4,463 matches
-
INDICAȚII DE TRATAMENT CHIRURGICAL Stabilirea indicațiilor de tratament chirurgical în cardiopatia coronariană prin ateroscleroză constituie încă un subiect controversat. Asupra multor probleme există un consens justificat de o bogată experiență, dar există și probleme încă insuficient clarificate. Indicațiile în chirurgia coronariană se bazează pe criterii: - clinice (severitatea simptomelor), - angiografice (anatomia coronarelor) - hemodinamice (funcția ventriculară stângă). Candidatul ideal [24] este coronarian: - cu stenoze severe a mai multor artere coronare epicardice, - cu dovezi evidente că ischemia miocardică este cauza disconfortului toracic, - are simptome
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Asupra multor probleme există un consens justificat de o bogată experiență, dar există și probleme încă insuficient clarificate. Indicațiile în chirurgia coronariană se bazează pe criterii: - clinice (severitatea simptomelor), - angiografice (anatomia coronarelor) - hemodinamice (funcția ventriculară stângă). Candidatul ideal [24] este coronarian: - cu stenoze severe a mai multor artere coronare epicardice, - cu dovezi evidente că ischemia miocardică este cauza disconfortului toracic, - are simptome invalidante sau care produc tulburări neinfluențate de terapia medicală, - vârstă sub 70 de ani - absența unor boli asociate semnificative
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
are simptome invalidante sau care produc tulburări neinfluențate de terapia medicală, - vârstă sub 70 de ani - absența unor boli asociate semnificative, - pacientul dorește să ducă o viață activă. Dacă este prezentă o ischemie importantă și anatomia coronarelor este favorabilă, chirurgia coronariană trebuie să producă dispariția durerii, să amelioreze calitativ viața bolnavului, prelungind semnificativ durata acesteia [18]. Funcția cardiacă poate fi îmbunătățită, dacă disfuncția este produsă de ischemie reversibilă, spre deosebire de disfuncția ventriculară produsă de un miocard necontractil, cicatricial. Pentru ca BAC (by-pass aorto-coronarian
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
BAC (by-pass aorto-coronarian) să producă dispariția simptomelor și să prelungească viața este important ca pacienții care pot beneficia de acest procedeu să fie selecționați pentru operație și să se efectueze o analiză minuțioasă de risc-beneficiu [18]. Confruntat cu un pacient coronarian, chirurgul cardiac trebuie să răspundă la următoarele întrebări: 1. Este BAC procedeul indicat la pacient ? Care este procedeul terapeutic cel mai indicat la pacientul dat - BAC, PTCA sau tratamentul medical ? 2. Care este beneficiul oferit de procedeul chirurgical și rezultatul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
împotriva tratamentului chirurgical trebuie să fie efectuate pentru fiecare bolnav individual, după luarea în considerare a situației sale speciale. Evaluarea oricărui factor de risc pentru un rezultat slab, precoce sau tardiv, este o parte importantă a acestor considerații. Totuși, boala coronariană este rareori sau niciodată atât de extinsă sau difuză ca să nu permită BAC, atunci când tehnica folosită permite multiple anastomoze pe vase foarte distale [6,7]. Interpretarea angiografică a unei leziuni coronare difuze ca negrefabile sau a unei leziuni severe distale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de sănătate este bună și indicația cardiologică convingătoare. Prezența altor leziuni aterosclerotice importante a (arterelor membrelor, carotidei etc.) nu este o contraindicație, dar pot apărea probleme speciale la bolnavi cu asemenea leziuni. Operația nu este indicată la bolnavi cu spasm coronarian ca anomalie izolată. Recomandările ACC / AHA [15] încadrează dovezile legate de contraindicațiile BAC în Clasa III: BAC nu este eficace sau probabil poate produce agravări, deteriorări. - Pacienți asimptomatici: BAC poate ameliora prognosticul. Poate fi benefic la bolnavi cu risc înalt
