2,144 matches
-
a pacienților cu ADPKD prezintă diferite complicații renale, iar 50% ajung să dezvolte insuficiență renală în stadii terminale (8). Manifestările renale în ADPKD sunt multiple și complexe (6): Anomalii structurale: chiștii renali, adenoame, carcinoame cu celule renale; Anomalii funcționale: hiperfiltrarea glomerulară, reducerea capacității de concentrare a urinei, reducerea capacității de excreție a ionilor de hidrogen, tulburări în excreția acidului uric, a citraților; Tulburări funcționale endocrine: creșterea secreției de renină, menținerea secreției de eritropoietină; Complicații: dureri cronice sau acute, hematurie și hemoragie
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
B) ANOMALIILE FUNCȚIONALE RENALE La începutul evoluției bolii, pacienții cu ADPKD au electroliții serici, ureea sanguină, creatinina, fosfații-calciu-albumina normale în ser, FAL și bilirubina normale. Ulterior, se observă o serie de anomalii funcționale și deteriorarea progresivă a funcției renale. Hiperfiltrarea glomerulară Hiperfiltrarea glomerulară este afirmată atunci când clearence-ul de creatitnină este mai mare de 150 ml/min/1,73 mp de suprafață corporală. Această manifestare este citată ca fiind frecventă în diabetul zaharat, dar până în prezent nu a fost demonstrată în cadrul altor
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
FUNCȚIONALE RENALE La începutul evoluției bolii, pacienții cu ADPKD au electroliții serici, ureea sanguină, creatinina, fosfații-calciu-albumina normale în ser, FAL și bilirubina normale. Ulterior, se observă o serie de anomalii funcționale și deteriorarea progresivă a funcției renale. Hiperfiltrarea glomerulară Hiperfiltrarea glomerulară este afirmată atunci când clearence-ul de creatitnină este mai mare de 150 ml/min/1,73 mp de suprafață corporală. Această manifestare este citată ca fiind frecventă în diabetul zaharat, dar până în prezent nu a fost demonstrată în cadrul altor boli renale
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
1,73 mp de suprafață corporală. Această manifestare este citată ca fiind frecventă în diabetul zaharat, dar până în prezent nu a fost demonstrată în cadrul altor boli renale cu evoluție progresivă. Investigațiile efectuate în familiile cu ADPKD au sugerat că hiperfiltrarea glomerulară poate fi considerată o caracteristică a celor care au moștenit boala; procesul survine foarte precoce și nu are semnificație de prognostic defavorabil. Se consideră că hiperfiltrarea glomerulară ar putea reprezenta un semn percoce care să semanaleze moștenirea genei și ar
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
cu evoluție progresivă. Investigațiile efectuate în familiile cu ADPKD au sugerat că hiperfiltrarea glomerulară poate fi considerată o caracteristică a celor care au moștenit boala; procesul survine foarte precoce și nu are semnificație de prognostic defavorabil. Se consideră că hiperfiltrarea glomerulară ar putea reprezenta un semn percoce care să semanaleze moștenirea genei și ar putea fi folosită în screeningul efectuat în familiile cu ADPKD (6). Afectarea tubulară în ADPKD există diverse disfuncții tubulare (semnalate și în alte polichistoze renale). Cele mai
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
Hematuria microscopică se întâlnește la circa o treime din pacienți, iar proteinuria între 30-90% (12). Excreția de proteine este, în general, sub 1 gm/24 ore și valorile mai mari pot fi date de o altă boală renală suprapusă (scleroză glomerulară focală, nefropatie cu IgA) (6). Corpi lipidici dublu refratili (cu origine în chiști) apar în urină la 60% dintre pacienții cu ADPKD (12), iar piuria sterilă este relativ frecventă (cauza ei nu este clară). Nu se găsesc cilindri leucocitari sau
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
