2,714 matches
-
marginea superioară a anevrismului palpabil și rebordul costal există un spațiu liber atunci anverismul abdominal este întotdeauna subrenal. Tumorile abdominale, ale organelor situate supraaortic și în special cele pancreatice pot crea confuzie de diagnostic la palpare datorită pulsațiilor transmise de la aortă, dar acestea sunt dure la palpare fără a se putea comprima [23]. EXAMINĂRILE PARACLINICE Diagnosticul de certitudine - pozitiv, localizarea exactă, existența complicatiilor precum și planul terapeutic necesită o serie de investigații paraclinice. Datorită severității afecțiunii, examenul paraclinic este împărțit în cel
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
chirurgicale), fiind o intervenție mare cu impact asupra întregului organism. 1. Diagnosticul pozitiv se evidențiază prin examinări imagistice. Examenul radio-tomografic, ECO abdominal, examenul CT toracoabdominal nativ și cu sbstanță de contrast, angio RMN, aortografia toraco-abdominală. 2. Radiotomografia evidențiază anevrismul de aortă abdominală cu o specificitate de 80-90% [22]. În cazul absenței calcificărilor peretelui aortic există posibilitatea ca la persoanele tinere și cu anevrisme mici diagnosticul să nu poată fi stabilit. Modalitatea de diagnostic imagistic este o metodă de screening. 3. Examenul
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
ales cu substanță de contrast constituie astăzi standardul de aur în diagnosticul anevrismelor abdominale. Acesta precizează cu exactitate: - localizarea și mărimea anevrismului (diametrul și lungimea sa); - originea sa (coletul anevrismului); - raportul acestuia cu vasele viscerale ce își au originea din aortă (artere ranale, mezenterice superioară sau inferioară, trunchi celiac), locul unde se termină; - existența și extensia trombozei intraanevrismale; - existența rupturii cu evidențierea hematomului retroperitoneal; - existența fibrozei retroperitoneale în cazul anevrismelor inflamatorii și organele retroperitoneale prinse în fibroză, precum și consecințele acesteia (compresia
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
doi rinichi. Este util de asemenea în evidențierea mărimii rinichilor, ectopieii acestora sau existenței „rinichiului în potcoavă”. - malformații ale venei cave sau renale stângi cu impact asupra sancțiunii terapeutice (vena renală dispusă retroaortic, vena cavă dublă, la dreapta și stânga aortei) [26,27]. Rezonanța magnetică nu este utilizată de rutină în diagnosticul anevrismelor abdominale. Are ca avantaje obținerea de secțiuni în plan longitudinal, transversal și coronar, cu imagini de bună calitate și reconstrucții tridimensionale, nu este iradiantă ca și CT. Angio-RMN-ul
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
hematomul retroperitoneal și nici organele învecinate. De aceea, la ora actuală indicațiile de aortografie sunt limitate la: - cazurile de hipertensiune arterială renovasculară, - afectare aterosclerotica ilio-femurală sau supiciunea de dilatații anevrismale la acest nivel, - anevrism extins suprarenal când este necesară evaluarea aortei descendente și a ramurior sale, simptome de angină viscerală abdominală ce necesită arteriografii selective ale ramurilor aortei sau în cazurile în care pacienții prezintă indicație de coronarografie sau cateterism cardiac pentru afecțiuni cardiace severe asociate [27]. Ținând cont de faptul
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
cazurile de hipertensiune arterială renovasculară, - afectare aterosclerotica ilio-femurală sau supiciunea de dilatații anevrismale la acest nivel, - anevrism extins suprarenal când este necesară evaluarea aortei descendente și a ramurior sale, simptome de angină viscerală abdominală ce necesită arteriografii selective ale ramurilor aortei sau în cazurile în care pacienții prezintă indicație de coronarografie sau cateterism cardiac pentru afecțiuni cardiace severe asociate [27]. Ținând cont de faptul că intervenția chirurgicală în cazul unui diagnostiuc pozitiv este o intervenție de amploare, cea de a doua
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
