2,986 matches
-
paraclinice complementare pentru diagnosticul pozitiv și a gradului de severitate a afecțiunilor asociate severe ce pot pune în primejdie viața pacientului în timpul intervenției chirurgicale. Aceste afecțiuni asociate sunt reprezentate de cardiopatia coronariană și ateroscleroza carotidiană, afecțiuni frecvent asociate cu anevrismul aortic datorită etiologiei comune. Pe lângă anamneza și examenul obiectiv, examenul Doppler arterial carotidian reprezintă metoda de screening al leziunilor stenozante carotidiene. Examinările paraclinice pentru boala coronariană sunt ECG de repaus ca metodă paraclinică efectuată de rutină la toți pacienții, care coroborată
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
metodă paraclinică efectuată de rutină la toți pacienții, care coroborată cu simptomatologia fac mai departe ca investigațiile paraclinice să continue cu ecocardiografia, scintigrafia miocardică sau coronarografia la cazurile selectate. EVOLUȚIA NATURALĂ A BOLII Datorită mecanismului etio-fiziopatologic de slăbire a peretelui aortic la nivelul apariției anevrismului aortic, evoluția sa este de creștere a acestuia și apariție a complicațiilor. Creșterea în dimensiuni se pare că este mai redusă la anevrismele mici (cele sub 5 cm) fiind de numai 0,32 cm pe an
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
la toți pacienții, care coroborată cu simptomatologia fac mai departe ca investigațiile paraclinice să continue cu ecocardiografia, scintigrafia miocardică sau coronarografia la cazurile selectate. EVOLUȚIA NATURALĂ A BOLII Datorită mecanismului etio-fiziopatologic de slăbire a peretelui aortic la nivelul apariției anevrismului aortic, evoluția sa este de creștere a acestuia și apariție a complicațiilor. Creșterea în dimensiuni se pare că este mai redusă la anevrismele mici (cele sub 5 cm) fiind de numai 0,32 cm pe an, față de cele mari care au
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
este crescut la femei, fumători și hipertensivi. Complicațiile sunt reprezentate de: - tromboză și embolie, - compresia organelor învecinate și cea mai severă complicație - ruptura anevrismului. Înainte de dezvoltarea chirurgiei vasculare s-a estimat că 2/3-3/4 din pacienții cu anevrism abdominal aortic au decedat prin ruptura acestora la 5 ani de la diagnosticarea bolii. Dacă pacientul care prezintă ruptura anevrismului abominal nu ajunge într-un serviciu chirurgical mortalitatea este de 90%. La ora actuală decesul acestor pacienți s-a constatat că nu survine
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
duc la creștera mortalității sunt reprezentați de : - factorii de risc cardiovasculari (boala coronariană și AVC), - afectarea preoperatorie a funcției renale, hepatice sau pulmonare - obezitatea morbidă. INDICAȚIA CHIRURGICALĂ Scopul intervenției chirurgicale este de a înlocui zona anevrismală cu o proteză vasculară aortică, intervenție necesar de efectuat înainte de apariția rupturii anevrismului, datorită riscurilor operatorii mari. Teoretic orice anevrism de 6 cm sau mai mic, care crește peste un centimetru pe an prezintă indicație chirurgicală. Trebuie luate în considerare individual la fiecare pacient: - riscul
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
de menținut este în jur de 90 mmHg sistolica. Astfel, pe de o parte, această tensiune asigură o presiune de perfuzie bună, in special pentru cord și rinichi, dar datorită formării trombului periaortic după ruptură, nu forțează mărirea rupturii peretelui aortic. În aceste cazuri concomitent cu resuscitarea volemică se efectuează de urgență examenul CT pentru diagnostic și orientarea planului terapeutic. Pacientul este transportat de urgență în sala de operație, principalul scop terapeutic în primă instanță fiind de oprirea hemoragiei, stoparea pierderilor
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
