3,485 matches
-
cu câmp magnetic înalt (cel puțin 1,5 T), antene de suprafața în rețea fazată (phased array) care ameliorează calitatea semnalului primit și permit realizarea de achiziții fine. Respectarea protocolului de examinare este foarte importantă (tabelul 123). Examinarea RM a pancreasului include secvențe T1 si T2 înainte de administrarea substanței de contrast, secvențe de difuzie (DWI) și examen dinamic după administrarea de contrast cu achiziția imaginilor în faza arterială (20-30 s postinjectare), în faza porto-venoasă (60 s postinjectare) și în faza parenchimatoasă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
contrast cu achiziția imaginilor în faza arterială (20-30 s postinjectare), în faza porto-venoasă (60 s postinjectare) și în faza parenchimatoasă (240 s postinjectare). Secvențele standard servesc analizei parenchimului pancreatic, în special secvențele ponderate T1, cu și fără saturarea semnalului grăsimii. Pancreasul normal apare în izosemnal față de parenchimul hepatic pe secvențele ponderate T1 fără saturarea grăsimii, și devine hiperintens pe secvențele cu saturarea semnalului grăsimii, aceasta datorită conținutului proteic crescut al elementelor acinare, abundenței reticulului endoplasmic la nivel celular și conținutului crescut
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
și pancreatita cronică pseudotumorală [17]. Alte studii au demonstrat o suprapunere a valorilor ADC ale adenocarcinomului și pancreatitei cronice pseudotumorale [18,19]. De aceea, secvența de difuzie nu poate evalua singură, complet, leziunile pancreatice, fiind integrată protocolului de examinare a pancreasului. Administrarea intravenoasă a produșilor de contrast extracelulari (chelați de gadolinium) crește diferențierea intensității semnalului între parenchimul pancreatic normal și leziunea neoplazică, cel mai frecvent hipovasculară. Permite de asemenea diferențierea unei mase pancreatice hipervasculare ce poate simula o leziune chistică pe
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
272). În fază de evaluare sunt alte substanțe de contrast specifice, ca de exemplu difosfat dipiridoxil mangan (Mn-DPDP), inițial utilizată ca și substanță de contrast specifică hepatică, este captată la nivelul parenchimului normal având ca efect creșterea semnalului T1 al pancreasului normal (produs de contrast „pozitiv”) și diferențierea de leziunea tumorală non-captantă [12]. EVALUAREA RM PRETERAPEUTICĂ Obținerea unui bilanț preterapeutic precis al cancerului pancreatic are două scopuri principale: selecționarea pacienților ce pot beneficia de exereză în scop curativ respectiv evaluarea metodelor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
deși acesta poate fi variabil, fiind dependent de caracteristicele histopatologice (fig. 273). Astfel, dacă tumora este constituită din fibroză extracelulară abundentă (fibroză edematoasă cu fibre de colagen libere) și o componentă celulară redusă valoarea ADC este mai mare decât a pancreasului normal, în schimb dacă tumora are o componentă fibroasă densă și o celularitate crescută, valoarea ADC este mai scăzută [19]. MRCP localizează obstrucția canalului pancreatic principal și evidențiază dilatarea acestuia proximal de stenoză, cu atrofia parenchimului pancreatic adiacent, de obicei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
și al PET-CT în detectarea răspunsului precoce la tratament, dar multe dintre acestea s-au bazat pe serii mici iar rezultatele lor au fost contradictorii [33]. În plus, PET-CT (F-FDG PET -fluorodeoxiglucose positron emission tomography) are importante limite în evaluarea pancreasului: țesutul inflamator ce se regăsește în pancreatita cronică, adenomul chistic sau infiltrarea limfocitară, precum și modificările induse de tratament (chimioterapia, radioterapia) pot determina rezultate fals-pozitive [40]. Dintre secvențele RM native, difuzia a fost evaluată în diverse studii, comparativ cu CT și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
tumorile chistice pancreatice. Tumorile pancreatice epiteliale chistice, cum sunt tumorile chistice seroase sau mucinoase, tumorile pseudopapilare solide și tumora mucinoasă papilară intraductală (IPMT), au caracteristici RM diferite comparativ cu adenocarcinomul (tabelul 127) [12,46, 47]. În concluzie, examinarea imagistică a pancreasului tumoral are ca scop diagnosticul pozitiv și diferențial al cancerului pancreatic, precum și stadializarea acestuia, de a cărei acuratețe depinde decizia terapeutică. Examenul RM este o metodă imagistică completă ce combină secvențele convenționale (cu informații tisular-specifice), cu evaluarea imagistică neinvazivă a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
INTRODUCERE Screeningul în cancerul de pancreas este foarte provocator, deoarece testele biologice și imagistice nu sunt suficient de sensibile și specifice pentru a detecta tumorile curabile fără un număr inacceptabil de mare de rezultate fals pozitive la persoane aparent sănătoase. Rezecția pancreatică recomandată la pacienții cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
