4,935 matches
-
a celei peripancreatice. În anumite cazuri, unele structuri trebuie să fie traversate, pentru a permite o biopsie cu o acuratețe crescută. Pentru a minimiza riscul de sângerare, este obligatorie evitarea structurilor vasculare (artere majore sau vene) și a splinei. Pasajul pancreatic sau biliar ar trebui să fie evitat atunci când este posibil, însă pasajul prin stomac și ficat este acceptat, în cele mai multe cazuri [1,2]. Ansele intestinului subțire sau a celui gros ar trebui sa fie evitate, în special, atunci când se tentează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
gros ar trebui sa fie evitate, în special, atunci când se tentează puncționarea unei structuri chistice. Această contraindicație este extrem de importantă, mai ales în cazul pacienților imunocompromiși, pacienți la care riscul suprainfecției este foarte probabil [2]. În momentul efectuării unei biopsii pancreatice, putem întâlni unele dificultăți și capcane. Datorită faptului că țesutul peripancreatic este hiperecogen, vizualizarea vârfului acului este adesea foarte dificilă. Aceste dificultăți se pot depăși dacă se utilizează ace speciale acoperite sau vârful acului este mișcat continuu. Trebuie acordată o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
histochimice, respectiv colorații imunohistochimice suplimentare sunt efectuate [1,2]. Tumorile chistice pot fi biopsiate, fie prin tehnica puncției fin aspirativă, fie prin biopsie. Într-o primă etapă trebuie să fie aspirat lichidului chistic și trimis la laborator pentru dozarea enzimelor pancreatice (amilază și lipază) și a markerilor tumorali (antigen carcinoembrilogic, CA 19-9). Fragmentul bioptic este analizat în vederea decelării celulelor cubice sau columnare, caracteristice fie unei tumori seroase, fie unei tumori mucinoase chistice [6,12]. Citologia umedă este diagnostică numai în cazul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
Din punct de vedere al primelor două criterii, EUS pare suverană, în schimb aceasta include limitele oricărei puncții aspirative cu ac fin și anume lipsa unei sensibilități diagnostice foarte bune, mai ales în cazul leziunilor benigne. În strategia diagnosticului maselor pancreatice, o comisie multidisciplinară formată dintr-un gastroenterolog, oncolog, radiolog și chirurg ar trebui să hotărască tipul de biopsie. Principalii factori care înclină balanța spre una din cele două părți sunt:dimensiunea și localizarea leziunii care influențează până la urmă vizibilitatea acesteia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
Sensibilitatea globală a puncției percutane fin aspirative (FNAB) variază între 60-100% cu o medie în jurul valorii de 80% [4,13-18]. Specificitatea metodei în majoritatea studiilor este de 82-100% [4,13-20]. Rezultatele unui studiu multicentric a arătat că în cazul adenocarcinomului pancreatic, utilizarea FNAB a permis obținerea diagnosticului în 86% din cazuri, 14% din cazuri fiind rezultate fals negative [13]. Cauzele acestor rezultate fals negative sunt secundare prezenței zonelor de fibroză sau necroză din interiorul sau din jurul tumorii, dimensiunii reduse a leziunii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
sau din jurul tumorii, dimensiunii reduse a leziunii țintă ceea ce face posibilă ratarea ei, dificultăților întâmpinate în stabilirea diagnosticului diferențial între tumorile foarte bine diferențiate și prezența pancreatitei în jurul tumorii [4,13]. Sensibilitatea diagnostică a FNAB pentru alte tipuri de leziuni pancreatice este: 35% pentru pancreatita cronică, 100% pentru metastazele și limfomul non-Hodgkin, 33% pentru tumorile neuroendocrine, respectiv 100% pentru abcese [13]. Sensibilitatea și valoarea predictivă negativă a FNAB sunt influențate și de mărimea tumorii (70% și 60% în leziunile sub 3
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
