3,744 matches
-
tip Amplatz) de ocluzionare a comunicării interatriale. Efectuarea acestei proceduri este condiționată de dimensiunea defectului atrial (<2,5 cm), calitatea marginilor acestuia (fibroase, bine delimitate) și localizarea, procedeul putând fi utilizat pentru închiderea DSA tip ostium secundum [13]. DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR DEFINIȚIE Defectul septal ventricular (DSV) reprezintă o comunicare unică sau multiplă de dimensiuni variabile între ventriculul stâng și ventriculul drept la nivelul septului interventricular [1]. Frecvent este asociată cu alte anomalii, în special cu DSA, stenoză pulmonară și coarctație de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
a comunicării interatriale. Efectuarea acestei proceduri este condiționată de dimensiunea defectului atrial (<2,5 cm), calitatea marginilor acestuia (fibroase, bine delimitate) și localizarea, procedeul putând fi utilizat pentru închiderea DSA tip ostium secundum [13]. DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR DEFINIȚIE Defectul septal ventricular (DSV) reprezintă o comunicare unică sau multiplă de dimensiuni variabile între ventriculul stâng și ventriculul drept la nivelul septului interventricular [1]. Frecvent este asociată cu alte anomalii, în special cu DSA, stenoză pulmonară și coarctație de aortă. Este considerată cea
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
de ieșire și Arc aortic întrerupt. De asemenea este prezent ca leziune asociată altor malformații complexe ca transpoziția marilor vase (1/3 din cazuri), transpoziția corectată a marilor vase și altele. În continuare ne vom referi doar la defectele septale ventriculare (DVS) izolate. FIZIOPATOLOGIE Ca și în cazul DSA, consecința fiziopatologică a comunicării interventriculare, care determină și manifestările clinice este reprezentată de supraîncărcarea circulației pulmonare prin „shunt”-ul stânga-dreapta. Severitatea afecțiunii și răsunetul ei hemodinamic depinde de mărimea defectului și de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
răsunetul ei hemodinamic depinde de mărimea defectului și de rezistențele vasculare pulmonare și sistemice. În defectele mari (> 1 cm2/ m2 suprafața corporală sau egal cu cel puțin 1/2 din dimensiunea valvei aortice) nu există rezistență la flux (defect septal ventricular nerestrictiv), presiunile în ambii ventriculi și vase mari sunt aproximativ egale, iar mărimea „shunt”-ului este determinat de rezistențele pulmonare și periferice. În primele ore de viață rezistențele sunt aproape egale așa încât există un „shunt” mic stânga-dreapta sau dreapta-stânga. În
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
presiune a circulației pulmonare. Dacă fluxul pulmonar este de 3 ori mai mare decât cel sistemic, VS nu se mai poate acomoda încărcării de volum și apar semnele și simptomele de insuficiență cardiacă congestivă. În evoluție, în cazurile defectelor septale ventriculare nerestrictive, se instalează hipertensiunea pulmonară ireductibilă (Sindromul Eisenmenger - PVOD sau boala vasculară pulmonară obstructivă), caracterizată prin rezistențe pulmonare mari, cu valori sistemice, instalată mult mai rapid decât în cazul DSA, uneori în prima decada de viață [5]. Aceasta se manifestă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
5]. Aceasta se manifestă prin accentuarea simptomatologiei și apariția cianozei, inițial la efort și ulterior în repaus ca o consecință a inversării direcției „shunt”-ului la nivelul DSV. Aceasta marchează și momentul depășirii indicației de corecție chirurgicală a defectului septal ventricular, care devine practic o supapă de evacuare a ventricului drept. Închiderea DSV în această situație duce rapid la insuficiență ventriculară dreaptă și deces. MANIFESTĂRI CLINICE Defectele mici, restrictive(< 5 mm, opun rezistență la flux și protejează în oarecare măsură circulația
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
