22,132 matches
-
cu o reparație celulară, funcția renală redevenind normală sau, dimpotrivă, ireversibile, secundare unui proces de scleroză glomerulară și fibroză interstițială, care, independent de agresiunea inițială, se poate autoagrava în timp. Autoagravarea leziunilor este favorizată de diferiți factori: sexul masculin, presiunea arterială ridicată, tipul de nefropatie, factorii metabolici și nutriționali. în condițiile în care pacienții și-au pierdut toți nefronii, pot beneficia de supleerea funcției renale prin dializă sau transplant renal. 1.1. Funcțiile rinichiului Principalele funcții ale rinichiului sunt: funcția excretorie
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
calcul și coeficientul de ultrafiltrare (Kf). Acesta ține cont de permeabilitatea peretelui capilar și suprafața de filtrare: Filtrarea glomerulară = PF x Kf Mecanismele de autoreglare asigură constanța debitului sanguin renal și a filtrării glomerulare pentru un interval larg de presiuni arteriale sistolice sistemice (80-200 mmHg). Când PAS se reduce sub 80 mmHg survine o diminuare a fluxului sanguin renal și a filtrării glomerulare. Zilnic, sunt elaborați 180 l de ultrafiltrat glomerular (120 ml/min). în reglarea debitului sanguin renal și a
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
tubul colector din medulara externă; 12. tubul colector din medulara internă Capitolul 2 ABORDAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU BOALĂ RENALĂ Pacienții în privința cărora medicul generalist suspectează o nefropatie se adresează de regulă nefrologului pentru una dintre următoarele modificări patologice: - hipertensiune arterială severă; - proteinurie; - creșterea creatininei serice și/sau a ureei sangvine; - hematurie microsau macroscopică; - litiază renală sau infecții urinare recidivante; - alte circumstanțe clinice. Consultația clinică nefrologică poate orienta diagnosticul spre: sindroame glomerulare, HTA reno-vasculară și nefropatii vasculare, uropatii, insuficiență renală acută
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
și a sindromului anemic. Astenia se asociază în fapt cu orice boală renală sau sistemică severă. • Există antecedente de sindrom edematos? Sindromul edematos este sugestiv pentru istoricul de glomerulopatie acută sau cronică, precum și pentru insuficiența renală. • Există antecedente de hipertensiune arterială? HTA veche, chiar relativ ușoară, poate cauza nefroangioscleroza „benignă”. HTA „malignă” poate produce insuficiența renală acută ireversibilă. Istoricul de HTA severă (valori tensionale mari sau necesar de multiple antihipertensive în doze mari) este sugestiv pentru HTA secundară, de regulă reno-vasculară
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este frecventă la pacientul hiperhidratat cu IRA sau IRC, în special dacă este oliguric/anuric și dacă asociază HTA severă. Mai mult, pacientul prezentând semne și simptome de insuficiență cardiacă congestivă globală prezintă deseori disfuncție renală (acută sau cronică). - Hipertensiunea arterială necesită o atenție deosebită la pacientul renal, fiind un factor major de progresie a disfuncției renale, precum și un factor de risc cardiovascular important la un subiect ce prezintă deja un risc foarte ridicat. Măsurarea frecventă (de două ori pe zi
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
totală sau segmentală a vascularizației (infarct renal, stenoza totală a arterei renale), trombozele venei renale, stenozele parțiale ale arterelor renale. în acest din urmă caz, pe lângă vizualizarea directă a stenozei arterei renale la emergența din aortă, pentru caracterizarea fluxului sangvin arterial renal sunt utile anumite măsurători (indicele de rezistivitate, indicele de pulsatilitate, raportul dintre viteza sistolică și cea diastolică, înclinația undei sistolice) care sugerează prezența unei stenoze (de obicei ostiale) de arteră renală. EVR este foarte utilă și în urmărirea grefei
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