urmărite leziunile PanIN (displazie de grad jos, moderat sau înalt apărută la nivelul ductelor pancreatice înainte de dezvoltarea adenocarcinomului invaziv) sau neoplaziile papilare intraductale mucinoase (IPMN) de ducte principale sau ducte secundare, care apar mai frecvent în familiile cu cancer de pancreas, față de populația generală [1,2]. Scopul screeningului este găsirea leziunilor PanIN 3, a IPMN cu displazie de grad înalt și a cancerelor pancreatice incipiente stadiul T1N0M0. Nu se cunoaște însă intervalul de timp necesar pentru transformarea leziunilor PanIN în adenocarcinom
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
aveau cancer pancreatic, ceea ce a condus la o valoare predictivă pozitivă a testului de 0,9% [9]. Evaluarea a 5343 de pacienți a identificat 385 de pacienți cu nivel crescut de CA 19-9, dintre care doar doi aveau cancer de pancreas, rezultând o valoare predictivă pozitivă de 0,5% [10]. Astfel, ar fi necesare prea multe dozări cu multe rezultate fals pozitive, motiv pentru care CA 19-9 nu poate fi luat în calcul ca biomarker. Nivelul crescut al glicemiei bazale reprezintă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
ca biomarker. Nivelul crescut al glicemiei bazale reprezintă un factor de risc pentru cancerul sporadic, deși nu sunt studii pentru cancerul familial [11]. EXPLORĂRI IMAGISTICE Ecografia abdominală, deși non-invazivă și ușor de realizat, are impedimentul distanței între peretele abdominal și pancreas, cu interpunerea de gaze din tubul digestiv. Sensibilitatea metodei pentru detectarea leziunilor sub 3 cm este redusă. Într-un studiu care a inclus 393 de pacienți cu dilatare de duct pancreatic și leziuni chistice de pancreas urmărite ecografic, la 44
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
între peretele abdominal și pancreas, cu interpunerea de gaze din tubul digestiv. Sensibilitatea metodei pentru detectarea leziunilor sub 3 cm este redusă. Într-un studiu care a inclus 393 de pacienți cu dilatare de duct pancreatic și leziuni chistice de pancreas urmărite ecografic, la 44 s-a identificat cancer pancreatic și 18 au fost operați. Dintre aceștia trei au fost fals pozitivi, numai patru au fost în stadiul I, dintre care unul a evoluat în ciuda tratamentului [12]. Computer tomografia produce o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
Determinarea mutațiilor genetice a Kras și p53 din sucul pancreatic nu par să fie suficiente ca test screening, fiind prezente și la pacienții cu pancreatită cronică, sau în populația de control [20,21]. POPULAȚIA SUPUSĂ SCREENINGULUI Deoarece incidența cancerului de pancreas în populația generală este redusă - riscul în decursul vieții de 1,3% -, screeningul nu este recomandat în populația generală. Screeningul selectiv se adresează persoanelor de risc crescut bazându-ne pe istoricul familial sau pe modificările genetice identificate ca predispoziții genetice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
cu mutație BRCA2 fără istoric familial sau pentru cei cu mutație BRCA1 cu o rudă de gradul I afectată sau cu mai multe rude afectate de gradul II și III. Mutația PALB apare la 3% dintre familiile cu cancer de pancreas. Deși nu sunt studii clare, riscul de cancer de pancreas este considerat similar cu al mutației BRCA2. Mutația p16 și mutația CDKN2A sunt descrise în familiile cu sindromul melanoamelor multiple nevi atipici, o boală autosomal dominantă cu penetranță variabilă. Pacienții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
mutație BRCA1 cu o rudă de gradul I afectată sau cu mai multe rude afectate de gradul II și III. Mutația PALB apare la 3% dintre familiile cu cancer de pancreas. Deși nu sunt studii clare, riscul de cancer de pancreas este considerat similar cu al mutației BRCA2. Mutația p16 și mutația CDKN2A sunt descrise în familiile cu sindromul melanoamelor multiple nevi atipici, o boală autosomal dominantă cu penetranță variabilă. Pacienții cu sindrom Peutz-Jegers, cu mutația genei STK11, au un risc
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
cancer de 40%. Riscul de cancer crește cu durata pancreatitelor recurente și a inflamației cronice. Tabelul 136 prezintă sindroamele asociate cu cancerul pancreatic familial [25]. MOMENTUL SCREENINGULUI Inițial s-a considerat că la persoanele cu risc crescut de cancer de pancreas, screeningul ar trebui început la 50 de ani sau cu 10 ani înainte de vârsta cea mai timpurie de apariție a cancerului în familie [24]. Cu toate acestea, noile recomandări indică începerea screeningului la 68 de ani pentru cei cu istoric
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
la 50 de ani sau cu 10 ani înainte de vârsta cea mai timpurie de apariție a cancerului în familie [24]. Cu toate acestea, noile recomandări indică începerea screeningului la 68 de ani pentru cei cu istoric familial de cancer de pancreas și la 40 de ani pentru cei cu pancreatită ereditară [4]. Nu există un consens privind începerea screeningului mai devreme la fumătorii cu istoric familial [4]. Nu există un consens pentru oprirea screeningului la cei fără leziuni pancreatice, unii considerând