supraadăugate. încă nu a fost pe deplin precizată originea proteinuriei (7). Proteinuria este direct proporțională cu nivelul TA. Nu este influențată de un anumit tip de medicație antihipertensivă (ex.: IEC așa cum se întâmplă în nefropatia diabetică sau cu majoritatea nefropatiilor glomerulare). Este cu atât mai importantă, cu cât funcția renală este mai afectată. în acest sens, nu este clar dacă proteinuria reprezintă un factor de prognostic negativ sau reprezintă doar un martor al evolutivității bolii și al creșterii nivelului și prevalenței
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
decât în mod obișnuit, și să declanșeze natriureza de presiune începând de la valori presionale mai mari) (3); mulți cercetători au demonstrat că administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) normalizează curba natriurezei de presiune prin normalizarea fracției de filtrare glomerulară; administrarea de IEC nu modifică rata de filtrare glomerulară și nici fracția excreției toatale de sodiu; toate acestea pledează pentru ideea că în ADPKD nu există perturbare caracteristică a eliminărilor de sodiu (!); modificările moleculare de la nivelul peretelui tubulochistic se repercutează
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
presiune începând de la valori presionale mai mari) (3); mulți cercetători au demonstrat că administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) normalizează curba natriurezei de presiune prin normalizarea fracției de filtrare glomerulară; administrarea de IEC nu modifică rata de filtrare glomerulară și nici fracția excreției toatale de sodiu; toate acestea pledează pentru ideea că în ADPKD nu există perturbare caracteristică a eliminărilor de sodiu (!); modificările moleculare de la nivelul peretelui tubulochistic se repercutează, se pare, numai asupra vitezei de creștere a chiștilor
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
prerenală, atunci când aportul de sare este redus sub normal sau când sunt stimulate pierderile de sare prin medicație, concomitent cu anularea efectului hipersecreției de renină. Acestea sunt consecințe ale hipersecreției de renină + perturbarea autoreglării fluxului plasmatic renal și a filtrării glomerulare + insensibilitatea suprarenalei la acțiunea AGII; AGII menține presiunea de filtrare; IEC determină dispariția acestei acțiuni; diureticul forțează pierderea sării economisite; volemia este redusă pentru că s-a pierdut sodiu, deci presiunea hidrostatică de la nivelul glomerulului este mică; aldosteronul este redus, deci
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
demonstrat în patogenia HTA atât esențială, cât și secundară unora dintre suferințele parenchimatoase renale. Endotelina este cel mai puternic vasoconstrictor autacoid care influențează local tonusul vascular. Există în cantitate mare și la nivel renal, influențând, se pare, rata de filtrare glomerulară, metabolismul apei, manevrarea sodiului la nivel tubular. în HTA secundară bolilor renale s-a decelat o importantă creștere a concentrației plasmatice a endotelinei (ET-1) sintetizate renal, ceea ce dovedește că agresarea vaselor din parenchimul renal determină secreția reactivă la nivelul endoteliului
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
extrarenale (14, 17). Pentru rațiuni de diagnostic diferențial, vom sublinia că în ADPKD afectarea renală este bilaterală, difuză și fără displazie. Comparativ cu adulții cu ADPKD, la copil chiștii sunt mici (depășind totuși 2 mm), numeroși, aglomerați neregulat și frecvent glomerulari (3). Spectrul clinic al manifestărilor renale ale ADPKD la copil variază considerabil (5, 14, 15), putându-se întâlni trei tipuri: manifestări severe neonatale mimând ARPKD (fenotip Potter și hipoplazie pulmonară); forme moderate cu debut postnatal mai tardiv (la copiii mai
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