este de doar 37,5% față de cazurile în care acesta este extins suprarenal (mare) când mortalitatea depășește 62,5% [32, 33]. Din această cauză, corecția chirurgicală efectuată înainte de apariția rupturii este imperios necesară la toti pacienții care prezintă anevrism de aortă abdominală. Factorii de risc generali ce duc la creștera mortalității sunt reprezentați de : - factorii de risc cardiovasculari (boala coronariană și AVC), - afectarea preoperatorie a funcției renale, hepatice sau pulmonare - obezitatea morbidă. INDICAȚIA CHIRURGICALĂ Scopul intervenției chirurgicale este de a înlocui
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
în cazul în care un anevrism devine simptomatic, indicația chirurgicală este de urgență, chiar în absența semnelor de ruptură, apariția simptomatologiei indicând iminența de ruptură a acestuia. În cazul anevrismelor asimptomatice, dimensiunea de peste 4 cm în diametru sau dublul dimensiunii aortei constituie indicație de tratament chirurgical. Anevrismele complicate prin tromboză și embolie prezintă de asemenea indicație de tratament chrurgical. Disecția și ulcerele penetrante în anevrism constituie indicații de tratament chirurgical. Contraindicațiile intervenției chirugicale constau în : - expectativa de viață sub 2 ani
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
efectuează de urgență examenul CT pentru diagnostic și orientarea planului terapeutic. Pacientul este transportat de urgență în sala de operație, principalul scop terapeutic în primă instanță fiind de oprirea hemoragiei, stoparea pierderilor de sânge prin clamparea proximal de ruptură a aortei. TEHNICA OPERATORIE Poziționarea pacientului este în decubit dorsal pe masa de operație cu un suport sub regiunea lombară în vederea expunerii avantajoase a aortei abdominale, în special la pacienții obezi. Laparotomia uzual este longitudinală, dar în funcție de preferința chirurgului, de extinderea și
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
în primă instanță fiind de oprirea hemoragiei, stoparea pierderilor de sânge prin clamparea proximal de ruptură a aortei. TEHNICA OPERATORIE Poziționarea pacientului este în decubit dorsal pe masa de operație cu un suport sub regiunea lombară în vederea expunerii avantajoase a aortei abdominale, în special la pacienții obezi. Laparotomia uzual este longitudinală, dar în funcție de preferința chirurgului, de extinderea și localizarea anevrismului poate fi transversală. Laparatomia este xifo-ombilicală evidențiind întreaga cavitate abdominală și incluzând arterele iliace și aorta supraceliacă, necesară uneori în cazurile
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
lombară în vederea expunerii avantajoase a aortei abdominale, în special la pacienții obezi. Laparotomia uzual este longitudinală, dar în funcție de preferința chirurgului, de extinderea și localizarea anevrismului poate fi transversală. Laparatomia este xifo-ombilicală evidențiind întreaga cavitate abdominală și incluzând arterele iliace și aorta supraceliacă, necesară uneori în cazurile de anevrism rupt pentru clamparea înaltă, în prima etapă, în vederea evitării exanguinării pacientului. Se vor explora palpatoric și vizual toate organele abdominale pentru evidențierea patologiilor asociate, aorta, arterele iliace externe și interne și artera mezenterică
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
întreaga cavitate abdominală și incluzând arterele iliace și aorta supraceliacă, necesară uneori în cazurile de anevrism rupt pentru clamparea înaltă, în prima etapă, în vederea evitării exanguinării pacientului. Se vor explora palpatoric și vizual toate organele abdominale pentru evidențierea patologiilor asociate, aorta, arterele iliace externe și interne și artera mezenterică inferioară. Anevrismul se inspectează vizual și plapatoric în vederea evidențierii originii și extinderii sale cu precauție în vederea evitării embolizării materialului trombotic. Se incizează peritoneul posterior deasupra aortei la circa 1 cm lateral de
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