rezultatele frecvente fals negative, respectiv cantitatea insuficientă de material oferit pentru precizarea tipului de tumoră, au determinat introducerea puncției ghidate cu ac gros (18G) , metodă care permite prelevarea unui cilindru tisular în scopul stabilirii unui diagnostic histologic [4]. Sensibilitatea puncției pancreatice cu ac gros, în stabilirea diagnosticului diferitelor mase tumorale pancreatice, este ușor mai mare comparativ cu cea a tehnicii aspirative prin ac fin: 91-94% pentru tumorile exocrine pancreatice, 87% pentru tumorile endocrine pancreatice, 100% pentru alte tumori și 92% pentru
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
pentru precizarea tipului de tumoră, au determinat introducerea puncției ghidate cu ac gros (18G) , metodă care permite prelevarea unui cilindru tisular în scopul stabilirii unui diagnostic histologic [4]. Sensibilitatea puncției pancreatice cu ac gros, în stabilirea diagnosticului diferitelor mase tumorale pancreatice, este ușor mai mare comparativ cu cea a tehnicii aspirative prin ac fin: 91-94% pentru tumorile exocrine pancreatice, 87% pentru tumorile endocrine pancreatice, 100% pentru alte tumori și 92% pentru pancreatita cronică [9,22]. În stabilirea diagnosticului tumorilor maligne, sensibilitatea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
unui cilindru tisular în scopul stabilirii unui diagnostic histologic [4]. Sensibilitatea puncției pancreatice cu ac gros, în stabilirea diagnosticului diferitelor mase tumorale pancreatice, este ușor mai mare comparativ cu cea a tehnicii aspirative prin ac fin: 91-94% pentru tumorile exocrine pancreatice, 87% pentru tumorile endocrine pancreatice, 100% pentru alte tumori și 92% pentru pancreatita cronică [9,22]. În stabilirea diagnosticului tumorilor maligne, sensibilitatea acestei metode ajunge la 92,5%, specificitatea la 100% și acuratețea la 93-95% [9, 19,22, 23]. Rezultatelor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
stabilirii unui diagnostic histologic [4]. Sensibilitatea puncției pancreatice cu ac gros, în stabilirea diagnosticului diferitelor mase tumorale pancreatice, este ușor mai mare comparativ cu cea a tehnicii aspirative prin ac fin: 91-94% pentru tumorile exocrine pancreatice, 87% pentru tumorile endocrine pancreatice, 100% pentru alte tumori și 92% pentru pancreatita cronică [9,22]. În stabilirea diagnosticului tumorilor maligne, sensibilitatea acestei metode ajunge la 92,5%, specificitatea la 100% și acuratețea la 93-95% [9, 19,22, 23]. Rezultatelor principalelor studii care au investigat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
studii care au investigat valoarea puncției cu ac gros sunt prezentate în tabelul 130 [19]. Există raportate și rezultate fals negative asociate cu această [23]. Factorii responsabili de scăderea acurateței sunt: interpretarea eronată a histopatologului (reacție desmoplazică importantă, caracteristică adenocarcinomului pancreatic) respectiv, o eroare de tehnică care are ca efect ratarea leziunii țintă (mai frecvent în cazul leziunilor tumorale de dimensiuni reduse) [22,23]. Valoarea predictivă negativă a biopsiei pancreatice cu ac gros poate coborî chiar la 60% [24]. Astfel, un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
acurateței sunt: interpretarea eronată a histopatologului (reacție desmoplazică importantă, caracteristică adenocarcinomului pancreatic) respectiv, o eroare de tehnică care are ca efect ratarea leziunii țintă (mai frecvent în cazul leziunilor tumorale de dimensiuni reduse) [22,23]. Valoarea predictivă negativă a biopsiei pancreatice cu ac gros poate coborî chiar la 60% [24]. Astfel, un rezultat de benignitate, trebuie privit cu precauție, deoarece nu exclude în totalitate diagnosticul de malignitate [4,9,22,24]. Performanța puncției aspirative cu ac fin în cazul tumorilor chistice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