a inversării direcției „shunt”-ului la nivelul DSV. Aceasta marchează și momentul depășirii indicației de corecție chirurgicală a defectului septal ventricular, care devine practic o supapă de evacuare a ventricului drept. Închiderea DSV în această situație duce rapid la insuficiență ventriculară dreaptă și deces. MANIFESTĂRI CLINICE Defectele mici, restrictive(< 5 mm, opun rezistență la flux și protejează în oarecare măsură circulația pulmonară de supraîncărcarea de volum), nu determină în general simptome, copiii prezentând dezvoltare staturo-ponderală corespunzătoare [6]. DSV medii/largi, se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
bolii vasculare pulmonare (stadializare Edwards). La angiografie se pot observa localizarea exactă a DSV, a defectelor multiple precum și anomaliile asociate, prezența obstrucției pe tractul de ejecție VD, aspectul ramurilor periferice ale arterei pulmonare. TRATAMENT Tratamentul de bază al defectului septal ventricular este cel chirurgical corectiv [8]. Defectele cu raport Qp/Qs > 2:1 prezintă indicație fermă de corecție chirurgicală. În stabilirea conduitei terapeutice trebuie ținut cont de posibilitatea închiderii spontane a defectelor mici, precum și de faptul că până la 20% din defectele
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
de aortă - de elecție corecția ambelor leziuni concomitent în circulație extracorporeală. Ca opțiune la nou-născuții și sugarii mici, în centre cu experiență redusă se poate efecua corecția coarctației de aortă (fără by-pass cardiopulmonar) și banding de arteră pulmonară, defectul septal ventricular putând fi corectat după vârsta de 1 an, circulația pulmonară fiind protejată. DSV asociat cu stenoză pulmonară valvulară sau infundibulară - paradoxal reprezintă în majoritatea cazurilor o situație fiziopatologica favorabilă, circulația pulmonară beneficiind de un „banding natural”, evident cu excepția stenozelor pulmonare
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
contraindicat o reprezintă prezența bolii vasculare pulmonare obstructive (PVOD sau Sindromul Eisenmenger) caracterizată prin valori ridicate ale rezistențelor vasculare, nereactive la administrarea de O2 sau NO, cu un raport PVR/SVR > 0,5. Închiderea DSV în această situație determină insuficiență ventriculară dreaptă rapid instalată și deces, defectul septal ventricular reprezentând în aceste cazuri supapa de evacuare a ventriculului drept. CANALUL ARTERIAL PERSISTENT DEFINIȚIE Canalul arterial persistent (CAP) reprezintă persistența în perioada postnatală a ductului arterial (Botallo), un conduct vascular prezent în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
PVOD sau Sindromul Eisenmenger) caracterizată prin valori ridicate ale rezistențelor vasculare, nereactive la administrarea de O2 sau NO, cu un raport PVR/SVR > 0,5. Închiderea DSV în această situație determină insuficiență ventriculară dreaptă rapid instalată și deces, defectul septal ventricular reprezentând în aceste cazuri supapa de evacuare a ventriculului drept. CANALUL ARTERIAL PERSISTENT DEFINIȚIE Canalul arterial persistent (CAP) reprezintă persistența în perioada postnatală a ductului arterial (Botallo), un conduct vascular prezent în mod fiziologic în timpul vieții intrauterine pentru scurtcircuitarea patului
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
stânga-dreapta, fapt care determină hiperaflux pulmonar cu supraîncarcare de volum și presiune și implicit instalarea treptată a hipertensiunii pulmonare. Creșterea fluxului în circulația pulmonară poate determina creșterea întoarcerii venoase pulmonare în AS, creșterea presarcinii VS și implicit semne de insuficiență ventriculară stângă, chiar edem pulmonar acut. MANIFESTĂRI CLINICE Copiii sunt asimptomatici în cazul CAP mic. În cazul CAP mari, semnele sunt de insuficiență ventriculară stângă, pacienții prezentând tahipnee, dispnee, oboseală la alimentație, retard ponderal, transpirații profuze, tahicardie, infecții respiratorii frecvente, mai
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