organele abdominale pentru evidențierea patologiilor asociate, aorta, arterele iliace externe și interne și artera mezenterică inferioară. Anevrismul se inspectează vizual și plapatoric în vederea evidențierii originii și extinderii sale cu precauție în vederea evitării embolizării materialului trombotic. Se incizează peritoneul posterior deasupra aortei la circa 1 cm lateral de marginea duodenului, de la bifurcația aortei până la marginea inferioară a pancreasului. Se evidențiază traiectul ureterelor (poate fi dislocat de anevrism) în vederea evitării lezării acestora. Se va evita disecția extensivă la bărbații tineri efectuată la nivelul
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
interne și artera mezenterică inferioară. Anevrismul se inspectează vizual și plapatoric în vederea evidențierii originii și extinderii sale cu precauție în vederea evitării embolizării materialului trombotic. Se incizează peritoneul posterior deasupra aortei la circa 1 cm lateral de marginea duodenului, de la bifurcația aortei până la marginea inferioară a pancreasului. Se evidențiază traiectul ureterelor (poate fi dislocat de anevrism) în vederea evitării lezării acestora. Se va evita disecția extensivă la bărbații tineri efectuată la nivelul bifurcației aortice și arterei iliacei stângi în vederea evitării lezării plexului simpatic
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
cefalic în vederea evidențierii localizării coletului anevrismal. Acesta poate fi subrenal, justarenal cu originea imediat de sub venele renale sau pararenal cu originea direct de la arterele renale. Se prepară colul anevrismului la nivelul feței anterioare, lateral și posterior. Asigurarea pe șnur a aortei deasupra coletului este opțională, aorta putând fi clampată și fără această manevră. Se prepară ulterior aorta terminală sub anevrism, arterele iliace, și femurale în funcție de extinderea anevrismului sau a afectării arteriopatice a arterelor iliace în vederea efectuării clampajului distal. Se decide în
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
anevrismal. Acesta poate fi subrenal, justarenal cu originea imediat de sub venele renale sau pararenal cu originea direct de la arterele renale. Se prepară colul anevrismului la nivelul feței anterioare, lateral și posterior. Asigurarea pe șnur a aortei deasupra coletului este opțională, aorta putând fi clampată și fără această manevră. Se prepară ulterior aorta terminală sub anevrism, arterele iliace, și femurale în funcție de extinderea anevrismului sau a afectării arteriopatice a arterelor iliace în vederea efectuării clampajului distal. Se decide în acest moment tipul de reconstrucție
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
renale sau pararenal cu originea direct de la arterele renale. Se prepară colul anevrismului la nivelul feței anterioare, lateral și posterior. Asigurarea pe șnur a aortei deasupra coletului este opțională, aorta putând fi clampată și fără această manevră. Se prepară ulterior aorta terminală sub anevrism, arterele iliace, și femurale în funcție de extinderea anevrismului sau a afectării arteriopatice a arterelor iliace în vederea efectuării clampajului distal. Se decide în acest moment tipul de reconstrucție necesară (aorta cu proteză tubulară sau by-pass aorto-biiliac sau bifemural), alegându
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
fi clampată și fără această manevră. Se prepară ulterior aorta terminală sub anevrism, arterele iliace, și femurale în funcție de extinderea anevrismului sau a afectării arteriopatice a arterelor iliace în vederea efectuării clampajului distal. Se decide în acest moment tipul de reconstrucție necesară (aorta cu proteză tubulară sau by-pass aorto-biiliac sau bifemural), alegându-se proteza necesară. Proteza este recomandabil a fi din PTFE sau dacron impregnat pentru a evita precoagularea și sângerarea după declampare. Înainte de clamparea aortei se evaluează hemodinamica pacientului și debitul urinar
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
în acest moment tipul de reconstrucție necesară (aorta cu proteză tubulară sau by-pass aorto-biiliac sau bifemural), alegându-se proteza necesară. Proteza este recomandabil a fi din PTFE sau dacron impregnat pentru a evita precoagularea și sângerarea după declampare. Înainte de clamparea aortei se evaluează hemodinamica pacientului și debitul urinar, se administrează heparina intravenos (în cazul anevrismelor rupte există păreri care nu recomadă administrarea heparinei). Înainte de clampajul aortei se recomandă a se administra diuretic intravenos (manitol și furosemid). Se exclude anevrismul de aortă
