1,676 matches
-
TA optimă este astfel definită la niveluri ale TA sub 120/80 mmHg, iar prehipertensiune este la 120 -139/80- 89 mmHg, conform JNC 7, cu un risc de a dezvolta HTA estimat la 80%, în Statele Unite ale Americii. Lipsesc trialurile intervenționale privind protecția cardiovasculară la valori ale TA mai mici de 140/90 mmHg, definiția „strictă” a HTA în cazul subiecților cu comorbidități fiind de 140/90 mmHg. Marea majoritate a clinicienilor inițiază, totuși, terapia antihipertensivă când TA depășește ținta
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
și la scăderea TA diastolice cu înaintarea în vârstă. Rezultatul creșterii TA sistolice și scăderii TA diastolice cu înaintarea în vârstă determină creșterea presiunii pulsului, definită ca TA sistolică minus TA diastolică, conform figurii 3.2. Multiple studii epidemiologice și trialuri clinice au demonstrat că TA sistolică este un factor de risc cardiovascular cel puțin la fel de puternic sau adesea definit drept superior TA diastolice (5, 6, 7). Franklin și colaboratorii au demonstrat că la orice valoare a TA sistolice riscul cardiovascular
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
04 mmHg, răspuns invers proporțional cu cantitatea de alcool ingerată (23). 5.1.4. Reducerea aportului de sare și alte modificări ale dietei Dieta cu conținut crescut de sodiu se regăsește printre cauzele de HTA. O serie de metanalize incluzând trialuri clinice randomizate au arătat că reducerea aportului de sodiu scade TA și previne apariția HTA, efect benefic chiar și în cazul unui minime scăderi a aportului alimentar de sare. În toate aceste studii scăderea aportului de sare a fost asociată
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
și, respectiv a TA diastolice cu 1,6 mmHg la 6 luni. La 48 de luni de urmărire riscul de a dezvolta HTA a fost redus cu 16-22% la subiecții la care s-a aplicat tratamentul nonfarmacologic (29). Studiul randomizat Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE) a inclus 975 subiecți cu vârsta cuprinsă în intervalul 60 - 80 ani, având valorile TA sistolice mai mici de 145 mmHg și ale TA diastolice inferioare valorii de 85 mmHg. Pacienții din studiu
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
determină reducerea rezistenței vasculare periferice și nu modifică sau chiar cresc debitul cardiac. Locul terapiei cu --blocante în tratamentul hiprtensiunii arteriale a fost evaluat de diferite studii clinice care au adus informații, de multe ori contradictorii. O metaanaliză cuprinzând nouă trialuri clinice randomizate a demonstrat o corelație inversă, semnificativă între frecvența cardiacă determinată de terapia cu --blocante și complicațiile cardiovasculare (rata complicațiilor cardiovasculare precum infarctul miocardic sau insuficiența cardiacă, crește direct proporțional cu scăderea frecvenței cardiace) (61). În schimb, o altă
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
o corelație inversă, semnificativă între frecvența cardiacă determinată de terapia cu --blocante și complicațiile cardiovasculare (rata complicațiilor cardiovasculare precum infarctul miocardic sau insuficiența cardiacă, crește direct proporțional cu scăderea frecvenței cardiace) (61). În schimb, o altă metaanaliză recentă cuprinzând 147 trialuri randomizate a raportat o ușoară inferioritate a -blocantelor în prevenția accidentului vascular cerebral, efecte similare cu alți agenți terapeutici în prevenția evenimentelor acute coronariene și a insuficienței cardiace și o eficiență 110 superioară la bolnavii care au avut recent evenimente
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
în urma tratamentului cu diuretic stimulează sistemul renină angiotensină-aldosteron. În consecință, adăugarea de beta blocante, IECA sau blocanți ai receptorilor angiotensinei, care inhibă sistemul reninăangiotensină-aldosteron, determină efecte aditive de scădere a tensiunii arteriale. Diureticele și --blocantele au fost folosite în majoritatea trialurilor clinice desfășurate înainte de 1995. O analiză a 17 trialuri clinice controlate placebo, a demonstrat o scădere a incidenței insuficienței cardiace cu 52%, o reducere a morbidității și mortalității prin accident vascular cerebral cu 115 38%, o reducere a apariției hipertrofiei
