788 matches
-
marginii distale a pancreasului, pînă la nivelul cozii sale, dînd ramuri verticale ascendente în „dinți de pieptene”. Venele pancreasului sînt tributare sistemului port, fiind omoloage sistemului arterial. Venele pancreatice se varsă fie direct în portă, fie prin intermediul venelor splenice și mezenterice superioare, unde se varsă inițial . Capitolul II FIZIOLOGIA PANCREASULUI Pancreasul este o glandă care prezintă o dublă activitate secretorie, dată de două glande substituente: glanda exocrină și glanda endocrină. Glanda endocrină dezvoltă secreția endocrină - insulina, ce este un lichid incolor
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
coledocul retroduodenopancreatic, fața posterioară a capului pancreasului, cît și carefurul venos al portei. Tehnică: Timpul I - La un lat de deget de marginea externă a duodenului doi, cranial, pînă la nivelul hiatusului lui Winslow, și caudal, pînă la nivelul pediculului mezenteric superior, se secționează peritoneul parietal posterior. Timpul II - Se decolează peritoneul pe toată incizia efectuată. Găsind spațiul de clivaj dindărătul duodeno-pancreasului, la nivelul fasciei lui Treitz, se începe decolarea, fie numai cu degetul, fie cu tamponul montat pe o pensă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
este indicată operația de amputație a pancreasului drept. Astfel, tumora să fie cît de cît limitată la silueta pancreasului, orice depășire în extensie ridicînd probleme în legătură cu operabilitatea și cu pancreatectomiile lărgite. Mobilitatea tumorii pe planurile profunde. Neinfiltrarea tumorii, a vaselor mezenterice superioare, a carefurului venos posterior, port și, poate, chiar și a marilor vase retroperitoneale, mai cu seamă vena cavă inferioară. Neimplicarea, anterior, a colonului transvers din zonă, adică nici mezocolonul transvers, dar cu atît mai mult, însăși colonul. Și aici
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
dar să nu fie mărite de volum, să nu conțină grupuri mai mari de doi ganglioni, să nu adere la zonele în care sînt, să nu fie duri și, în fine, să aibă caractere de nonmetastaze; - existența însă a ganglionilor mezenterici superiori, puțini sau mai mulți, aderenți sau liberi, prezența ganglionilor asociați și cu prezența altor grupuri ganglionare, în special cele din grupul retropancreatico-duodenali, care se găsesc între pancreas și duodenul trei, constituie, net, contraindicație de pancreatectomie. Fig. 9-a - Fistulă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
dar și organele din jurul pancreasului drept, sunt pentru a efectua o duodenopancreatectomie cu intenție de radicaltate. Cînd aceste atribute nu sunt îndeplinite - tumora glandulară pancreatică este fixată posterior sau infiltrează organele vecine, sau cînd adenopatia este prezentă (doar adenopatia grupului mezenteric superior, nr. 8 poate contraindica pancreatectomia dreaptă), sau chiar (metastaza hepatică unică sau chiar multiplă, dar grupată, nu poate contraindica exereza pancreatică), aceasta putîndu-se efectua sub denumirea de duodenopancreatectomie de „curățire”, sau mai bine-spus - paliativă. în această situație, se pot
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
distanță de circa 1 cm de marginea duodenului. Incizia peritoneului pornește de la nivelul feței posterioare a hiatusului lui Winslow, adică de pe fața anterioară a venei cave inferioare de la acest nivel, și se oprește, deocamdată, la nivelul duodenului trei, în dreapta venei mezenterice superioare, dar se va continua pe marginea inferioară a duodenului trei și marginea stîngă a duodenului patru, pînă la unghiul duodeno-jejunal și prima ansă jejunală. Timpul IV - Decolarea duodeno-pancreatică, favorizată de prezența fasciei lui Treitz, va trebui întinsă pînă „departe
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
