3,413 matches
-
nu reprezintă un factor prognostic care limitează indicația chirurgicală, iar rezecția se impune în condiții de radicalitate și siguranță [4,33]. METASTAZELE GANGLIONARE / LIMFADENECTOMIA Rolul limfadenectomiei radicale pentru CCI nu a fost precis definit [33,78,80]. Chiar și incidența metastazelor ganglionare în CCI a fost raportată neomogen - unii 43-62% [33, 34, 37, 44,57,63,71], iar alții 18-40% [5, 8,40, 44]. Mai multe studii au arătat că diseminarea ganglionară (N+) în CCI reprezintă unul din cei mai puternici
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
52,4%, 23,1%, respectiv 15,6% [5,86]; alte studii au raportat o supraviețuire la 3 ani a pacienților operați cu N+ de 0-6,7% cu o supraviețuire mediană de 10 luni [33,68]. Inoue [33,40] susține că metastazele ganglionare în tipurile MF ale CCI arată o neoplazie diseminată non-curabilă, de aceea hepatectomia este contraindicată, dacă metastazarea ganglionară este demonstrată intraoperator prin sampling ganglionar. În același timp Murakami [33,81] și Weber [33,35] au raportat supraviețuitori la peste
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
rutină este în general justificată, analiza intraoperatorie la gheață a ganglionilor prelevați probabil că nu este. Aceasta,deoarece analiza la gheață are acuratețe variabilă și în plus nu există suficiente date care să susțină suspendarea rezecției hepatice chiar dacă se decelează metastaze ganglionare microscopice. Alți autori susțin însă sampling-ul ganglionar argumentând că diseminarea limfatică este mai frecventă în cazul CCI decât la alte tumori [22,88,89]. Spre deosebire de cazurile cu diseminare ganglionară microscopică nesuspectată, cazurile care prezintă metastaze ganglionare evidente atât macroscopic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
hepatice chiar dacă se decelează metastaze ganglionare microscopice. Alți autori susțin însă sampling-ul ganglionar argumentând că diseminarea limfatică este mai frecventă în cazul CCI decât la alte tumori [22,88,89]. Spre deosebire de cazurile cu diseminare ganglionară microscopică nesuspectată, cazurile care prezintă metastaze ganglionare evidente atât macroscopic cât și pe imagistica preoperatorie (CT, PET etc.) ar trebui să primească terapie neoadjuvantă. Mai departe, numai acele cazuri bine selecționate care arată o biologie tumorală sensibilă la tratament vor fi luate în considerare pentru rezecție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
ganglionare evidente atât macroscopic cât și pe imagistica preoperatorie (CT, PET etc.) ar trebui să primească terapie neoadjuvantă. Mai departe, numai acele cazuri bine selecționate care arată o biologie tumorală sensibilă la tratament vor fi luate în considerare pentru rezecție. METASTAZELE EXTRAHEPATICE Prezența metastazelor peritoneale, decelate fie laparoscopic fie prin laparotomie, reprezintă o contraindicație absolută pentru rezecția hepatică [33]. Isaji [33,34] a obținut rezultate la fel de slabe în 17 cazuri de CCI în stadiul IV B în care a practicat rezecția
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
macroscopic cât și pe imagistica preoperatorie (CT, PET etc.) ar trebui să primească terapie neoadjuvantă. Mai departe, numai acele cazuri bine selecționate care arată o biologie tumorală sensibilă la tratament vor fi luate în considerare pentru rezecție. METASTAZELE EXTRAHEPATICE Prezența metastazelor peritoneale, decelate fie laparoscopic fie prin laparotomie, reprezintă o contraindicație absolută pentru rezecția hepatică [33]. Isaji [33,34] a obținut rezultate la fel de slabe în 17 cazuri de CCI în stadiul IV B în care a practicat rezecția ca în alte
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