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ischemie sau dacă angioplastia a fost abandonată din cauza anatomiei vasului cu leziune. Absența fenomenului de reflow după angioplastie nu este o indicație de BAC. În anii din urmă au apărut indicații chirurgicale după apariția stenozelor în stent aplicat după angioplastie coronariană. La un interval după aceste proceduri de cardiologie intervențională pot reapare simptome de suferință coronariană care impun reexplorare și stabilirea indicațiie chirurgicale. O observație de verificat este apariția preoce a ocluziei by-pass-urilor venoase la pacienții care dezvoltă stenoză în stent
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
reflow după angioplastie nu este o indicație de BAC. În anii din urmă au apărut indicații chirurgicale după apariția stenozelor în stent aplicat după angioplastie coronariană. La un interval după aceste proceduri de cardiologie intervențională pot reapare simptome de suferință coronariană care impun reexplorare și stabilirea indicațiie chirurgicale. O observație de verificat este apariția preoce a ocluziei by-pass-urilor venoase la pacienții care dezvoltă stenoză în stent (sindrom inflamator sistemic ?). - Vase distale de dimensiuni mici: este o decizie subiectivă, dar așa cum s-
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de ansamblu a miocardului, dacă este tehnic posibil și nu consumă timp de ischemie prețios. - Vârsta pacientului: Vârsta în sine nu constituie o contraindicație pentru operație. Numeroasele studii majore și trialuri clinice care au fundamentat indicațiile tratamentului chirurgical al bolii coronariene și au comparat cu alte modalități de tratament, conțin unele limitări după cum urmează: - pentru studiile retrospective este dificil de a asigura grupuri de bolnavi comparabile datorită complexității anatomice și fiziologice a cardiopatiei coronariene și heterogenității substratului pacienților, - consecința suprareprezentării pacienților
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
au fundamentat indicațiile tratamentului chirurgical al bolii coronariene și au comparat cu alte modalități de tratament, conțin unele limitări după cum urmează: - pentru studiile retrospective este dificil de a asigura grupuri de bolnavi comparabile datorită complexității anatomice și fiziologice a cardiopatiei coronariene și heterogenității substratului pacienților, - consecința suprareprezentării pacienților cu risc de deces scăzut în trialurile randomizate datorită criteriilor de selecție, - îmbunătățirea semnificativă continuă în diversele strategii de tratament incluzând profilaxia secundară [5]. Cu toate acestea, studiile amintite oferă date obiective utile
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
infecție (dentare, digestive, ginecologice, urologice, renale etc.) - măsuri severe de asepsie și antisepsie pentru intervențiile de anestezie, monitorizare și operație, - antibioterapie profilactică perioperatorie în scopul realizării unei concentrații serice adecvate în timpul manevrelor chirurgicale. Având în vedere caracterul hiperreactiv al bolnavilor coronarieni sunt necesare măsuri pentru evitarea anxietății preoperatorii. Bolnavul va fi informat și familiarizat cu planul de tratament și chiar mediul ambiant în care urmează să se desfășoare (sală de operație, preanestezie, terapie intensivă). Premedicația trebuie să fie suficient de energică
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
privită și ca un mijloc de protecție miocardică. Diminuarea consumului miocardic de oxigen, absența tahicardiei, starea de vasomoțiune periferică ce permite perfuzie tisulară adecvată în timpul CEC, precum și proprietăți antiaritmice, sunt avantajele pe care o tehnică anestezică le poate oferi chirurgiei coronariene în asigurarea stabilității cardiovasculare. Tehnicile de anestezie și monitorizare pot diferi substanțial în funcție de tehnica chirurgicală de revascularizare a miocardului utilizată. Evitarea variațiilor de tensiune arterială - hipotesiune sau hipertensiune, a tulburărilor de ritm, precum și a ischemiei miocardice, pe lângă o atentă monitorizare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