circa 1 cm lateral de marginea duodenului, de la bifurcația aortei până la marginea inferioară a pancreasului. Se evidențiază traiectul ureterelor (poate fi dislocat de anevrism) în vederea evitării lezării acestora. Se va evita disecția extensivă la bărbații tineri efectuată la nivelul bifurcației aortice și arterei iliacei stângi în vederea evitării lezării plexului simpatic și a apariției disfuncțiilor sexuale. După mobilizarea duodenului, intestinul subțire se depărtează în cavitatea abdominală, înspre dreapta și este acoperit cu câmpuri umede. Se evidențiază inițial în timpul disecției vena mezenterică inferioară
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
se administra diuretic intravenos (manitol și furosemid). Se exclude anevrismul de aortă prin clampaj proximal și distal la nivelul sediilor preparate anterior. Se controlează dacă clamparea este eficientă prin palparea aortei, absența pulsațiilor indicând acest lucru. Se deschide longitudinal anevrismul aortic de la nivelul colului până distal. Între clampul aortic și aortotomie trebuie să existe un spațiu de cel puțin 1 cm în vederea efectuării în siguranță a anastomozei proximale. Pentru evidențierea anevrismului se pot plasa repere de tracțiune pe marginile anevrismului sau
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
exclude anevrismul de aortă prin clampaj proximal și distal la nivelul sediilor preparate anterior. Se controlează dacă clamparea este eficientă prin palparea aortei, absența pulsațiilor indicând acest lucru. Se deschide longitudinal anevrismul aortic de la nivelul colului până distal. Între clampul aortic și aortotomie trebuie să existe un spațiu de cel puțin 1 cm în vederea efectuării în siguranță a anastomozei proximale. Pentru evidențierea anevrismului se pot plasa repere de tracțiune pe marginile anevrismului sau chiar se poate introduce un depărtător autostatic mic
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
atero-sclerotice. La nevoie, dacă există suspiciunea unor embolii distal de anevrism se controlează acestea cu sonda Fogarty. Se practică anastomoza proximală cu fir prolene 3.0 sau 4.0. Pentru efectuarea unei suturi hemostatice, ținând cont de faptul că peretele aortic este de calitate slabă, fiecare pas va fi asigurat prin peretele aortei. Se consideră că aceasta este una din măsurile inovatoare care a schimbat rezultatele postoperatorii ducând la scăderea sângerării postoperatorii. Dacă peretele aortic este de calitate slabă sutura se
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
ținând cont de faptul că peretele aortic este de calitate slabă, fiecare pas va fi asigurat prin peretele aortei. Se consideră că aceasta este una din măsurile inovatoare care a schimbat rezultatele postoperatorii ducând la scăderea sângerării postoperatorii. Dacă peretele aortic este de calitate slabă sutura se poate arma la exterior cu bandelete de teflon suturate la fiecare pas. Se efectuează ulterior, similar anastomoza (anastomozele) distală. Este bine ca cel puțin într-o arteră iliacă internă să se realizeze perfuzie anterogradă
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
dacă aceasta este prezentă sau și mai sigur dacă presiunea anterogradă este de cel puțin 40 mmHg atunci acesta se poate ligatura în siguranță, neexistând pericolul de necroză a colonului stâng descendent. În caz contrar aceasta se reimplantează în proteza aortică. În final, după controlul hemostazei se practică închiderea anevrismului peste proteza anastomozată. Se practică drenaj retroperitoneal și al Douglas-ului, închiderea peritoneului posterior în vederea evitării contactului protezei cu duodenul în mod direct, repunerea intestinului subțire în cavitatea abdominală și închiderea abdomenului
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
aortei. Se execută laparatomia și manevrele descrise anterior. Se vizualizează hematomul retroperitoneal și fără a deschide retroperitoneul extensiv de la început existând pericolul hemoragiei masive, se disecă și se prepară doar la nivelul coletului, subrenal, în vederea efectuării de urgență a clampajului aortic. Dacă hematomul retroperitoneal este gigant și în tensiune, sau anevrismul este rupt în peritoneu este preferabil clampajul inițial supraceliac al aortei abdominale, abord efectuat prin secționarea ligametului gastrohepatic și ulterior disociind pilierul diafragmatic stâng. Clamparea aortei la acest nivel este