renale în perioada post-transplant (stenoza renală, semn subtil de rejet etc.). La pacientul renal, ecografia Doppler este foarte utilă și în cazul evaluării unor complicații asociate bolilor renale (tromboza venoasă profundă la pacienți cu sindrom nefrotic sever, stenoză carotidiană și arterială periferică la bolnavi cu nefropatie ischemică sau alte semne de ateroscleroză generalizată). EVR este relativ costisitoare - necesită un aparat de ecografie de înaltă performanță, timpul de investigare este ridicat (de la 30 min. la 1 oră), este dificilă la pacientul obez
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
multe sensuri mai sensibilă decât CT în evaluarea proceselor patologice renale. Are avantajul că nu necesită, de regulă, administrarea unei substanțe de contrast și dezavantajul că este mai costisitoare în raport cu CT. Este superioară CT în evaluarea leziunilor vasculare (venoase și arteriale), fiind chiar de preferat (ca RMN cu administrare de substanță de contrast), după unii autori, angiografiei renale pentru diagnosticul stenozei de arteră renală. în cazul caracterizării calcificărilor intrarenale și a unor tumori renale însă, CT este mai adecvată decât RMN
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
rinichiul unic, morfologic sau funcțional (cu excepția rinichiului transplantat); • malformații urinare importante (rinichi „în potcoavă”, malrotații importante, rinichi ectopic); • diateza hemoragică necorectată; • refuzul sau lipsa totală de complianță a pacientului; • tumora renală (risc de diseminare a țesutului neoplazic). 2. Relative: • hipertensiune arterială necontrolată medicamentos (se va ajusta medicația antihipertensivă); • infecția urinară (se va trata întâi infecția urinară); • rinichi de dimensiuni reduse, sugestive mai degrabă pentru o afectare renală cronică ireversibilă. D. Pregătirea pacientului pentru PBR. Consimțământul informat al pacientului la care s-
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pacienți. Riscurile cele mai mari le au pacienții cu nefropatie membranoasă și cei cu proteinurie și hipoalbuminemie severe. Cel mai frecvent se întâlnesc tromboze venoase (tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare, embolii pulmonare, tromboza venelor renale), mult mai rar tromboze arteriale. Tromboza venei renale (caracteristică SN) este, de obicei, asimptomatică, dar se poate manifesta prin dureri lombare, hematurie microsau macroscopică sau insuficiență renală, iar diagnosticul este stabilit prin explorări imagistice ale venelor renale (echo-doppler, CT sau RMN). Complicații cardiovasculare. Hiperlipidemia, tulburările
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
curba ponderală, diureza, TA, ionograma serică (Na, K), ureea, creatinina. Pacienții trebuie cântăriți zilnic, urmărind o scădere în greutate de circa 0,5-1 kg/zi, chiar și la cei cu edeme masive. O depletizare hidro-salină prea brutală poate antrena hipotensiune arterială și poate predispune la insuficiență renală acută și accidente trombotice. 4.1.5. Tratamentul nefroprotector nespecific în NG Prevenirea progresiei bolii renale către stadiul de IRC terminală (nefroprotecția) este un obiectiv esențial în toate nefropatiile cronice. în acest scop, reducerea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
la data depistării DZ 2!). 3. Controlul glicemic. Nivelul HbA1c se corelează direct cu incidența proteinuriei la pacienții cu DZ. Numeroase studii experimentale și clinice au demonstrat că un control glicemic bun reduce incidența și rata progresiei ND. 4. Hipertensiunea arterială. în timp ce pacienții cu DZ 1 dezvoltă HTA după apariția ND, aproape jumătate dintre pacienții cu DZ 2 sunt hipertensivi la data diagnosticării diabetului. Prezența HTA, atât sistolice, cât și diastolice, crește semnificativ riscul apariției proteinuriei și viteza deteriorării funcției renale
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
a redus semnificativ proliferarea mezangială și hipertrofia renală. 5.4. Anatomie patologică Microscopic, glomeruloscleroza diabetică (GSD) are același aspect morfologic în ambele tipuri de diabet. Ea se caracterizează prin prezența a 3 tipuri de leziuni glomerulare, asociate cu remanieri tubulo-interstițiale, arteriale și arteriolare. Glomeruloscleroza diabetică 1. Glomeruloscleroza difuză se întâlnește în toate cazurile de ND. Se definește prin expansiunea globală și difuză a matricei mezangiale. 2. Glomeruloscleroza nodulară, descrisă în 1936 de Kimmelstiel și Wilson, este mai rar întâlnită (20 %) și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