fi clar distinsă în 13 cazuri, echivocă (ușor crescută diferențierea față de parenchimul adiacent) în 3 cazuri, și de o intensitate asemănătoare în 7 cazuri [6]. De aceea, în prezent rolul 18-FDG PET-CT-ului la pacienții cu CHC este de a detecta metastazele extrahepatice la pacienții cu leziuni primare avide pentru 18-FDG. Astfel, doar 55-65% dintre CHC captează trasorul radioactiv, tumorile cu grad de diferențiere scăzut prezentând hipercaptare, reflectată prin valori crescute ale standardized uptake value (SUV), față de tumorile cu grad de diferențiere
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92134_a_92629]
-
hepatoamele bine diferențiate. Au fost investigați 57 de pacienți prin PET, utilizând ca trasor radioactiv atât 18-FDG cât și (11)C-acetat [11]. 39 dintre pacienți au prezentat CHC, 13 pacienți au prezentat alte tumori maligne (3 colangiocarcinoame și 10 metastaze hepatice) și 5 pacienți au prezentat tumori benigne. Sensibilitatea observată a fost de 100% pentru CHC, cele bine diferențiate captând (11)C-acetatul, captând slab sau fără captare a FDG, și invers pentru tumorile slab diferențiate. Dată fiind specificitatea crescută
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92134_a_92629]
-
dat fiind că tumorile care captează puternic trasorul sunt asociate cu durate scăzute ale supraviețuirii [13]. STADIALIZAREA BOLII Asemănător altor tumori solide, examinarea PET prezintă sensibilitate superioară computer tomografiei (CT), scintigrafiei osoase, și imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) în detectarea metastazelor la distanță. Totuși, există posibilitatea unor rezultate fals pozitive și sensibilitatea este limitată în cazul leziunilor mai mici de 1 cm [4, 14, 15]. Yoon și colab. evaluează rolul 18-FDG PET în detectarea metastazelor extrahepatice, preterapeutic, la 87 de pacienți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92134_a_92629]
-
prin rezonanță magnetică (IRM) în detectarea metastazelor la distanță. Totuși, există posibilitatea unor rezultate fals pozitive și sensibilitatea este limitată în cazul leziunilor mai mici de 1 cm [4, 14, 15]. Yoon și colab. evaluează rolul 18-FDG PET în detectarea metastazelor extrahepatice, preterapeutic, la 87 de pacienți cu CHC [4]. Toți pacienții au fost stadializați inițial prin CT sau IRM abdominal și radiografie toracică. Ulterior toți pacienții au fost evaluați prin PET. Prin supravegherea ulterioară a pacienților s-a stabilit că
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92134_a_92629]
-
la nivel osos. Examinarea PET a identificat toate determinările secundare. Examinarea PET a pus în evidență 4 determinări secundare ganglionare și 6 osoase neidentificate prin mijloacele standard, schimbând stadiul bolii pentru 4 pacienți. Sensibilitatea și specificitatea 18-FDG PET în detectarea metastazelor pulmonare a fost de 100% și respectiv 84%. Pentru metastazele ganglionare, PET a prezentat o sensibilitate de 100% și o specificitate de 94% (fig. 73 și 74). PET-CT poate prezenta utilitate în detectarea recidivei CHC. Chen și colab. raportează o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92134_a_92629]
-
Examinarea PET a pus în evidență 4 determinări secundare ganglionare și 6 osoase neidentificate prin mijloacele standard, schimbând stadiul bolii pentru 4 pacienți. Sensibilitatea și specificitatea 18-FDG PET în detectarea metastazelor pulmonare a fost de 100% și respectiv 84%. Pentru metastazele ganglionare, PET a prezentat o sensibilitate de 100% și o specificitate de 94% (fig. 73 și 74). PET-CT poate prezenta utilitate în detectarea recidivei CHC. Chen și colab. raportează o sensibilitate de 73,3%, o specificitate de 100%, și o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Ionuț Negoi, Oreste Straciuc () [Corola-publishinghouse/Science/92134_a_92629]
-
5 cm, cu o specificitate de 79,4% și o rată a rezultatelor fals pozitive de 21,6% [37]. SINDROAME PARANEOPLAZICE Termenul de sindroame paraneoplazice (SPN) definește „consecințele unui proces malign, care nu pot fi atribuite unei invazii tumorale locale, metastazelor la distanță sau efectelor adverse ale tratamentului” [38]. CHC poate evolua cu numeroase sindroame paraneoplazice fie ca semne de debut, fie apărute pe parcursul bolii (tabelul 17). Pacienții cu SPN asociat CHC au o serie de caracteristici sugestive:manifestările paraneoplazice pot