sensibilitatea, care este de 50% în chistadenoamele serose și de 66% în chistadenoamele mucinoase, respectiv în unele cazuri de chist adenocarcinoame [6]. COMPLICAȚII Frecvența complicațiilor minore și majore raportate pe un lot de 2533 pacienți (o serie mare de biopsii pancreatice) a fost de 0,86%, respectiv 0,42% [25]. În cazul FNAB, rata complicațiilor variază între 0-4,9% [13,18]. Dintre complicațiile minore, durerea este cea mai frecventă și poate fi ușor controlată cu analgezice. Alte complicații minore ce pot
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
Dintre complicațiile minore, durerea este cea mai frecventă și poate fi ușor controlată cu analgezice. Alte complicații minore ce pot apărea sunt: reacțiile vaso-vagale (1,8- 20% din cazuri), creșterea amilazei serice și sângerări minore [2,25] . Pancreatita acută, ascita pancreatică, scurgerile de suc pancreatic din Wirsung, coleperitoneul, sângerările severe și însămânțarea tumorală sunt cele mai frecvente complicații majore întâlnite [2,25]. Complicațiile majore au fost menționate în 7 cazuri (0,27%), în 6 dintre ele cauza fiind pancreatita acută necrozantă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
este cea mai frecventă și poate fi ușor controlată cu analgezice. Alte complicații minore ce pot apărea sunt: reacțiile vaso-vagale (1,8- 20% din cazuri), creșterea amilazei serice și sângerări minore [2,25] . Pancreatita acută, ascita pancreatică, scurgerile de suc pancreatic din Wirsung, coleperitoneul, sângerările severe și însămânțarea tumorală sunt cele mai frecvente complicații majore întâlnite [2,25]. Complicațiile majore au fost menționate în 7 cazuri (0,27%), în 6 dintre ele cauza fiind pancreatita acută necrozantă, secundară puncționării țesutul pancreatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
pancreatic din Wirsung, coleperitoneul, sângerările severe și însămânțarea tumorală sunt cele mai frecvente complicații majore întâlnite [2,25]. Complicațiile majore au fost menționate în 7 cazuri (0,27%), în 6 dintre ele cauza fiind pancreatita acută necrozantă, secundară puncționării țesutul pancreatic normal, într-unul o hemoragie severă [25]. În experiența personală, pe un lot de 30 de biopsii ghidate ecografic, în care sa utilizat un ac Bard de 1,2 mm cuplat la un sistem „Biopsy-Gun”, au fost menționate 3 cazuri
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
și o reacție vagală) și nici un caz de complicație majoră. Deși pancreatita acută este o complicație rară, care apare în 0-1,7% cazuri, aceasta poate să fie fatală [26]. Pancreatita apare mai frecvent în cazurile în care se biopsiază țesut pancreatic normal, dar poate apărea și când se biopsiază un neoplasm pancreatic, mai ales atunci când dimensiunea tumorii este mai mică de 3-4 cm [25]. Frecvența foarte mică de pancreatită acută semnalată după biopsia unei tumori poate fi explicată prin existența unei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
pancreatita acută este o complicație rară, care apare în 0-1,7% cazuri, aceasta poate să fie fatală [26]. Pancreatita apare mai frecvent în cazurile în care se biopsiază țesut pancreatic normal, dar poate apărea și când se biopsiază un neoplasm pancreatic, mai ales atunci când dimensiunea tumorii este mai mică de 3-4 cm [25]. Frecvența foarte mică de pancreatită acută semnalată după biopsia unei tumori poate fi explicată prin existența unei fibroze peritumorale, care formează un fel de scut pentru difuzia enzimelor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
mai ales atunci când dimensiunea tumorii este mai mică de 3-4 cm [25]. Frecvența foarte mică de pancreatită acută semnalată după biopsia unei tumori poate fi explicată prin existența unei fibroze peritumorale, care formează un fel de scut pentru difuzia enzimelor pancreatice [25]. În ceea ce privește rata de însămânțare tumorală, o analiză a datele din literatură (10 cazuri descrise în literatura de specialitate, 9 raportări de caz), indică faptul că frecvența de însămânțare tumorală de-a lungul traiectului acului sau intraperitoneală este relativ redusă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