polidactilie, obezitate, retard mintal, displazie retiniană), sindromul Ivemarck (displazie reno-hepato-renală), sindromul oro-facio-digital tip I și diferite sindroame cromosomice (trisomiile 9, 13, 18, 21). în majoritatea sindroamelor malformative enunțate se întâlnește un aspect de boală renală glomerulochistică. 3. Boala chistică renală glomerulară (BCRG), scleroza tuberoasă (ST) și boala von Hippel Lindau (BVHL) pot crea deseori confuzii cu ADPKD, atât prin manifestarea renală, cât și prin caracterul lor ereditar (14, 17). BCRG se caracterizează prin dilatații chistice bilaterale ale spațiului Bowman (deci chiști
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
in Renal Disease, 1995) confirmă că, în stadiile avansate, (clearance de creatinină <40 ml/min. corespunzătoare vârstei de peste 40 de ani) progresia ADPKD este rapidă, depășind net pe cea a glomerulopatiilor cronice. Odată ce s-a declanșat insuficiența renală (rata filtrării glomerulare <50 ml/ min., sau creatinina serică >1,4 mg/dl), ADPKD va progresa spre IRCT în mai puțin de 10 ani (Franz și Reubi, 1983). MECANISMUL DE PROGRESIE A ADPKD SPRE IRCT Principalul mecanism de progresie în glomerulonefrita cronică (GNC
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
vezi cazul nefropatiei diabetice din primele stadii) (Gabow, 1993); nefrectomia, deși crește semnificativ sarcina hemodinamică/nefron restant, nu accelerează rata de progresie (Zeier, 1992); histologic, nu au fost evidențiate elemente care să sugereze compresiunea; nu există leziuni semnificative de hipertrofie glomerulară și de glomeruloscleroză focală și segmentală (Zeier, 1992); Progresia ADPKD pare să fie în mod direct influențată de deteriorarea arhitecturii renale normale și de gradul înlocuirii parenchimului normal de către chiști: cu cât volumul total al chiștilor (apreciat prin CT) este
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
ale lui Aukema et al. (1992), în care dieta hipoproteică a întârziat dezvoltarea chiștilor și progresia spre IRC la șoarecele PKD, a fost recomandat scăderea aportului proteic și în ADPKD. Totuși, suportul fiziopatologic nu este la fel de clar ca în nefropatiile glomerulare, având în vedere, așa cum s-a arătat, că mecanismul hemodinamic de hiperfiltrare nu joacă un rol important în progresie. în fapt, toate studiile efectuate la om (3 studii: Rosman et al., 1989; Oldrizi et al., 1989; MDRD-Study, 1995) demonstrează clar
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
0,6 g/kgc/zi sau 0,3 g/kgc/zi) nu modifică rata progresiei IRC spre IRCT. 6. Alți factori în literatură mai sunt investigate, în rapoarte izolate, rolul proteinuriei, al sarcinilor multiple și al acidozei. Proteinuria. Similar nefropatiilor glomerulare și nefropatiei diabetice, a fost evidențiată o relație de tip asociativ între gradul/importanța proteinuriei și gradul afectării renale (2 studii Chapman et al., 1994; Covic et al., 1996), dar, așa cum a fost argumentat de către Gabow et al. (1993) nu
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
între gradul/importanța proteinuriei și gradul afectării renale (2 studii Chapman et al., 1994; Covic et al., 1996), dar, așa cum a fost argumentat de către Gabow et al. (1993) nu este exclus ca proteinuria importantă să reprezinte, de fapt, o afecțiune glomerulară suprapusă, asociere posibilă și mult mai frecventă decât a fost presupus inițial. Astfel, coexistența celor două afecțiuni renale ar justifica un prognostic mai sever. Sarcinile multiple. Impactul sarcinilor multiple este controversat, diferiți autori nereușind să confirme un rol major al
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
progresiei (Elzinga et al., 1992), fiind util doar la ameliorarea simptomatologiei dureroase. Dieta hipoproteică a permis reducerea dimensiunilor chiștilor la modelele animale (Aukema et al., 1992), dar eficacitatea acesteia nu a fost confirmată in vivo (MDRD study); de fapt, hiperfiltrarea glomerulară (diminuată de regimul dietetic hipoproteic) nu reprezintă un mecanism principal de progresie în ADPKD, spre deosebire de GNC. 3. Combaterea acidozei Tratamentul cu alcaline (bicarbonat de sodiu) diminuează acidoza și formarea compensatorie de amoniac, acesta din urmă fiind implicat în promovarea fibrogenezei