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
diafragmatic stâng. Clamparea aortei la acest nivel este una efectuată de urgență ce are ca scop limitarea pierderilor de sânge. Ulterior intervenția decurge după descrierea anterioară. Această problemă poate fi rezolvată și prin utilizarea unui cateter cu balon de ocluzie aortică introdus transbrahial, chirurgical și avansat până în aorta toraco-abdominală. Balonul este umflat la nevoie în cazul deteriorării hemodinamice severe chiar preoperator sau în sala de operație în momentul efectuării laparatomiei. Trebuie ca acesta să fie folosit doar la nevoie pentru a
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
anevrismul abdominal, în aceste cazuri reconstrucția aortei abdominale efectuându-se cu proteză bifurcată extinsă distal până la nivel femural sau iliac. Dacă examinarea CT evidențiază prezența leziunilor calcar-aterosclerotice și intraoperator există leziuni de calcificare severe palpatoric, mai ales în cazul anevrismului aortic rupt, când nu dispunem de timp de efectuare a arteriografiei, este de preferat efectuarea by-pass-ului aorto-bifemural decât reconstrucția singulară a aortei, apariția în acest ultim caz la un pacient cu afectare multiplă și severă a organismului, a ischemiei unuia din
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
o embolie septică la nivelul suprafeței intimale ce duce la apariția unei arterite transmurale localizate. ANEVRISMUL IMFLAMATOR Reprezintă o entitate clinico-patologică distinctă ce reprezintă circa 5% din anevrismmele abdominale. Acesta se caracterizează printr-o desmoplazie și fibroză a peretelui arterial aortic asociat cu o reacție fibrotică și inflamatorie extensivă a retroperitoneului [53,54]. Spre deosebire de anevrismul clasic, în care există o deficiență a țesutului elastic, la acest tip de anevrism există un surplus de țesut elastic și o reacție inflamatorie cronică excesivă
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
și inflamatorie extensivă a retroperitoneului [53,54]. Spre deosebire de anevrismul clasic, în care există o deficiență a țesutului elastic, la acest tip de anevrism există un surplus de țesut elastic și o reacție inflamatorie cronică excesivă a adventiției și mediei peretelui aortic cu multiple celule inflamatorii, limfocite T, celule gigante și plasmocite. O caracteristică particulară este că acest tip de anevrism se rupe rar, datorită structurii peretelui [54]. Inflamația retroperitoneului cuprinde în 25% din cazuri ureterele, 50% vena cavă și renală stângă
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
în 60% din cazuri, scăderea în greutate în 20% și anorexia în 10% din cazuri. Această triadă este caracteristică pentru simptomatologia anevrismului abdominal inflamator [55]. Diagnosticul imagistic se face prin CT sau RMN, acestea arătând o îngroșare severă a peretelui aortic fără a exista calcificări și o fibroză retroperitoneală extensivă. Se constată, de asemenea, o deviere spre medial a ureterelor tractate de inflamația anevrismală și nu laterală ca în cele obișnuite, când sunt dislocate de către anevrism. Intraoperator diagnosticul este ușor de
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
rinichilor, și a organelor abdominale și suflu sistolico-diastolic abdominal. Intervenția chirurgicală constă și în sutura fistulei după deschiderea anevrismului. Mortalitatea este mai crescută decât în cazurile de anevrism simplu [56]. FISTULA AORTO-INTESTINALĂ Este o complicație rară, dar severă a anevrismului aortic abdominal și poate apărea după corecție, dacă proteza vasculară vine în contact direct cu doudenul. Manifestarea sa clinică este de hemoragie digestivă superioară masivă cu mortalitate de 25-90%. MALFORMAȚIILE VENOASE Sunt reprezentate de vena renală stângă situată sub și retroaortic
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
