2,986 matches
-
este de regulă necesar să se înlocuiască valva, dacă boala este extensivă sau dacă au apărut distrugeri ale țesutului valvular. Intervenția operatorie trebuie să devină și mai extensivă dacă este afectat țesutul din jur, cum ar fi cazul unui abces aortic. Principiul chirurgical suprem este excizia țesutului infectat până în țesut sănătos, deschiderea și aplatizarea focarelor și abceselor, apoi reconstruirea zonei cu procedee plastice. Pericolul recidivei mai severe este prea mare pentru a limita excizia pentru o reconstrucție facilă intraoperatorie. În unele
Tratat de chirurgie vol. VII by BRÎNDUŞA ŢILEA, HORAŢIU SUCIU, IOAN ŢILEA () [Corola-publishinghouse/Science/92079_a_92574]
-
au descris această tehnică în 1957, ea nu a fost folosită până la raportarea experienței acestui grup. Menasche și colab. [16], din Paris, au raportat o largă experiență folosind perfuzarea retrogradă și i-au subliniat utilitatea la pacienții cu operații valvulare aortice. În primii ani ai chirurgiei cardiace s-a acordat puțină atenție posibilității ca sindromul de debit cardiac scăzut postoperator să fi fost datorat efectelor negative secundare ale operației în sine. Nici o mențiune despre necroza miocardică ca și complicație a chirurgiei
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
și simplă cum ar fi defectul septal atrial. Este dificil de spus cine a fost primul care s-a gândit la metode speciale de management miocardic pe perioada intervenției. Probabil prima metodă a fost perfuzia coronariană retrogradă în chirurgia valvei aortice, raportată de Lillehei și colab. în 1956 și ulterior de Gott și colab. Oprirea cardiacă electivă a fost publicată de Melrose în 1955. Alte metode de protecție miocardică au fost propuse de Hufnagel și colab. în 1961, el fiind cel
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
a asigura un volum circulant adecvat, un debit cardiac corespunzător și o perfuzie coronariană eficientă; - administrarea de anestezice volatile (izofluran) pentru controlul contracției miocardice și pentru suplimentarea anesteziei; - administrarea de vasodilatatoare pentru optimizarea presarcinii; - administrarea de vasoconstrictoare pentru creșterea presiunii aortice și îmbunătățirea perfuziei coronariene; - administrarea de agenți (dopamina) farmacologici pentru creșterea contractilității miocardice. PROTECȚIA MIOCARDICĂ INTRAOPERATORIE Lipsa unui index unic de apreciere a ischemiei miocardice, necesită utilizarea (interpretarea) mai multor variabile pentru a evalua oportunitatea corectării acesteia. Monitorizarea intraoperatorie se
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
pulmonar sau prin măsurarea presiunii diastolice a arterei pulmonare), a temperaturii centrale și periferice și prin ecocardiografia transesofagiană. Monitorizarea continuă ECG permite detectarea oricăror modificări ale segmentului ST, pe parcursul by-pass-ului cardiopulmonar este folosit pentru detectarea persistenței activității electrice sub clampaj aortic. Subdenivelarea segmentului ST în absența modificărilor hemodinamice, poate să nu necesite tratament farmacologic, iar ischemia cu modificări hemodinamice poate să nu se asocieze cu modificări sesizabile ale ST-ului. Este important de știut că orice intervenție farmacologică implică și riscuri
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
sau particule gazoase. Astfel, cantitatea și distribuția fluxului sangvin miocardic (adică oferta miocardică de oxigen) sunt în permanență adaptate, în primul rând ca răspuns la cererea miocardică de oxigen. Acest flux este direct proporțional cu presiunea de perfuzie coronariană (presiunea aortică), cu tensiunea diverselor straturi cardiace și cu rezistența vasculară coronariană. O rezistență coronariană normală este dependentă de funcționarea corectă a celulelor endoteliului coronarian și a mușchiului subjacent acestuia. Deși sângele în straturile subepicardice pătrunde atât în diastolă cât și în
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