la ocluzia lumenelor capilare. Leziunile de tip capsular drop („picătura capsulară”) se prezintă sub forma unor mase rotunde sau ovale, omogene, de dimensiuni variabile, eozinofile, cu proprietăți tinctoriale asemănătoare hialinului, care se acumulează între MB capsulară și epiteliul capsular. Leziunile arteriale și arteriolare Sunt cvasi-constante și precoce în ND. Arterele arcuate și interlobare, precum și arteriolele intralobulare, aferente și eferente, prezintă modificări de arterioscleroză și, respectiv, de arterioloscleroză. Microscopic, se caracterizează prin depozite hialine sub-endoteliale PAS-pozitive. Arterioscleroza determină secundar leziuni glomerulare ischemice
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
indicate. Tratamentul pneumoniei interstițiale cronice este puțin cunoscut. Corticoizii, imunosupresoarele sau agenții citotoxici pot fi eficace, dar nu au fost publicate studii controlate. Pneumonia acută lupică răspunde bine, de cele mai multe ori, la corticoizi, dar formele corticorezistente necesită agenți imunosupresori. Hipertensiunea arterială pulmonară din LES se tratează esențialmente cu vasodilatatoare, ca și hipertensiunea pulmonară primitivă, dar are un prognostic rezervat; unii autori recomandă asocierea de corticosteroizi sau anticoagulante și imunosupresoare. La pacienții cu tromboembolism pulmonar recurent în cadrul SAPL secundar, se indică tratament
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
dovezile directe în NL lipsesc, având în vedere rezultatele studiilor de la pacienții cu alte tipuri de nefropatii glomerulare, se recomandă tratament cu IECA tutror pacienților cu NL la care proteinuria persistă după 6 luni de terapie imunosupresoare. Tratamentul HTA. Hipertensiunea arterială este un factor de risc major renal și cardiovascular. Obiectivul este, ca și în alte nefropatii, un nivel al TA < 130/80 mm Hg sau < 125/75 mm Hg, dacă proteinuria este > 1 g/zi. Inițierea tratamentului se face, de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
implicate arterele musculare și ale nervilor periferici. Leziunile vasculare sunt segmentare, astfel încât zone afectate alternează cu zone sănătoase, de-a lungul aceleiași artere. Leziunile evoluează în două stadii: • Stadiul inflamator (acut) se caracterizează printr-un infiltrat celular polimorf în peretele arterial (în special polinucleare neutrofile, dar și limfocite T CD8+, macrofage și eozinofile), asociat cu necroza fibrinoidă a mediei. Fibrinoidul (un material proteic omogen, eozinofil, cu aspect asemănător fibrinei) invadează structurile elastice, mai ales limitanta elastică internă. Leziunile inflamatorii se pot
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
predominant la membrele inferioare, cu diminuarea potențialelor de acțiune senzitive și motorii, dar cu viteză de conducere nervoasă normală sau ușor scăzută. • Arteriografia celio-mezenterică și renală evidențiază stenoze, microanevrisme (de 1-5 cm, cu risc de ruptură și hemoragii) sau ocluzii arteriale (asociate cu infarcte, în special renale). • Examenul histologic este singurul ce permite diagnosticul de certitudine, dar nu este indispensabil. Biopsii: musculară, nerv crural, renală, testiculară. PBR are risc hemoragic, dacă există microanevrisme. 7.2.1.8. Criterii de diagnostic (American
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Monosau polineuropatie; • HTA, cu TAD > 90 mm Hg; • Retenție azotată, în absența deshidratării sau obstrucției; • VHB - AgHBs sau AcHBs în ser; • Anomalii arteriografice: anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale, în absența aterosclerozei, a fibrodisplaziei sau a altor cauze neinflamatorii; • Biopsia arterială a unei artere de calibru mediu/mic - infiltrat inflamator cu polinucleare/mononucleare. Diagnosticul de PAN necesită prezența a cel puțin trei dintre aceste zece criterii (sensibilitate și specificitate > 80 %). 7.2.1.9. Evoluție. Complicații. Prognostic în cazurile la care
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