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
din PTFE sau dacron impregnat pentru a evita precoagularea și sângerarea după declampare. Înainte de clamparea aortei se evaluează hemodinamica pacientului și debitul urinar, se administrează heparina intravenos (în cazul anevrismelor rupte există păreri care nu recomadă administrarea heparinei). Înainte de clampajul aortei se recomandă a se administra diuretic intravenos (manitol și furosemid). Se exclude anevrismul de aortă prin clampaj proximal și distal la nivelul sediilor preparate anterior. Se controlează dacă clamparea este eficientă prin palparea aortei, absența pulsațiilor indicând acest lucru. Se
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
aortei se evaluează hemodinamica pacientului și debitul urinar, se administrează heparina intravenos (în cazul anevrismelor rupte există păreri care nu recomadă administrarea heparinei). Înainte de clampajul aortei se recomandă a se administra diuretic intravenos (manitol și furosemid). Se exclude anevrismul de aortă prin clampaj proximal și distal la nivelul sediilor preparate anterior. Se controlează dacă clamparea este eficientă prin palparea aortei, absența pulsațiilor indicând acest lucru. Se deschide longitudinal anevrismul aortic de la nivelul colului până distal. Între clampul aortic și aortotomie trebuie
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
nu recomadă administrarea heparinei). Înainte de clampajul aortei se recomandă a se administra diuretic intravenos (manitol și furosemid). Se exclude anevrismul de aortă prin clampaj proximal și distal la nivelul sediilor preparate anterior. Se controlează dacă clamparea este eficientă prin palparea aortei, absența pulsațiilor indicând acest lucru. Se deschide longitudinal anevrismul aortic de la nivelul colului până distal. Între clampul aortic și aortotomie trebuie să existe un spațiu de cel puțin 1 cm în vederea efectuării în siguranță a anastomozei proximale. Pentru evidențierea anevrismului
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
anevrism poate fi infectat cu stafilococ, fără a se putea preciza mecanismul infectării, din acest motiv fiind utilă însămânțarea materialului trombotic în vederea efectuării examenului bacteriologic și irigarea cu soluție antibiotică a anevrismului în vederea evitării infectării graftului protetic. Sângerarea de la nivelul aortei abdominale, retrograd prin vasele lombare se va controla prin sutura acestora cu fire izolate, ajutorul comprimându-le pe cele ce sângerează până se efectuaeză suturile succesive în vederea limitării pierderilor sangvine. În acest moment al operației utilizarea echipamentului „cell saver” este
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
izolate, ajutorul comprimându-le pe cele ce sângerează până se efectuaeză suturile succesive în vederea limitării pierderilor sangvine. În acest moment al operației utilizarea echipamentului „cell saver” este utilă. Artera mezenterică inferioară se clampează cu un clamp vascular. Se inspectează distal aorta abdominală sau arterele iliace în vederea evidențierii permeabilității sau a existenței leziunilor atero-sclerotice. La nevoie, dacă există suspiciunea unor embolii distal de anevrism se controlează acestea cu sonda Fogarty. Se practică anastomoza proximală cu fir prolene 3.0 sau 4.0
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
controlează acestea cu sonda Fogarty. Se practică anastomoza proximală cu fir prolene 3.0 sau 4.0. Pentru efectuarea unei suturi hemostatice, ținând cont de faptul că peretele aortic este de calitate slabă, fiecare pas va fi asigurat prin peretele aortei. Se consideră că aceasta este una din măsurile inovatoare care a schimbat rezultatele postoperatorii ducând la scăderea sângerării postoperatorii. Dacă peretele aortic este de calitate slabă sutura se poate arma la exterior cu bandelete de teflon suturate la fiecare pas
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]