sangvin către stratul subendocardic al VS are loc doar în diastolă. Conceptul opririi cardiace farmacologice a fost introdus în 1929 de către Hooker, deși capacitatea potasiului de a opri cordul în diastolă era cunoscută de câțiva ani. Aplicarea clemei de ocluzionare aortică, chiar și în prezența hipotermiei locale, nu determină oprirea instantanee a cordului. Oprirea mecanică este precedată de contracții neuniforme și de fibrilație ventriculară, în timpul cărora scad rezervele energetice miocardice. Cardioplegia indusă de potasiu are o istorie controversată, ca modalitate de
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
cardioplegie la fiecare 20 minute pentru menținerea opririi cardiace și a hipotermiei miocardice. Cardioplegia cu sânge rece se administrează retrograd și anterograd. 3. Reperfuzia caldă controlată („hot shot”). Cardioplegia normotermică cu sânge îmbogățit cu substrat energetic se administrează înaintea declampării aortice. Se administrează timp de un minut, pe cale retrogradă sau pe grafturile venoase și este urmată de administrarea scurtă (20-30 s), retrogradă a sângelui normotermic. Administrarea retrogradă este stopată când cordul își reia spontan activitatea electrică și ulterior, pe cea mecanică
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
necesită reconsiderarea atentă a protecției miocardice. STRATEGII CLINICE DE PROTECȚIE MIOCARDICĂ A CORDULUI LA NOU-NĂSCUȚI Hipotermia rămâne esențială în realizarea protecției miocardice atât la adult cât și la copil [101]. Menținerea unei temperaturi miocardice de 10 grade pe perioada clampării aortice este necesară pentru reducerea optimă a necesarului de oxigen. Utilizarea topică locală a soluției saline reci este folosită ca metodă suplimentară pentru menținerea hipotermiei necesare, chiar dacă aceasta are și unele dezavantaje, precum distribuția neuniformă sau lezarea nervului frenic. Administrarea anterogradă
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
optimă a necesarului de oxigen. Utilizarea topică locală a soluției saline reci este folosită ca metodă suplimentară pentru menținerea hipotermiei necesare, chiar dacă aceasta are și unele dezavantaje, precum distribuția neuniformă sau lezarea nervului frenic. Administrarea anterogradă a cardioplegiei prin rădăcina aortică permite distribuția imediată a soluției cardioplegice către toate miocitele (arterele coronare fiind patente și valva aortică competentă) și o mai bună menținere a hipotermiei. Deși majoritatea chirurgilor folosesc cardioplegia cu sânge, se poate folosi și cardioplegia cristaloidă pentru operațiile care
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
suplimentară pentru menținerea hipotermiei necesare, chiar dacă aceasta are și unele dezavantaje, precum distribuția neuniformă sau lezarea nervului frenic. Administrarea anterogradă a cardioplegiei prin rădăcina aortică permite distribuția imediată a soluției cardioplegice către toate miocitele (arterele coronare fiind patente și valva aortică competentă) și o mai bună menținere a hipotermiei. Deși majoritatea chirurgilor folosesc cardioplegia cu sânge, se poate folosi și cardioplegia cristaloidă pentru operațiile care necesită mai puțin de o oră de clampare a aortei [102]. Din ce în ce mai multe studii demonstrează superioritatea
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
radicali liberi de oxigen [103]. Deoarece leziunile de reperfuzie sunt mediate prin intermediul interacțiunilor dintre leucocite și endoteliul capilarelor coronariene, strategiile protective care pun accentul pe scăderea numărului leucocitelor și blocada chemoatractanților încep a fi investigate. În cazul în care valva aortică este insuficientă sau sunt prezente alte situații anatomice care afectează livrarea eficientă a cardioplegiei pe cale anterogradă, se va folosi calea retrogradă prin sinusul coronar, caz în care cantitatea de soluție cardioplegică va fi crescută, iar presiunea de distribuție va fi
Tratat de chirurgie vol. VII () [Corola-publishinghouse/Science/92070_a_92565]
-