metodă de reducere a utilizării administrării de sânge precum și utilizarea intraoperatorie a echipamentului de „cell saver”; - controlul proximal și distal al aortei înaintea deschiderii anevrismului; - sutura tuturor vaselor lombare; - utilizarea bandeletelor de teflon pentru asigurarea suturilor; - sutura dublă a peretelui aortic în posterior. Toate acestea reprezintă măsuri intraoperatorii de control al sângerării. Hipotensiunea apărută la declampare este o complicație ce apare datorită hipovolemiei pacientului și existenței în timpul clampajului a unei ischemii severe și prelungite în tot trenul inferior al pacientului. Studii
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
ore de ischemie ajunge la 24% din debitul cardiac [36]. Existența acestui fenomen de „furt” intravascular duce la diminuarea debitului renal, coronar, hepatic și cerebral cu 35-50%. Monitorizarea agresivă, administrarea de volum în cantitate corespunzătoare și relaxarea progresivă a clampului aortic duc la limitarea acestei complicații severe intaroperatorii [58]. Lezarea ureterelor este o complicație severă, dar posibilă datorită dezvoltării anevrismului ce dislocă și uneori înglobează ureterele. În cazul nedepistării complicației, apariția uroperitoneului este o complicație gravă. Dacă este depistată, aceasta necesită
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
azotate, până la formele severe de insuficiență renală acută cu oligoanurie și cu retenție azotată severă ce necesită hemodializă. Cauzele ce determină apariția acestei complicații sunt reprezentate de hipovolemia manifestată datorită șocului hemoragic în cazurile de ruptură anevrismală, hipotensiune datorită clampajului aortic prelungit în timpul corecției chirurgicale, hipovolemia manifestată perioperator datorită sângerării intraoperatorii și nu în ultimul rând hipovolemiei datorate parezei intestinale cu deplasarea unui volum hidric important în spațiul III. Această complicație apare în circa 21% din pacienții cu anevrism rupt [59
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
rupt [59]. Se pare că afectarea renală preoperatorie și clampajul suprarenal prelungit necesar în condițiile de urgență (anevrism rupt) fac ca insuficiența renală să fie de gravitate crescută [60]. Prevenirea apariției acestei complicații se realizează prin administrarea intraoperatorie înainte de clampajul aortic a manitolului 12,5-25 mg, i.v. și a furosemidului 20-40 mg [60]. O umplere volemică corespunzătoare și menținerea unui debit cardiac corespunzător intra- și postoperator sunt, de asemenea, necesare în vederea prevenirii acestei complicații [71]. Ischemia membrelor inferioare Este o
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
aortă abdominală. Cauzele ce pot produce această complicație sunt reprezentate de: - embolizarea de material trombotic sau plăci ateroscletotice desprinse de la nivelul anevrismului în timpul manevrelor de control al acestuia înainte de clampare sau chiar manevrele de clampare, - tromboza vaselor distale în timpul clampajului aortic datorită absenței fluxului adecvat sau „flapsul” intimal la nivelul vaselor. - embolia materialului trombotic (cea mai frecventă cauză). În cazurile în care embolia materialului este voluminoasă va obstrua vase mari producând ischemie severă. Este posibilă și embolizarea de fragmente mici ce
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]
-
mai severă complicație a acestui ileus paralitic poate fi pneumonia de aspirație, în cazul suprimării precoce a sondei nazogastrice și reluării alimentației înainate de reluarea tranzitului intestinal. Colita ischemică Incidența acestei complicații este de 3,1% la pacienții cu anevrism aortic rupt și 1% la pacienții cu anevrism corectat chirurgical electiv cu o medie de 1,2% [61]. În 67% din cazuri este afectat colonul stâng [61]. Alte statistici arată un procent cuprins între 0,2-10% [62]. Se constată că această
Tratat de chirurgie vol. VII by VICTOR RAICEA () [Corola-publishinghouse/Science/92078_a_92573]