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
consecință, adăugarea de beta blocante, IECA sau blocanți ai receptorilor angiotensinei, care inhibă sistemul reninăangiotensină-aldosteron, determină efecte aditive de scădere a tensiunii arteriale. Diureticele și --blocantele au fost folosite în majoritatea trialurilor clinice desfășurate înainte de 1995. O analiză a 17 trialuri clinice controlate placebo, a demonstrat o scădere a incidenței insuficienței cardiace cu 52%, o reducere a morbidității și mortalității prin accident vascular cerebral cu 115 38%, o reducere a apariției hipertrofiei ventriculare stângi cu 35% și o scădere a incidenței
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
globale la pacientul diabetic, la un nivel similar cu pacientul nediabetic. Hiperuricemie - gută la <3% dintre bolnavi. Dacă tratamentul diuretic este esențial, poate fi asociat alopurinol. Hipercalcemie - poate fi avantajos în tratamentul osteoporozei și prevenirea fracturilor. O metaanaliză cuprinzând 18 trialuri clinice privind folosirea diureticelor în terapia antihipertensivă a confirmat reducerea incidenței accidentului vascular cerebral și efecte mai puțin evidente din punct de vedere al reducerii apariției evenimentelor coronariene (87). Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), în care diureticele au fost
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
regresiei leziunilor de organ, diureticele par să fie inferioare blocanților canalelor de calciu sau IECA (90). Rezultatele unei meta-analize arată beneficiile folosirii diureticelor în doze mici pentru tratamentul hipertensiunii, la aceste doze raportul beneficii/efecte adverse fiind optim (91). Rezultatele trialului ACCOMPLISH au ridicat anumite semne de întrebare privind alegerea diureticelor tiazidice drept componentă optimă în cadrul terapiei combinate (92). 5.2.2.3. Blocanții canalelor de calciu Antagoniștii canalelor de calciu au efect de blocare a influxului ionilor de calciu în
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
medicament de primă intenție în hipertensiunea indusă de sarcină (94). Antagoniștii canalelor de calciu pot fi eficient combinați cu celelalte clase de medicamente antihipertensive, în afară de diuretice. Deși asocierea între blocanții canalelor de calciu și diuretice a fost implicată în multe trialuri clinice, nu există argumente raționale în favoarea acesteia, având în vedere că antagoniștii canalelor de calciu au ei înșiși efecte natriuretice și cele două categorii de medicamente nu au efecte antihipertensive aditive. Singura excepție privește bolnavul cu insuficiență renală care, în
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
121 de medicamente: o dihidropiridină (nicardipina) și o benzotiazepină (diltiazem). S-a demonstrat o îmbunătățire a vasomotricității dinamice, endotelial dependentă, indusă de efortul fizic, la nivelul vaselor epicardice stenozate sau normale ale bolnavilor cu hipertensiune arterială esențială (98). În plus, trialul clinic ENCORE a arătat că tratamentul cu nifedipină determină o îmbunătățire substanțială a răspunsului la acetilcolină la nivelul arterelor coronare epicardice ale pacienților cu boală coronariană (99). Se presupune că mecanismele prin care antagoniștii canalelor de calciu produc efecte benefice
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