cazurile bine selectate o scădere importantă a mortalității și morbidității. ETIOLOGIE Peste 90% din etiologia AAA subrenale este degenerativă sau aterosclerotică [2], fiind apanajul decadei șase și șapte, aceasta fiind și perioada în care apar cel mai frecvent ruptura anevrismului aortic abdominal. Datorită vârstei înaintate a pacienților există asocieri frecvente cu leziunile ateroscerotice periferice sau coronariene. Alt factor de risc la acești pacienți asociat cu ateroscleroza este hipertensiunea arterială. Zece la sută din pacienți prezintă altă etiologie decât cea aterosclerotrică, fiind
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
anevrismele abdominale se extind la arterele renale, aorta suprarenală sau a ramurilor viscerale suprarenale. Aorta subrenală și arterele iliace sunt sediul cel mai frecvent de apariție a acestora. Din punct de vedere morfopatologic dilatarea anevrismală duce la diminuarea grosimii peretelui aortic cu diminuarea numărului de lamele elastice, ceea ce face ca peretele să fie mai subțire și mai puțin elastic, deci mai susceptibil la ruptură. Afectarea elastinei și a colagenului din compoziția peretelui aortic datorită unor modificări a metaloproteinazelor poate fi incriminată
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
morfopatologic dilatarea anevrismală duce la diminuarea grosimii peretelui aortic cu diminuarea numărului de lamele elastice, ceea ce face ca peretele să fie mai subțire și mai puțin elastic, deci mai susceptibil la ruptură. Afectarea elastinei și a colagenului din compoziția peretelui aortic datorită unor modificări a metaloproteinazelor poate fi incriminată în apariția și dezvoltarea anevrismelor [8]. Afecțiunile genetice ce alterează structura colagenului -sindromul Marfan - sunt factori de risc pentru apariția și dezvoltarea anevrismelor. Alte teorii arată că homocisteina în cantitate mare în
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
structura colagenului -sindromul Marfan - sunt factori de risc pentru apariția și dezvoltarea anevrismelor. Alte teorii arată că homocisteina în cantitate mare în sângele acestor pacienți ar induce modificări endoteliale cu stimularea dezvoltării anevrismelor [9]. Apoptoza celulelor musculare netede din peretele aortic ar putea fi implicată în apariția anevrismului aortic [10]. Rolul trombului intramural este investigat, de asemenea, datorită modificarilor hipoxice produse asupra peretelui aortic [11]. Creșterea moleculelor de tip ICAM 1 ar duce de asemenea la facilitarea treceri, celulelor inflamatorii în
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
pentru apariția și dezvoltarea anevrismelor. Alte teorii arată că homocisteina în cantitate mare în sângele acestor pacienți ar induce modificări endoteliale cu stimularea dezvoltării anevrismelor [9]. Apoptoza celulelor musculare netede din peretele aortic ar putea fi implicată în apariția anevrismului aortic [10]. Rolul trombului intramural este investigat, de asemenea, datorită modificarilor hipoxice produse asupra peretelui aortic [11]. Creșterea moleculelor de tip ICAM 1 ar duce de asemenea la facilitarea treceri, celulelor inflamatorii în peretele aortic și la stimularea activității enzimatice [9
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
acestor pacienți ar induce modificări endoteliale cu stimularea dezvoltării anevrismelor [9]. Apoptoza celulelor musculare netede din peretele aortic ar putea fi implicată în apariția anevrismului aortic [10]. Rolul trombului intramural este investigat, de asemenea, datorită modificarilor hipoxice produse asupra peretelui aortic [11]. Creșterea moleculelor de tip ICAM 1 ar duce de asemenea la facilitarea treceri, celulelor inflamatorii în peretele aortic și la stimularea activității enzimatice [9]. Afectarea structurii peretelui arterial duce la creștrea stresului pulsatil cu apariția dilatării aortei și formarea
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
putea fi implicată în apariția anevrismului aortic [10]. Rolul trombului intramural este investigat, de asemenea, datorită modificarilor hipoxice produse asupra peretelui aortic [11]. Creșterea moleculelor de tip ICAM 1 ar duce de asemenea la facilitarea treceri, celulelor inflamatorii în peretele aortic și la stimularea activității enzimatice [9]. Afectarea structurii peretelui arterial duce la creștrea stresului pulsatil cu apariția dilatării aortei și formarea anevrismului. Odată acesta apărut, datorită legii lui Laplace conform căreia forța este proporțională cu raza, anevrismul crește în dimensiuni