punînd cu această ocazie în tensiune artera gastro-duodenală, care va fi ligaturată și rezecată cît mai aproape de originea ei din artera hepatică. Timpul VI - Acest timp operator trebuie să secționeze duodenul, destul de rar la nivelul duodenului trei din dreapta pachetului vascular mezenteric superior, de obicei secțiunea se va face sub unghiul duodeno-jejunal, dar pentru a ne conforma, secționăm duodenul trei la acest nivel. Capătul proximal îl izolăm într-o compresă, iar capătul distal îl ligaturăm și îl înfundăm în bursă sau îl
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
dar ligaturăm și artera pancreato- duodenală inferioară. După disecția duodenului distal (D3 și D4), se disecă duodenul (D4) sub unghiul duodeno-jejunal; se izolează bontul duodenal distal rezecat, după care, cu manevre blînde, se trece bontul duodenal izolat pe sub pediculul vascular mezenteric superior, realizînd descrucișarea. Timpul VII - Secțiunea canalului coledoc. Coledocul se va secționa la marginea cranială a duodenului unu, după care capătul pensat cranial va fi disecat de planul venos al venei porte. Se va continua decolarea feței dorsale a pancreasului
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și practică pancreatectomia dreaptă. în timpul disecției feței dorsale a capului pancreasului, am găsit vena portă ce avea trei venule accesorii care mergeau din parenchimul pancreasului și se vărsau la trei nivele diferite în portă. De asemenea, vena portă împreună cu vena mezenterică superioară erau incluse în parenchimul pancreatic, cam o treime din circumferința sa. A început dezinclavarea venei, care s-a făcut relativ ușor; de asemenea, s-au putut diseca și ligatura primele două venule accesorii; disecția celei de-a treia venule
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
practica noastră, am observat, și anatomiștii o confirmă, că înainte de a secționa pancreasul, mai sînt încă doi timpi vasculari, pe care îi prezentăm: - Ligatura și secționarea pachetului vascular pancreatic inferior, sau dorsal după unii, arteră care este prima din stînga mezentericei superioare și este destul de mare. Ea, artera, nu poate fi detașată de parenchimul pancreatic din zonă și atunci o ligaturăm, transparenchimatos pancreatic, cu acul, după care o secționăm. Locul de ligatură va fi și zona unde vom practica secțiunea pancreasului
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
cîteva vase mai mult venoase, dar și două arteriale, care abordează pancreasul perpendicular, venind, arterele, din artera splenică, chiar aproape de emergența sa din trunchiul celiac, și venele care se duc și se varsă în vena splenică, mai rar în vena mezenterică superioară. În practica noastră am secționat pancreasul la două laturi de deget de gîtul său, pentru a-l extirpa. După secțiune, am avut de întîmpinat o hemoragie destul de importantă, generată de vasele neligaturate la timp, de pe marginile pancreasului. Și cum
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
gîtul pancreasului. în acest caz, secțiunea glandei o practicăm la o distanță de cel puțin 3 - 4 cm, așa cum recomandă oncologii, pentru securitate. Locul de elecție a secțiunii pancreasului este însă la nivelul incizurii pancreatice, de-a lungul pediculului mezenteric superior, care totuși nu poate fi respectat niciodată, chiar dacă tumora cefalică este mai aproape de duoden. Mai mult, dacă tumora capului pancreasului este mai către gîtul pancreasului, sau chiar către corpul pancreasului, în treimea sa dreaptă, sigur vom practica hemipancreatectomie dreaptă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Mai mult, dacă tumora capului pancreasului este mai către gîtul pancreasului, sau chiar către corpul pancreasului, în treimea sa dreaptă, sigur vom practica hemipancreatectomie dreaptă și, sigur, sau secționarea pancreasului se va face mult spre stînga, depășind zona unde vena mezenterică inferioară abordează marginea inferioară a pancreasului. Bontul pancreasului restant se va verifica, mai cu seamă în privința sîngerării; se va completa hemostaza, prin ligaturi vasculare, mai ales trecute cu acul prin parenchim. Se va verifica și bontul canalului Wirsung, poate chiar