hipertensiune, a tulburărilor de ritm, precum și a ischemiei miocardice, pe lângă o atentă monitorizare hemodinamică constituie obiective importante ale anesteziologului în chirurgia coronară. Manipularea farmacologică și de volum circulant sunt pârghii de acțiune valoroase la dispoziția sa. PROTECȚIA MIOCARDICĂ ÎN CHIRURGIA CORONARIANĂ Rezultatele operatorii în chirurgia coronară s-au ameliorat în mare măsură datorită mai bunei înțelegeri a tehnicilor de protecției miocardică în timpul by-pass-ului cardiopulmonar. Cu toate aceste îmbunătățiri, nu a fost încă obținută o protecție miocardică completă în chirurgia coronariană. Tehnica
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
CHIRURGIA CORONARIANĂ Rezultatele operatorii în chirurgia coronară s-au ameliorat în mare măsură datorită mai bunei înțelegeri a tehnicilor de protecției miocardică în timpul by-pass-ului cardiopulmonar. Cu toate aceste îmbunătățiri, nu a fost încă obținută o protecție miocardică completă în chirurgia coronariană. Tehnica „ideală” de protecție miocardică trebuie să permită efectuarea unei intervenții laborioase (leziuni coronariene multiple) pe un miocard cu funcție contractilă normală sau alterată în diverse grade, fără producerea suplimentară de leziuni miocardice, fie ele structurale, electrice, metabolice sau funcționale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mai bunei înțelegeri a tehnicilor de protecției miocardică în timpul by-pass-ului cardiopulmonar. Cu toate aceste îmbunătățiri, nu a fost încă obținută o protecție miocardică completă în chirurgia coronariană. Tehnica „ideală” de protecție miocardică trebuie să permită efectuarea unei intervenții laborioase (leziuni coronariene multiple) pe un miocard cu funcție contractilă normală sau alterată în diverse grade, fără producerea suplimentară de leziuni miocardice, fie ele structurale, electrice, metabolice sau funcționale. Un pacient cu un miocard supus revascularizației, trebuie să părăsească sala de operație cel
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
susceptibilitatea regiunii subendocardice la leziune ischemică în timpul by-pass-ului cardio-pulmonar. Pe lângă particularitățile structurale ale circulației coronare din această zonă, între acești factori se află: fibrilația ventriculară, hipertrofie VS, distensia VS, presiune mai redusă de perfuzie și în special prezența unor stenoze coronariene epicardice critice. Fibrilația ventriculară în normotermie consumă de 2 ori mai mult oxigen decât inima în stare de contracție. Deși consumul de oxigen al inimii în fibrilație ventriculară la 28°C, continuă să-l depășească pe cel al inimii în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
semnalați, fibrilația ventriculară are efecte nocive asupra miocardului [16]. Hipotermia locală și generală au fost considerate unele din principalele modalități de protecție a miocardului în timpul stopului ischemic, prin reducerea necesităților miocardice de oxigen. Temperatura optimă necesară este controversată. În chirurgia coronariană prezența stenozelor sau obstrucțiilor complică distribuirea uniformă a temperaturii miocardice existînd variații de mai multe grade Celsius [16]. Efectul benefic al hipotermiei este mărit de utilizarea soluției cardioplegice la + 4°C care realizează o eficientă răcire „internă”, pe lângă hipotermia locală
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
nu reflectă adecvat pH-ul miocardic, ceea ce subliniază limitele măsurării continue a temperaturii miocardice în prezicerea stării metabolice a miocardului ischemic în timpul unor perioade prelungite de stop cardiac. Principalii determinanți ai acidozei miocardice în timpul stopului ischemic la bolnavii supuși chirurgiei coronariene sunt masa VS, presiunea telediastolică a VS (drenajul cavităților stângi), pH-ul intramiocardic la începutul stopului ischemic și cel mai important, durata stopului ischemic. Tehnica și tactica chirurgiei coronare joacă un rol major în protecția miocardică intra-operatorie. Perioada de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
obține astfel concomitent stopul cardiac și protecția miocardică pe timpul stopului cardiac ischemic. Recoltarea conductului (a grefelor) decis a se utiliza se efectuează înainte de instalarea CEC. Întreaga strategie operatorie se adaptează disponibilității și calității grefelor sau conductului de utilizat intraoperator. SINDROAME CORONARIENE ACUTE Sindroamele coronariene acute, denumire generică sub care pot fi grupate variate manifestări clinice între care angina instabilă, infarctul miocardic acut fără supradenivelare a segmentului ST pe ecg, (AI / IMNSTE), infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST (AI / IMSTE), deces subit