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92128_a_92623]
-
izolate, dar se pot întâlni asocieri de SPN în 8,5% dintre cazuri;apar mai frecvent la tineri;o proporție însemnată dintre ei au invazie de venă portă;frecvent se evidențiază o afectară bilobară, iar tumora este voluminoasă și cu metastaze;biologic se evidențiază un nivel crescut de alfa fetoproteină (AFP);în CHC raportat la infecția VHB, SPN sunt mai frecvente față de cele raportate la infecția VHC;pacienții cu SPN au o supraviețuire mai scurtă, cu excepția celor cu eritrocitoză [39-41]. MANIFESTĂRI
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92128_a_92623]
-
alfa fetoproteină (AFP);în CHC raportat la infecția VHB, SPN sunt mai frecvente față de cele raportate la infecția VHC;pacienții cu SPN au o supraviețuire mai scurtă, cu excepția celor cu eritrocitoză [39-41]. MANIFESTĂRI ENDOCRINE Hipercalcemia secundară proceselor maligne, neînsoțită de metastaze osoase, cu funcție și morfologie normală a glandelor paratiroide este cunoscută sub numele de „pseudo-hiperparatiroidism” [42]. Prezența hipercalcemiei în CHC este raportată în limite foarte largi de la 1,5 la 40%, în diferite serii. Substratul patogenetic al sindromului îl constituie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92128_a_92623]
-
5 la 40%, în diferite serii. Substratul patogenetic al sindromului îl constituie producerea de către celulele tumorale a unor peptide înrudite cu parathormonul, care se leagă de receptorii acesteia [43, 44], fie a hormonului paratiroidian intact [45]. Este totdeauna necesară excluderea metastazelor osoase și a originii paratiroidiene a hormonului. Diagnosticul de localizare se stabilește prin SPECT, cu sestamibi [46]. Manifestările clinice pot îmbrăca o gamă variată de severitate de la somnolență, dezorientare și comă. Tratamentul include expansiune volemică, creșterea eliminării urinare de calciu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92128_a_92623]
-
DEBUT Se pot individualiza mai mult modalități de debut:acut, cu hemoragie intratumorală, hematom subcapsular sau hemoperitoneu;cronic - insidios, cu simptome de ordin general, care sugerează existența unui proces malign;prin decompensarea unei ciroze cunoscute, cu ascită, icter, encefalopatie;prin metastaze cu diferite localizări. ÎN FUNCȚIE DE SIMPTOMATOLOGIE Se descriu o multitudine de forme clinice:CHC „franc”, care se prezintă cu semne clinice de CHC avansat, cu tabloul clinic clasic: hepatomegalie, dureri abdominale, scădere ponderală, ascită;CHC „ocult”, la care se evidențiază la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92128_a_92623]
-
pe lângă tromboza venelor suprahepatice și cea a venei cave inferioare, cu ascită și edeme ale membrelor inferioare în absența hipoalbuminemiei;CHC „colestatic”, cu icter și sindrom biologic de icter colestatic;CHC „metastatic” în care prima manifestare este cea a unei metastaze;CHC cu sindrom paraneoplazic [13, 100-102]. ÎN FUNCȚIE DE CARACTERISTICILE HISTOLOGICE Carcinomul fibrolamelar apare la vârstă tânără (în general, în decada a doua de viață), are repartiție egală pe sexe, simptomatologie ușoară sau absentă timp îndelungat. Se dezvoltă pe ficat necirotic, nu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92128_a_92623]
-
și transcobalaminei. Examenul radiologic pe gol poate evidenția calcificări în aria tumorală, ultrasonografic ecogenitate mixtă, cu zonă centrală hipoecoică, iar examenul RMN arată o cicatrice centrală, asemănătoare celei din hiperplazia nodulară focală. Limfadenopatia regională este prezentă în 50% dintre cazuri, metastazele sunt rare, dar sunt posibile inclusiv cele pulmonare și carcinomatoza peritoneală. Leziunea este în general unică și limitată la un lob, mai frecvent cel stâng, iar carcinomul fibrolamelar este rezecabil într-o proporție semnificativă, având un prognostic mai bun, dată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92128_a_92623]