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
pacienților în studii a fost de numai 4-5 ani, nu se cunoaște impactul pe termen lung al screeningului. Oricum, screeningul trebuie oferit numai pacienților care ar putea beneficia de tratament chirurgical, în centre specializate, cu volume mari de operații de pancreas. Extensia chirurgicală a rezecției nu se realizează dacă la marginea de rezecție există leziune PanIN 2, IPMN cu grad redus sau moderat de malignitate, ținând cont de dificultatea de apreciere a gradului de displazie a leziunilor pe secțiunile de țesut înghețate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
trebuie extinsă la pancreatectomie totală dacă marginea de rezecția pe piesa operatorie are PanIN 2 la un pacient cu istoric familial sau dacă pe piesa de rezecție există PanIN 2 multifocală. REZULTATE ALE SCREENINGULUI Consorțiul American pentru screeningul cancerului de pancreas a publicat în 2012 rezultatele investigării a 216 subiecți proveniți din familii cu risc înalt (cancer familial și mutații), studiul CAPS3. La 85 (42%) dintre aceștia s-au identificat leziuni pancreatice, frecvența acestora crescând cu vârsta, cea mai mare parte
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
EUS în 11%, 33,3%, și 42,6% dintre cazuri [3]. Cea mai bună concordanță pentru mărimea, numărul și localizarea leziunilor a fost între EUS și RM [3]. Alte serii care au inclus pacienți cu risc înalt de cancer de pancreas au avut o rată de 6,8-10% de identificare a leziunilor pre-neoplazice [1,27]. Un studiu preliminar efectuat de Registrul Național German de Cancer Pancreatic Familial a raportat potențiali precursori ai cancerului pancreatic în 4 din 182 de examinări efectuate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
EUS și a RM, și autorii au concluzionat că screeningul nu se justifică din cauza costurilor crescute și a stresului psihologic la care sunt supuse persoanele implicate [28]. Studiul EUROPAC este în desfășurare și include pacienți din familii cu cancer de pancreas sau cu mutații genetice. La aceste persoane se urmăresc CA 19-9 seric, glicemia a jeun, CT și EUS, eventual analiza sucului pancreatic din punct de vedere genetic [15]. Un alt studiu condus de Universitatea din Washington a comunicat că EUS
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
se urmăresc CA 19-9 seric, glicemia a jeun, CT și EUS, eventual analiza sucului pancreatic din punct de vedere genetic [15]. Un alt studiu condus de Universitatea din Washington a comunicat că EUS utilizată la membrii familiilor cu cancer de pancreas cu 10 ani înaintea apariției cancerului în familia respectivă, cu EUS repetat anual sau urmat de ERCP dacă au fost detectate leziuni, pot identifica leziuni PanIN, confirmate ulterior intraoperator [15]. Se raportează rezultate diferite (tabelul 137). În concluzie, în condițiile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
dacă au fost detectate leziuni, pot identifica leziuni PanIN, confirmate ulterior intraoperator [15]. Se raportează rezultate diferite (tabelul 137). În concluzie, în condițiile necunoașterii tuturor genelor implicate în patogeneza cancerului familial, la subiecții la risc de a dezvolta cancer de pancreas, metodele de screening au o rată redusă de identificare a leziunilor pre-neoplazice, iar noi studii pilot cu metode de screening mai avansate sunt așteptate în viitor.
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
ADENOCARCINOMUL REGIUNII AMPULARE DEFINIȚIE Este un carcinom de origine glandulară dezvoltat în ampula Vater, care are fie un fenotip intestinal, fie unul pancreatobiliar. Ampula poate fi afectată secundar de carcinoamele dezvoltate în mucoasa duodenală, în ductele biliare distale sau capul pancreasului, dar numai acele carcinoame care o centrează, o înconjoară sau o înlocuiesc complet sunt considerate carcinoame ampulare în clasificarea OMS [4]. MACROSCOPIE Carcinoamele ampulare sunt clasificate după localizare în intra-ampulare și periampulare, iar după aspect în tumori mixte-exofitice și tumori
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92208_a_92703]
-
să reprezinte un procent de minimum 30% din volumul tumoral total [6]. DISEMINAREA TUMORII ȘI STADIALIZARE Carcinoamele se răspândesc direct din mucoasa ampulară prin sfincterul lui Oddi în submucoasa duodenală și musculara propria, pentru a ajunge în țesuturile moi ale pancreasului și în cele periduodenale. Vasta majoritate a carcinoamelor care se limitează la mucoasa ampulară și la sfincterul lui Oddi nu metastazează, cu excepția celor care se extind și în submucoasă (42% din cazuri). Metastazele limfoganglionare apar cel mai adesea în ganglionii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92208_a_92703]