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
stopul cardiac și protecția miocardică pe timpul stopului cardiac ischemic. Recoltarea conductului (a grefelor) decis a se utiliza se efectuează înainte de instalarea CEC. Întreaga strategie operatorie se adaptează disponibilității și calității grefelor sau conductului de utilizat intraoperator. SINDROAME CORONARIENE ACUTE Sindroamele coronariene acute, denumire generică sub care pot fi grupate variate manifestări clinice între care angina instabilă, infarctul miocardic acut fără supradenivelare a segmentului ST pe ecg, (AI / IMNSTE), infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST (AI / IMSTE), deces subit de cauză cardiacă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Tipul I Infarct miocardic spontan de origine ischemică datorat unui eveniment ca eroziunea plăcii aterosclerotice și/sau ruptura, fisura sau disecția acesteia. Tipul II Infarct miocardic consecutiv ischemiei datorită fie creșterii cererii de oxygen sau scăderii ofertei de oxygen, spasm coronarian, embolie coronară, anemie, aritmii, hipertensiune sau hipotensiune. Tipul III Deces cardiac brusc, neașteptat, incluzând stopul cardiac, adesea cu simptome sugestive de ischemie miocardică acompaniată de o probabilă nouă supradenivelare ST, sau un nou bloc de ramură stângă sau dovezi de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
alte date): - în evoluție (< 6 h), - acut (6 h-7 zile), - pe cale de vindecare (7-28 zile), - vindecat (> 29 de zile) [26]. Miocardul infarctizat este miocard neviabil. Miocardul disfuncțional este reprezentat prin entitățile de mai jos. - Miocard hibernant („hibernating”) definit prin: - flux coronarian cronic insuficient (debit restricționat stenotic) - miocard viabil, cronic disfuncțional prin debit inadecvat - necesită revascularizare pentru restabilirea fluxului coronarian în zonă. - Miocard siderat („stunning”) caracterizat prin: - miocard viabil, acut disfuncțional după restabilirea unui flux adecvat, - proces complet reversibil dacă celulele au
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
zile) [26]. Miocardul infarctizat este miocard neviabil. Miocardul disfuncțional este reprezentat prin entitățile de mai jos. - Miocard hibernant („hibernating”) definit prin: - flux coronarian cronic insuficient (debit restricționat stenotic) - miocard viabil, cronic disfuncțional prin debit inadecvat - necesită revascularizare pentru restabilirea fluxului coronarian în zonă. - Miocard siderat („stunning”) caracterizat prin: - miocard viabil, acut disfuncțional după restabilirea unui flux adecvat, - proces complet reversibil dacă celulele au rămas viabile, cu toată severitatea și durata agresiunii. După 60 de secunde de ocluzie coronară, zona ischemică trece
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de minute de ocluzie coronară apare fenomenul de siderare a miocardului, care poate necesita manipulare farmacologică - medicație vasoactivă, inotropice - sau suport circulator (IABP, asistarea ventriculară LVAD) temporar [5]. Angina instabilă Angina agravată sau alte tipuri de angină încadrate în sindroame coronariane acute pot fi considerate indicații pentru BAC pe o bază semiurgentă, cînd tratamentul medical complet nu controlează durerea de repaus în circa 7 zile. Coronarografia și operația sînt efectuate prompt, dacă persistă manifestările clinice și evidența electrocardiografică a ischemiei. O
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
PCI cât și pentru BAC. Recomandări pentru PCI [25] Clasa I 1. O strategie precoce invazivă este indicată pentru pacienți cu Angină Instabilă / Infarct miocardic fără elevare de segment ST (AI / IMNSTE) care nu au comorbidități majore, care au leziuni coronariene pretabile la PCI și factori de risc înalt. 2. Intervenție coronară percutană (PCI) sau BAC sunt recomandate pentru pacienți cu AI / IMNSTE care au leziuni coronariene de 1-2 vase, cu sau fără leziune semnificativă proximală de ADA, dar cu o
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]