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
și nu atât intensitatea acesteia [3]. Sexul masculin pare a fi un factor de risc important (4,3% la bărbați față de 1% la femei) [3]. Hipertensiunea arterială și creșterea presiunii pulsului sunt factorii de risc ai apariției și rupturii anevrismului aortic abdominal [14]. Istoricul familial arată că frații mai în vârstă decât pacienții descoperiți cu anevrism au un risc de 18% de a prezenta boala, aceasta fiind pusă pe seama riscului afectării familiale a colagenului sau elastinei [2]. Pacienții ce au prezentat
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
anevrism au un risc de 18% de a prezenta boala, aceasta fiind pusă pe seama riscului afectării familiale a colagenului sau elastinei [2]. Pacienții ce au prezentat hernie inghinală se pare că au un procent mai ridicat de apariție a anevrismului aortic abdominal în special dacă sunt fumători, asocierea datorindu-se slăbiciunii preteleui aortic și cel al peretelui abdominal datorită diferitelor cauze ce afectează colagenul sau elastina [15]. Hiperlipidemia părea a fi, de asemenea, un factor de risc, dar care încă nu este
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
fiind pusă pe seama riscului afectării familiale a colagenului sau elastinei [2]. Pacienții ce au prezentat hernie inghinală se pare că au un procent mai ridicat de apariție a anevrismului aortic abdominal în special dacă sunt fumători, asocierea datorindu-se slăbiciunii preteleui aortic și cel al peretelui abdominal datorită diferitelor cauze ce afectează colagenul sau elastina [15]. Hiperlipidemia părea a fi, de asemenea, un factor de risc, dar care încă nu este suficient de clar [16]. BPOC-ul este asociat în proporție crescută
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
jenă sau chiar durere abdominală la compresia anevrismului. Obiectiv, acesta se palpează ca o formațiune tumorală localizată periombilical, pulsatilă, de diferite dimensiuni în funcție de mărimea sa. La persoanele slabe, aorta abdominală se poate palpa relativ usor, existând posibilitatea confuziei cu anevrismul aortic. Practic la aceste persoane, precum și la cei cu o aortă abdominală tortuoasă, întreaga aortă palpată este localizată la stânga liniei mediane. În cazul anevrismului de aortă abdominală marginea acestuia depășește linia mediană către dreapta. Trebuie să avem în vedere de asemenea
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
se evidențiază prin examinări imagistice. Examenul radio-tomografic, ECO abdominal, examenul CT toracoabdominal nativ și cu sbstanță de contrast, angio RMN, aortografia toraco-abdominală. 2. Radiotomografia evidențiază anevrismul de aortă abdominală cu o specificitate de 80-90% [22]. În cazul absenței calcificărilor peretelui aortic există posibilitatea ca la persoanele tinere și cu anevrisme mici diagnosticul să nu poată fi stabilit. Modalitatea de diagnostic imagistic este o metodă de screening. 3. Examenul ecografic abdominal în mod M și Doppler arterial realizează un diagnostic pozitiv de
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
intraanevrismale; - existența rupturii cu evidențierea hematomului retroperitoneal; - existența fibrozei retroperitoneale în cazul anevrismelor inflamatorii și organele retroperitoneale prinse în fibroză, precum și consecințele acesteia (compresia ureterelor, gradul uretero-nefrozei și funcția renală) - CT evidențiază de asemenea: - calitatea peretelui arterial la nivelul anevrismului aortic dar și a vaselor subiacente (artere iliace și femurale), evidențiind și ocluzia completă a acestota, fără a evidenția gradul de stenoză a acestora. CT multislice are specificitate foarte mare; - gradul stenozei aterosclerotice arteriale, dar această examinare este costisitoare și nu
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]