pulmonară poate determina creșterea întoarcerii venoase pulmonare în AS, creșterea presarcinii VS și implicit semne de insuficiență ventriculară stângă, chiar edem pulmonar acut. MANIFESTĂRI CLINICE Copiii sunt asimptomatici în cazul CAP mic. În cazul CAP mari, semnele sunt de insuficiență ventriculară stângă, pacienții prezentând tahipnee, dispnee, oboseală la alimentație, retard ponderal, transpirații profuze, tahicardie, infecții respiratorii frecvente, mai accentuate când există leziuni asociate cu „shunt” stânga dreapta cum sunt DSV sau DSA [6]. Există situații particulare in perioada neonatală, când manifestările
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
ca o parte componentă a unei leziuni complexe. CAV poate fi parțial sau complet [4] (fig. 10.2 și 10.3). CAV parțial este de fapt sinonim cu DSA tip ostium primum și poate include orice combinație între defectul atrial, ventricular și anomaliile valvelor atrioventriculare (AV). Forma cea mai frecventă este DSA tip ostium primum asociat cu cleft de valvă mitrală. Adesea se poate asocia un DSA ostium secundum realizând aspectul unui atriu unic. Valvula anterioară a valvei mitrale (VM) prezintă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
în care există continuitatea între valva mitrală și cea tricuspidă, caz în care anumiți autori îl consideră CAV tranzițional. CAV complet cuprinde un defect larg în septum primum, asociat sau nu cu DSA tip ostium secundum atrial posterior, defect septal ventricular tip inlet, precum și o valvă atrioventriculară comună. În general, valva AV comună are 5 valvule: 2 valvule în AD, 1 valvulă în VS (valvula posterioară sau murală) și 2 valvule deasupra septului ventricular, „bridging leaflets” superioară și inferioară, care sunt
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
tip ostium secundum atrial posterior, defect septal ventricular tip inlet, precum și o valvă atrioventriculară comună. În general, valva AV comună are 5 valvule: 2 valvule în AD, 1 valvulă în VS (valvula posterioară sau murală) și 2 valvule deasupra septului ventricular, „bridging leaflets” superioară și inferioară, care sunt atașate prin cordaje la ambii ventriculi [5]. După clasificarea Rastelli [6] există trei tipuri de CAV complet: - CAVC Rastelli tip A: este cea mai comună formă de CAV complet, prezentă în aproximativ 75
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
complet: - CAVC Rastelli tip A: este cea mai comună formă de CAV complet, prezentă în aproximativ 75% din cazuri. Clasificarea ca și tip A este determinată de anatomia valvulei comune, superioară, care este divizată în 2 porțiuni la nivelul „crestei ventriculare”, ambele atașate median de septul muscular. Diviziunea valvulei comune inferioare este absentă aproape întotdeauna. Componenta ventriculară a defectului septal este variabilă ca dimensiune, fiind relativ mică la nivelul valvulei inferioare și mai mare la nivelul valvulei superioare. Septul membranos este
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
75% din cazuri. Clasificarea ca și tip A este determinată de anatomia valvulei comune, superioară, care este divizată în 2 porțiuni la nivelul „crestei ventriculare”, ambele atașate median de septul muscular. Diviziunea valvulei comune inferioare este absentă aproape întotdeauna. Componenta ventriculară a defectului septal este variabilă ca dimensiune, fiind relativ mică la nivelul valvulei inferioare și mai mare la nivelul valvulei superioare. Septul membranos este dezvoltat, iar comunicarea interventriculară nu se extinde până la cuspele aortice. - CAVC Rastelli tip B: această formă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
CAV complet se asociază frecvent cu alte anomalii: vena cavă stângă, CAP, stenoză pulmonară, CoAo. FIZIOPATOLOGIE Prezența CAV parțial, tranzițional sau complet determină un „shunt” stânga-dreapta și implicit supraîncărcarea de volum a circulației pulmonare. În formele complete, în care componenta ventriculară este nerestrictivă, „shunt”-ul este semnificativ, realizat la nivel atrial, ventricular și prin regurgitarea valvelor AV, iar hipertensiunea pulmonară ajunge la nivelul celei sistemice cu rezistențe pulmonare mari instalate rapid și decompensare cardiacă, cu precădere la copiii cu Sindrom Down