-
ascitei cu apariția hemoragiei digestive superioare. Progresia tumorală și invazia parenchimului funcțional determină instalarea insuficienței hepatice, cu icter, encefalopatie, coagulopatie, sângerări mucoase, apariția infecțiilor bactecteriene. Tumora prezintă extensie loco-regională cu adenopatii hilare și peripancreatice, invadarea hemidiafragmului drept, carcinomatoză peritoneală și metastaze la distanță: plămân, pleură, suprarenale,creier, os. În stadiile terminale, în care procesul tumoral înlocuiește peste 50% din masa hepatică cu invazie vasculară și simptomatologie sistemică decesul se produce în câteva săptămâni prin insuficiență hepatică acută, metastaze în organele vitale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92128_a_92623]
-
carcinomatoză peritoneală și metastaze la distanță: plămân, pleură, suprarenale,creier, os. În stadiile terminale, în care procesul tumoral înlocuiește peste 50% din masa hepatică cu invazie vasculară și simptomatologie sistemică decesul se produce în câteva săptămâni prin insuficiență hepatică acută, metastaze în organele vitale și cașexie neoplazică [6,7].
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92128_a_92623]
-
și este prezentat într-un capitol separat. Tumorile benigne pulmonare trebuie diferențiate între ele și, de asemenea, diferențiate de leziuni congenitale (sechestrația pulmonară), infecții bacteriene/micotice/parazitare, embolia pulmonară etc. Tumorile benigne multiple necesită diagnostic diferențial în primul rând cu metastazele pulmonare. Diagnosticul histologic al acestor tumori parenchimatoase periferice este dificil. Puncția-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18, 58], prin identificarea de cartilaj sau țesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecție
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CLAUDIU NISTOR, NATALIA MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92107_a_92602]
-
fibrovasculari înconjurați de epiteliu cuboidal cu nuclei bazali și citoplasmă eozinofilică; microscopia electronică identifică pneumocitele de tip II și celulele Clara [42, 132]. Diagnosticul diferențial se face cu adenomul alveolar, carcinomul papilar bronșioloalveolar, hemangiomul sclerozant, varianta papilară a tumorii carcinoide, metastaza de adenocarcinom [151]. Sunt descrise câteva cazuri de adenoame papilare cu potențial malign, cu posibilă evoluție către adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33, 126]. Cazurile din literatură arată că rezecția chirurgicală este curativă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CLAUDIU NISTOR, NATALIA MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92107_a_92602]
-
120]. Deși fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu ușurință enucleată din parenchimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferențial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferențierea se realizează pe baza testelor imunohistochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecția fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CLAUDIU NISTOR, NATALIA MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92107_a_92602]
-
renal cu celule clare. Diferențierea se realizează pe baza testelor imunohistochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecția fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în limfoganglionii regionali - în acest caz paragangliomul este considerat tumoră malignă [61, 101]. Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu tumora carcinoidă (forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochimice [162]: paragangliomul prezintă reacție pozitivă la proteina S-100 și negativă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by CLAUDIU NISTOR, NATALIA MOTAŞ () [Corola-publishinghouse/Science/92107_a_92602]