cazuri descrise în literatura de specialitate, 9 raportări de caz), indică faptul că frecvența de însămânțare tumorală de-a lungul traiectului acului sau intraperitoneală este relativ redusă (0,003- 0,009%) [27]. Cu toate acestea se pare că biopsierea tumorilor pancreatice se asociază cu o rată mai mare de însămânțare tumorală comparativ cu alte organe biopsiate [2,25]. Riscul pare mai crescut în cazul în care se utilizează ace groase, deși acest lucru nu a fost dovedit. Riscul de însămânțare poate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
cu suprafața rugoasă (ace echo-marker) care pot împrăștia celule tumorale de-a lungul traiectului acului [25]. ALTE TEHNICI IMAGISTICE DE GHIDARE Metoda imagistică utilizată pentru ghidarea biopsiei trebuie să ofere beneficii mari și riscuri cât mai mici pentru pacienți. PUNCȚIA PANCREATICĂ GHIDATĂ CT Această tehnică poate fi utilizată în cazul leziunilor care nu sunt vizibile ecografic sau în cazul în care vizibilitatea ecografică nu este suficient de bună pentru a efectua o biopsie în condiții de siguranță. Administrarea în bolus a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
contrast permite o mai bună vizualizare a structurilor vasculare din jurul pancreasului și a zonelor hipovasculare sau necrotice din interiorul pancreasului. Astfel, prin introducerea acului în interiorul tumorii viabile și nu în zona necrotică se poate efectua o biopsie sigură. Acuratețea biopsiei pancreatice ghidată CT (86-88%) este similară cu cea ghidată ecografic [2,5,23,28]. Rata complicațiilor provocate prin efectuarea acestui tip de biopsie variază între 3,8-7%, fiind mai crescută decât în cazul ecoghidării [5,26]. PUNCȚIA FIN ASPIRATIVĂ GHIDATĂ ENCOENDOSCOPIC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
este considerată ca fiind mai sigură decât varianta percutană [34]. Există și câteva dezavantaje care fac ca această tehnică să nu fie perfectă:dependența majoră de experiența ecoendoscopistului și a citologului, respectiv necesitatea sedării;biopsia ghidată laparoscopic permite diagnosticul leziunilor pancreatice mici, care nu pot să fie diagnosticate prin mijloacele uzuale, inclusiv biopsia percutană. Deși este complicată, biopsia ghidată laparoscopic oferă un diagnostic rapid, precis în condiții de siguranță [35]. În concluzie, în diagnosticul cancerului pancreatic puncția biopsie percutană are indicații
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
ghidată laparoscopic permite diagnosticul leziunilor pancreatice mici, care nu pot să fie diagnosticate prin mijloacele uzuale, inclusiv biopsia percutană. Deși este complicată, biopsia ghidată laparoscopic oferă un diagnostic rapid, precis în condiții de siguranță [35]. În concluzie, în diagnosticul cancerului pancreatic puncția biopsie percutană are indicații selective, legate în special de stadiul tumoral (tumoră rezecabilă sau nu) și de disponibilitatea și expertiza în ecoendoscopie. Dacă tumora este catalogată ca nerezecabilă, iar vizibilitatea ecografică este bună puncția percutană ghidată ecografic, mai ales
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]
-
momentul intervenției chirurgicale sau pot provoca o reacție inflamatorie peripancreatică care poate să îngreuneze mult rezecția [20]. Dacă diagnosticul imagistic nu este sigur, pentru evitarea unei laparatomii inutile, FNAB ghidată ecoendoscopic este tehnica de elecție [20]. Înaintea efectuării unei puncții pancreatice, medicul trebuie să aprecieze judicios beneficiile și riscurile manoperei pentru pacientul în cauză. Este important a se pune în balanță pe de-o parte riscul unei operații inutile în cazurile nepuncționării unei leziuni benigne, pe de alta cu riscul întârzierii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Marcel Tanţău, Alina Tanţău () [Corola-publishinghouse/Science/92196_a_92691]