimele au mare activitate in vitro, comparativ cu alte cefalosporine, acționând asupra bacteriilor patogene Gram-negativ
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
mai folosit aminoglicozid a fost Gentamicina, iar Amikacina are acțiune în special asupra microorganismelor rezistente. Are acțiune pe Ps.aeruginosa. Din cauza efectelor secundare oto și nefrotoxice aminoglicozidele nu sunt recomandate de rutină, ca terapie de primă intenție în infecțiile comunitare intraabdominale. Ele sunt rezervate pacienților alergici la beta-lactamine, fiind recomandate bolnavilor cu IIA cu germeni nosocomiali, sensibili (248). Aztreonamul este o beta lactamină sintetică, administrată pe cale parenterală, cu spectrul de acțiune pe germenii aerobi Gram-negativ și anaerobi (161, 178). Tigeciclina este
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Alegerea schemei de tratament de primă intenție va ține cont de mai mulți parametri ce vor fi luați în calcul: date epidemiologice care vor evidenția germenii implicați și profilul lor de rezistență regională, pacientul cu privire la terenul pe care evoluează infecția intraabdominală și antibioticoterapie disponibilă în spital. Terapia antiinfecțioasă adecvată se va aplica până la normalizarea semnelor clinice a numărului de globule albe și a temperaturii. Dacă semnele și simptomele persistă după un număr de zile de tratament, acesta va trebui să fie
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
potrivit a conținut antibioticul sensibil pe toți germenii izolați. În cazul terapiei neadecvate s-au constatat re-spitalizări și reintervenții și decese. Edelsber și colab. au studiat consecințele economice ale unui tratament de primă intenție neadecvat, administrat unor pacienți cu infecții intraabdominale internați în perioada aprilie 2003-martie 2004, care au suferit laparotomii, laparoscopii, drenaje percutane și antibiotice i.v. Dintre cei 6056 de pacienți aflați în studiu, 22,4 % au fost reoperați, iar după intervenție au primit alt antibiotic (65). Pacientul cu
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]