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
CAP, stenoză pulmonară, CoAo. FIZIOPATOLOGIE Prezența CAV parțial, tranzițional sau complet determină un „shunt” stânga-dreapta și implicit supraîncărcarea de volum a circulației pulmonare. În formele complete, în care componenta ventriculară este nerestrictivă, „shunt”-ul este semnificativ, realizat la nivel atrial, ventricular și prin regurgitarea valvelor AV, iar hipertensiunea pulmonară ajunge la nivelul celei sistemice cu rezistențe pulmonare mari instalate rapid și decompensare cardiacă, cu precădere la copiii cu Sindrom Down, care se pot prezenta cu PVOD chiar înaintea vârstei de 1
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
Sindrom Down, care se pot prezenta cu PVOD chiar înaintea vârstei de 1 an. Aproximativ 2/3 din acești pacienți decedează în cursul sarcinii. Supraviețuirea depinde de dimensiunea defectelor, gradul de insuficiență a valvelor AV, obstrucția pe tractul de ejecție ventriculară, sindroamele asociate. În formele de CAV incomplet fiziologia este cea a unui DSA, cu „shunt” stânga-dreapta, cu supraîncărcarea VD și AP, creșterea presiunii în AP, aceasta fiind mai exprimată la cazurile cu insuficiență atrioventriculară. La aceste forme, în general, rezistențele
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
prin efectuarea unei atriotomii drepte. În cazul CAV parțial se identifică cleftul valvei mitrale care se suturează prin aplicarea unor fire izolate monofilament 6/0 sau 7/0 [7]. Se examinează septul interventricular pentru a ne asigura de absența componentei ventriculare a defectului, după care se trece la croirea unui petec de pericard (autolog sau heterolog) sau Dacron, de forma unui hemidisc în funcție de mărimea defectului. Petecul este utilizat pentru închiderea defectului septal atrial ostium primum, baza petecului fiind aplicată pe planul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
a valvei atrio-ventriculare comune [8]. Se identifică astfel componentele valvelor atrioventriculare în funcție de apartenența cordajelor marginilor libere valvulare la ventriculul drept sau stâng; în funcție de tipul defectului se poate secționa una sau ambele valvule septale pentru vizualizarea mai facilă a defectului septal ventricular. Se suturează „cleft”-ul mitral și se închid apoi defectele septale utilizându-se tehnica unui singur petec sau tehnica cu două petece (unul pentru DSV și unul pentru DSA). În opinia noastră, tehnica cu două petece este mai bună, datorită
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
unul pentru DSA). În opinia noastră, tehnica cu două petece este mai bună, datorită faptului că din punct de vedere geometric, canalul atrioventricular comun este situat în două planuri din punctul de vedere al operatorului: un plan vertical (al defectului ventricular) și un plan orizontal (al defectului atrial tip ostium primum) [9, 10, 12]. În ultima perioadă este din ce în ce mai utilizată tehnica „australiană” de corecție a CAVC, care constă în aplicare de fire în „U” armate cu petec aplicate la nivelul crestei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]
-
instalării PVOD [14]. Contraindicație: PVOD (Pulmonary Vascular Obstructive Disease), rezistențe pulmonare > 10 U/m2. Complicații postoperatorii legate de corecție - insuficiențe ale valvelor atrio-ventriculare, tulburări de conducere (BAV grad I-III), tulburări de ritm supraventriculare, defecte reziduale la nivel atrial sau ventricular, cu o mortalitate operatorie de aproximativ 2-4%. B. MALFORMAȚII CONGENITALE CARACTERIZATE PRIN PREZENȚA DE LEZIUNI OBSTRUCTIVE COARCTAȚIA DE AORTĂ DEFINIȚIE Coarctația de aortă (CoAo) reprezintă o malformație congenitală simplă, caracterizată prin îngustarea congenitală a lumenului aortei toracice, de obicei la
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU SUCIU () [Corola-publishinghouse/Science/92072_a_92567]