de diminuare a disfuncției endoteliale ar putea fi reprezentate de activitatea antioxidantă (100). Această ipoteză este susținută de dovezi conform cărora antagoniștii calciului pot reface disponibilitatea oxidului nitric și pot diminua stresul oxidativ la pacienții cu hipertensiune arterială esențială (101). Trialurile clinice ELVERA și PRESERVE au arătat că antagoniștii canalelor de calciu de tip dihidropiridinic, IECA sau beta blocantele au efecte similare în reducerea masei ventriculului stâng, atunci când produc reduceri similare ale tensiunii arteriale la pacientul hipertensiv. Această observație subliniază rolul
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
unor metaanalize arată că terapiile convenționale cu diuretice, IECA, beta blocante sau blocanți ai canalelor de calciu au efecte similare din punct de vedere al reducerii riscului de apariție a evenimentelor cardiovasculare (106). În plus, o meta-analiză a mai multor trialuri controlate placebo, având ca subiect pacientul diabetic arată că antagoniștii canalelor de calciu reduc riscul de accident vascular cerebral cu 53%, diminuează riscul de boală coronariană cu 40%, apariția evenimentelor cardiovasculare majore cu 28%, a mortalității cardiovasculare cu 46% și
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
stabilit efectul protectiv al antagoniștilor canalelor de calciu împotriva apariției insuficienței cardiace. Insuficiența cardiacă incipientă a fost observată ca fiind semnificativ mai redusă la pacienții hipertensivi tratați cu blocanți ai canalelor de calciu, în comparație cu cei tratați cu placebo, conform rezultatelor trialului ACTION (108). 5.2.2.4. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) IECA au ca mecanism de acțiune inhibarea competitivă a enzimei de conversie a angiotensinei, prevenind conversia decapeptidului inactiv, angiotensina I, în octapeptidul vasopresor, angiotensină II (16). În
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
120). Studiile de tip metaanaliză au arătat că dihidropiridinele, blocanții receptorilor angiotensinei și blocanții canalelor de calciu produc efecte similare de diminuare a masei ventriculare pentru niveluri similare de reducere a tensiunii arteriale (121). O metaanaliză recentă, incluzând 80 de trialuri clinice și 3767 pacienți a arătat că, după ajustarea datelor din punct de vedere a scăderii tensiunii arteriale diastolice și duratei tratamentului, blocanții receptorilor angiotensinei produc cele mai importante efecte de diminuare a masei ventriculare (13%), urmate de blocanții canalelor
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
a preveni progresia leziunilor aterosclerotice la om, obținând rezultate contradictorii. Astfel, studiul PART-2, nu a reușit să demonstreze diferențe semnificative între îngroșarea peretelui arterial la bolnavii tratați cu ramipril și cei tratați cu placebo, după patru ani de tratament (122). Trialul HOPE a avut ca scop evaluarea efectelor ramipril în reducerea incidenței accidentului vascular cerebral și a deceselor de cauză cardiacă în populația la risc pentru evenimente cardiovasculare (123). Studiul, incluzând peste 9000 de pacienți a arătat o reducere a riscului
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
angiotensină II (125). Introducerea ca opțiune terapeutică în HTA a blocanților receptorilor angiotensinei II (BRA), a fost realizată în vederea 128 obținerii unor efecte antihipertensive cel puțin la fel de importante ca și în cazul IECA, cu minimizarea efectelor adverse atribuite acestor medicamente. Trialul clinic LIFE a adus dovezi privind posibilele efecte protective cardiovasculare ale BRA, independent de efectele de scădere a tensiunii arteriale (127). Studiul a avut în vedere un grup de pacienți tratați cu losartan și un altul tratat cu atenolol. Mortalitatea
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
de accident vascular cerebral, rata infarctului miocardic și a mortalității cardiace nefiind diferite semnificativ între cele două grupuri. Studiul VALUE a avut în vedere evaluarea diferențelor de eficiență în prevenirea evenimentelor cardiovasculare și a mortalității între valsartan și amlodipină (128). Trialul nu a arătat diferențe semnificative din punct de vedere al morbidității și mortalității cardiovasculare între cele două grupuri. Accidentul vascular cerebral a fost mai puțin frecvent în grupul tratat cu amlodipină, dar fără semnificație statistică, iar infarctul miocardic a fost