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
și să persiste complicațiile determinate de chiști, este embolizarea renală bilaterală. G)TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII (vezi tratamentul factorilor de progresie spre IRCT) Nu există studii comparative care să permită evaluarea diferitelor clase de antihipertensive. Există pacienți la care presiunea de filtrare glomerulară este menținută printr-un tonus crescut al arteriolei eferente, angiotensin-dependente; la aceștia utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie poate să precipite deteriorarea acută a funcției renale. Pacienții cu risc, incluși în această categorie patogenică, sunt cei cu chiști mari și numeroși
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
cerebrale cu barbiturice. 11.2 TERAPIA DE SUPLEERE îN IRC TERMINALĂ DETERMINATĂ DE ADPKD A) PONDEREA ADPKD îN PROGRAMELE DE SUPLEERE RENALĂ ADPKD constituie una dintre cele mai frecvente cauze de IRC, ocupând a treia poziție ca frecvență după nefropatiile glomerulare și cele interstițiale. în lume, ADPKD reprezintă 3-10% din ansamblul pacienților aflați în programele de supleere renală. Prevalența ADPKD, în diverse registre naționale sau internaționale, este redată în tabelul 11.2. Hemodializa în ADPKD Majoritatea datelor din literatură sugerează faptul
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
simptomatologiei algice a fost efectuată de Rovsing, în 1911; în pofida multor studii ce au confirmat rezultul favorabil al acestei intervenții, metoda a fost practic abandonată la sfârșitul anilor 1950, mai ales datorită unor articole, care au afirmat scăderea ratei filtrării glomerulare după decompresiunea chirurgicală. S-a afirmat că intervențiile reducționale ale chiștilor renali ar trebui abandonate datorită posibilității pierderii de nefroni funcționali prin însăși procedura chirurgicală. începând din 1980, au reapărut articole care prezintă rezultate încurajatoare sub aspectul remisiunii durerii pe
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
a se corela cu rata creșterii chistice, probabil datorită faptului că mărirea chiștilor determină atrofia parenchimului prin compresiune. Cu toate acestea, studii histologice efectuate de Zeier și colaboratorii (13) nu au pus în evidență atrofia prin compresiune și nici hiperperfuzia glomerulară, ce a fost asociată afectării glomerulilor restanți după ce unii au fost distruși. Având la bază ipoteza că atrofia prin compresiune este o cauză de insuficiență renală la pacienții cu DPK, s-a practicat incizia sau rezecția parțială a chiștilor proeminenți
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
parțială a chiștilor proeminenți; totuși, acest tip de intervenție nu este întotdeauna eficientă, iar unii autori au remarcat că sunt astfel înlăturați și nefroni funcționali. Deși s-a considerat că decompresiunea chistică ar contribui la declinul global al ratei filtrării glomerulare, pierderea mai multor sute de nefroni chistici nu ar trebui să influențeze prea mult funcția renală totală, deoarece numai 2-10% din cei aproximativ 1 milion de nefroni ai unui rinichi sunt chistici. Mai mult, dacă disfuncția renală este produsă de
Boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) by Mircea Covic () [Corola-publishinghouse/Science/91917_a_92412]
-
nivel hepatic și excretate renal. În timp ce majoritatea metaboliților nu au sau au efecte metabolice minime, metaboliții clorpropamidului și glibenclamidului sunt activi, de aceea aceste medicamente trebuie evitate mai ales la pacienții vârstnici cu declin, legat de vârstă, al ratei filtrării glomerulare. La pacienții cu insuficiență renală se produce o prelungire a activității biologice a sulfonilureicelor și de aceea la acești pacienți se recomandă tratamentul cu sulfonilureice ce sunt metabolizate mai ales la nivel hepatic, cum ar fi gliquinona (Glurenorm), gliclazidul (Diaprel
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]