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
că este vorba de un „polip” degenerat malign (?), care evolua și spre calcificare. Măsura luată a fost aceea de a mări zona de extirpare a pancreasului, printr-o nouă secțiune a parenchimului glandei, care a depășit mult, spre stînga, vena mezenterică inferioară. Intervenția a continuat după tehnica cunoscută, practicînd pancreatectomia dreaptă subtotală. Examinarea microscopică, mai întîi a tumorii capului pancreasului, arăta că este vorba de adenocarcinom, iar tumora canalului Wirsung era un epiteliom, așa cum întîlnim la nivelul papilei sau al coledocului
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
echer, care, spun ei, dă o lumină mai bună. Timpul II Secționarea ligamentului gastro-colic, după ce au fost ligaturate și secționate toate ramurile verticale vasculare din arcada vasculară a marii curburi gastrice. Breșa transligamentară gastro-colică se întinde de la dreapta, nivelul arterei mezenterice superioare și pînă la stînga, în apropierea hilului splinei. Timpul III Eliberarea feței ventrale a pancreasului stîng, prin incizia peritoneului visceral, începînd de la jumătatea corpului pancreasului și pînă în apropierea hilului splinei. Se disecă peritoneul pînă la marginile pancreasului. Disecția
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
zone din pancreas trebuie să fie evitate, cînd este posibil: a - zonele bogat vascularizate și anume: marginea superioară a pancreasului, capul pancreasului, către periferia sa și în apropierea de inserția duodenală; la nivelul proceselui uncinatus, datorită raporturilor apropiate cu pachetul mezenteric superior; marginea inferioară a pancreasului, pe unde drumuiește artera pancreatică inferioară; zona imediată dinaintea hilului splinei, acolo unde pachetul splenic vascular se multifurcă, formînd vasele hilului splenic; b - fața posterioară a glandei, mai ales în zona capului și în cea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
unde drumuiește artera pancreatică inferioară; zona imediată dinaintea hilului splinei, acolo unde pachetul splenic vascular se multifurcă, formînd vasele hilului splenic; b - fața posterioară a glandei, mai ales în zona capului și în cea a corpului, acolo unde drumuiește vena mezenterică inferioară, și mai spre gîtul glandei, care are raporturi intime cu vena portă; c - precauții mai pot fi luate și la nivelul inserței pancreasului cu duodenul, din cauza apropierii vaselor ce formează cercul periarterial al capului glandei, care este format din
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
portă; c - precauții mai pot fi luate și la nivelul inserței pancreasului cu duodenul, din cauza apropierii vaselor ce formează cercul periarterial al capului glandei, care este format din cele patru ramuri pancreatice - două ramuri din gastroduodenală, iar alte două din mezenterica superioară; d - pe linia mediană, la jumătatea distanței dintre cele două margini ale pancreasului, cea superioară și cea inferioară, deoarece pe acolo, la distanță aproape egală între cele două fețe, trece canalul colector al glandei, canalul Wirsung; e - o zonă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
disecția marginii superioare a pancreasului și punerea în evidență a crosei arterei hepatice, a arterei gastro-duodenale, care va devasculariza jumătate din capul pancreasului, prin ligatura sa; - disecția marginii caudale a capului pancreas la nivelul incizurii glandei, unde descoperim pachetul vascular mezenteric superior. La acest nivel, pe partea dreaptă a arterei, vom ligatura pachetul vescular pancreatico-duodenal stîng, iar în stînga mezentericei superioare vom ligatura artera pancreatică inferioară; - ligatura, după disecție simplă, a pachetului vaselor gastro-epiploice stîngi, care vine din splenică, în apropierea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