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
controlul prompt al tensiunii arteriale, independent de medicamentul cu care este realizat, este principalul determinant al incidenței evenimentelor cardiovasculare. Studiile arată o scădere a incidenței cazurilor noi de diabet zaharat la bolnavii hipertensivi tratați cu BRA, comparativ cu alte antihipertensive: trialul VALUE arată o scădere a riscului relativ de 23% pentru valsartan față de amlodipină, iar trialul LIFE arată o reducere a riscului relativ de 25% la losartan față de atenolol (127, 128). Trialul IRMA 2 care a inclus pacienți hipertensivi, diabetici cu
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
al incidenței evenimentelor cardiovasculare. Studiile arată o scădere a incidenței cazurilor noi de diabet zaharat la bolnavii hipertensivi tratați cu BRA, comparativ cu alte antihipertensive: trialul VALUE arată o scădere a riscului relativ de 23% pentru valsartan față de amlodipină, iar trialul LIFE arată o reducere a riscului relativ de 25% la losartan față de atenolol (127, 128). Trialul IRMA 2 care a inclus pacienți hipertensivi, diabetici cu microalbuminurie persistentă a arătat o reducere de 44% a riscului relativ de progresie a microalbuminuriei
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
bolnavii hipertensivi tratați cu BRA, comparativ cu alte antihipertensive: trialul VALUE arată o scădere a riscului relativ de 23% pentru valsartan față de amlodipină, iar trialul LIFE arată o reducere a riscului relativ de 25% la losartan față de atenolol (127, 128). Trialul IRMA 2 care a inclus pacienți hipertensivi, diabetici cu microalbuminurie persistentă a arătat o reducere de 44% a riscului relativ de progresie a microalbuminuriei spre 129 macroalbuminurie, la subiecții tratați cu irbesartan față de placebo (129). Mult timp s-a considerat
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
punct de vedere al prevenției accidentelor vasculare cerebrale, fiind elaborată chiar și o ipoteză fiziopatologică în acest sens (130). Pe de altă parte, IECA au fost considerați superiori antagoniștilor receptorilor angiotensinei din punct de vedere al prevenției infarctului miocardic (131). Trialul ONTARGET a comparat din punct de vedere a efectelor cardiovasculare ramiprilul, ca reprezentant al clasei IECA, și telmisartanul, ca reprezentant al antagoniștilor receptorilor angiotensinei. Studiul a arătat că telmisartanul nu este inferior ramiprilului și a evidențiat incidențe similare ale unor
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
70-75 mmHg poate fi insoțit de evenimente coronariene (acestea fiind mai frecvente și nu mai reduse așa cum se credea) fenomenul curbei ,,J’’. Această idee este susținută de existența unei curbe ,,J’’ asemănătoare, la subiecții din grupul placebo în mai multe trialuri clinice (2). În 2009 s-a readus în discuție problema scăderii accentuate a TA ce ar putea fi urmată de ischemia organelor vitale, dar nu sunt suficiente trialuri care să precizeze valorile TA sub care perfuzia organelor ar fi afectată
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]
-
unei curbe ,,J’’ asemănătoare, la subiecții din grupul placebo în mai multe trialuri clinice (2). În 2009 s-a readus în discuție problema scăderii accentuate a TA ce ar putea fi urmată de ischemia organelor vitale, dar nu sunt suficiente trialuri care să precizeze valorile TA sub care perfuzia organelor ar fi afectată. Studii observaționale efectuate pe pacienți inițial fără antecedente cardiovasculare, au arătat că relația dintre TA și evenimentele cardiovasculare este strict liniară până la valori scăzute ale TA de 110
Mic ghid al practicianului HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ by Florin Mitu () [Corola-publishinghouse/Science/1679_a_3046]