generării trombinei. Complicațiile obstetricale (avorturi, nașteri premature) pot fi consecința infarctelor placentare, dar și unor mecanisme non-trombotice, precum inhibarea proliferării trofoblastice sau activarea complementului pe calea clasică de către APL. 8.3.3. Manifestări clinice Tromboze venoase: mai frecvente decât cele arteriale. Pot interesa orice teritorii, inclusiv neobișnuite: vene cave, vene renale, suprarenale, mezenterice, portă, suprahepatice, pulmonare, retiniene etc. Tromboze arteriale: pot avea orice localizare, dar sunt, mai frecvent, cerebrale (carotidian > vertebro-bazilar). (Vezi tabelul 1). Complicații obstetricale: avorturi repetate, cu făt morfologic
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
proliferării trofoblastice sau activarea complementului pe calea clasică de către APL. 8.3.3. Manifestări clinice Tromboze venoase: mai frecvente decât cele arteriale. Pot interesa orice teritorii, inclusiv neobișnuite: vene cave, vene renale, suprarenale, mezenterice, portă, suprahepatice, pulmonare, retiniene etc. Tromboze arteriale: pot avea orice localizare, dar sunt, mai frecvent, cerebrale (carotidian > vertebro-bazilar). (Vezi tabelul 1). Complicații obstetricale: avorturi repetate, cu făt morfologic normal. (Aproximativ 15 % dintre cazurile cu avorturi spontane repetate întâlnite în serviciile de obstetrică sunt cauzate de SAPL.) Tabel
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de SAPL.) Tabel 1. Manifestări trombotice în SAPL Manifestări trombotice în SAPL Membre: Tromboză venoasă profundă/superficială, ischemie acută periferică, arterită digitală, gangrenă. SNC: AIT, infarct cerebral, encefalopatie ischemică acută, demență vasculară multi-infarct, sindromul Sneddon (= leucoencefalopatie multifocală + livedo reticularis), tromboză arterială/arteriolară retiniană. Cord: ischemie miocardică, infarct, trombi murali. Pulmon: boală trombo-embolică, HTAP, hemoragii alveolare difuze. Vene cave: sindromul de VCS sau VCI. Aorta și ramurile sale: sindromul de arc aortic, claudicații ale membrelor, gangrene. Mezenter: angor, infarct mezenteric. Rinichi: tromboză
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
Mezenter: angor, infarct mezenteric. Rinichi: tromboză de arteră/venă renală, infarct renal, HTA renovasculară, microangiopatie trombotică. Ficat: tromboză de venă portă sau arteră hepatică, HTP, infarct hepatic, sindromul Budd-Chiari. Suprarenale: tromboză de venă SR, hemoragie SR, boala Addison. Placenta: tromboză arterială, venoasă sau capilară, avorturi embrionare sau preembrionare repetate, moarte fetală, eclampsie, ischemie placentară, prematuritate. Manifestări hematologice: anemie hemolitică, trombocitopenie autoimună. Manifestări cardiace: îngroșări valvulare, endocardită Libman-Sachs (sterilă), cu sau fără complicații embolice. Manifestări neurologice non-trombotice: coree, surditate, tulburări cognitive, mielită
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
timpul de coagulare cu kaolin (KCT). Se recomandă utilizarea a două teste diferite. Prezența anticoagulantului lupic se corelează cu un risc de tromboză mai mare decât Ac anticardiolipinici. 8.3.5. Criterii de diagnostic (Sapporo, 1998) Criterii clinice: • tromboze vasculare: arteriale, venoase sau ale vaselor mici, la nivelul oricărui organ sau țesut; • complicații obstetricale: - unul sau mai multe avorturi, cu făt morfologic normal, ≥ 10 săptămâni de sarcină, sau - una sau mai multe nașteri premature, cu nou-născut morfologic normal, ≤ 34 săptămâni de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
a continuării sale pe termen nelimitat (toată viața) va fi individualizată, ținând seama, pe de o parte, de severitatea și localizarea trombozei inițiale, precum și de asocierea altor factori pro-trombotici, și, pe de altă parte, de riscul hemoragic asociat medicației. Trombozele arteriale cerebrale au un risc de recurență variabil. în cazurile cu risc înalt (de exemplu: anticoagulant lupic, Ac anticardiolipinici în titru mare, factori de risc asociați, accidente trombotice repetate), se recomandă AVK pe termen lung. în funcție de gradul de risc estimat, INR-țintă
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]