jumătate din capul pancreasului, prin ligatura sa; - disecția marginii caudale a capului pancreas la nivelul incizurii glandei, unde descoperim pachetul vascular mezenteric superior. La acest nivel, pe partea dreaptă a arterei, vom ligatura pachetul vescular pancreatico-duodenal stîng, iar în stînga mezentericei superioare vom ligatura artera pancreatică inferioară; - ligatura, după disecție simplă, a pachetului vaselor gastro-epiploice stîngi, care vine din splenică, în apropierea hilului. În linii mari, am devascularizat pancreasul, care ne va permite extirparea glandei în condiții ceva mai bune. Timpul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
porțiunii a treia aduodenului. Timpul VI - începerea decolării duodeno-pancreatice, care va pune în evidență, mai întîi, coledocul care va fi ligaturat și secționat în segmentul său juxtapancreatic, adică la marginea cranială a glandei. Timpul VII - Descrucișarea duodenului terminal de pachetul mezenteric superior. Timpul VIII - Disecția duodeno-pancreasului pe fața sa dorsală, trecînd de complexul carefurului venos porto- splenic-mezenteric superior; trecem apoi de vena cavă inferioară și de aortă, ajungînd cu degajarea la jumătatea pancreasului. Timpul IX - Degajarea splinei de la nivelul peritoneului parietal
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
ajungînd cu degajarea la jumătatea pancreasului. Timpul IX - Degajarea splinei de la nivelul peritoneului parietal extern, începînd decolarea împreună cu coada pancreasului, care se va face mai ușor, ajungînd cu decolarea, care include și pachetul vascular splenic, pînă la nivelul unde vena mezenterică inferioară abordează vena splenică; se ligaturează la acest nivel vena mezenterică inferioară. Fig. 28’ - Diagnostic: Cancer total de pancreas Operația: Duodensplenopancreatectomie totală, cu: I - colescisto-jejunoanastomoză și II - gastro- jejunoanastomoză cu ansă în „Omega” III - fistulă Braun la piciorul ansei Timpul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
nivelul peritoneului parietal extern, începînd decolarea împreună cu coada pancreasului, care se va face mai ușor, ajungînd cu decolarea, care include și pachetul vascular splenic, pînă la nivelul unde vena mezenterică inferioară abordează vena splenică; se ligaturează la acest nivel vena mezenterică inferioară. Fig. 28’ - Diagnostic: Cancer total de pancreas Operația: Duodensplenopancreatectomie totală, cu: I - colescisto-jejunoanastomoză și II - gastro- jejunoanastomoză cu ansă în „Omega” III - fistulă Braun la piciorul ansei Timpul X - Este cel mai ușor, pentru că nu face altceva decît ridicarea
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
le are să fie bine compensate și pe termen lung; Fig. 64 - Diagnostic: Neoplasm de corp de pancreas, invadant în stomac, în duodenul terminal și prima ansă jejunală Liniile colorate în roșu arată limitele rezecțiilor organelor de extirpat: P.M.S. - Pachetul vascular mezenteric superior. Timpul de rezecție I. Fig. 65 - Operația: - Timpul de refacere II - Pancreatectomie intermediară (corporeală), lărgită cu duodenectomie III și IV și prima ansă jejunală și gastrectomie 2/3 cu: I. A.G.D. - Anastomoză gastroduodenală; II. A.D.2J. t.-t
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și continuă de cauză, fie a ulcerațiilor generate invadării gastrice a neoplasmului pancreasului, fie dată de prezența varicelor esofagiene fisurate în sindromul de hipertensiune portală secundar invadării neoplazice tumorale sau ganglionare a venei porte sau a ramurilor sale - splenică sau mezentericele superioare sau inferioare; 2. complicațiile acute: - perforația gastrică, mai rar colonică, secundară invaziilor tumorale a acestor organe. Noi am întâlnit un caz de perforație gastrică, generată de invazia unui cancer pancreatic corporeal, care a necesitat operație de urgență, la care
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]