3,744 matches
-
provocări zilnice pentru comunitatea medicală în asistarea pacienților cu IMA (Cohn [3,4]). Dintre aceste complicații, șocul cardiogen după infarct miocardic acut are cel mai mare impact asupra mortalității spitalicești și a supraviețuirii tardive. Pierderea a peste 40% din masa ventriculară stângă funcțională și răspunsul inflamator sistemic consecutiv sunt cauze majore de șoc cardiogen și sunt determinate de gradul disfuncției VS preinfarct, dimensiunile vasului infarctizat și nivelul patologic al mediatorilor inflamației (Cohn [5,7]). Restabilirea fluxului sanguin coronar spre miocardul la
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de ischemie, - Modificări ecg. indicatoare de o nouă ischemie (noi modificări ST-T sau nou bloc de ramură stângă BRS), - Dezvoltarea de unde Q patologice pe ecg., - Dovezi imagistice de noi pierderi de miocard viabil sau noi anomalii de cinetică parietală ventriculară, - Deces cardiac brusc, neașteptat, implicând stop cardiac, adesea cu simptome sugestive de ischemie miocardică și acompaniate de posibile noi supradenivelări ST, nou BRS și/ sau dovezi de tromb recent la angiografie sau autopsie. Decesul să fi survenit înainte de obținerea de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de ocluzie coronară, zona ischemică trece de la scurtare activă (contracție) la scurtare pasivă (distensie). Sub 20 de minute de ocluzie coronară apare fenomenul de siderare a miocardului, care poate necesita manipulare farmacologică - medicație vasoactivă, inotropice - sau suport circulator (IABP, asistarea ventriculară LVAD) temporar [5]. Angina instabilă Angina agravată sau alte tipuri de angină încadrate în sindroame coronariane acute pot fi considerate indicații pentru BAC pe o bază semiurgentă, cînd tratamentul medical complet nu controlează durerea de repaus în circa 7 zile
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sau insuficiență mitrală care necesită corecție chirurgicală, 4. Șoc cardiogen la bolnavi sub 75 de ani, cu supradenivelare ST, Bloc de ramură stîngă, sub 36 de ore de la IM, sau un IM posterior sub 18 ore de la debut, 5. Aritmii ventriculare ce amenință viața și stenoză LM egală sau peste 50% sau leziuni de 3 vase. Clasa II a 1. Reperfuzie primară la bolnavi la care fibrinoliza sau PCI au eșuat cu anatomie coronară adecvată și se află la sub 6-12
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
coronariană este efectuată pentru: - îmbunătățirea prognosticului, - îndepărtarea simptomelor, - prevenirea complicațiilor ischemice, - îmbunătățirea capacității funcționale. Decizia de a trece de la angiografia diagnostică la revascularizare nu este luată numai pentru identificarea anatomiei coronare, dar și pentru : - durata de viață după intervenție, - funcția ventriculară, - comorbidități, - capacitatatea funcțională, - severitatea simptomelor și - cantitatea miocardului viabil aflat la risc [25]. În general, indicațiile pentru PCI sau BAC în AI / IMNSTE sunt similare celor din angina stabilă. Pacienții cu risc mare și disfuncție sistolică de VS, - pacienți cu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
viabilitatea în zone cu funcția contractilă afectată și debit sanguin scăzut. La determinarea dimensiunilor infarctului, TEP estimează extinderea miocardului afectat funcțional, dar viabil, a celui lezat ireversibil, a miocardului normal și a distribuție sale fracționate într-un VS. Explorarea miocardului ventricular stâng pe aceste direcții se poate dovedi utilă pentru conducerea terapiei precoce, după un infarct miocardic acut. Tehnici neinvazive de cuantificare a debitului sanguin, a utilizării glucozei, pot contribui la o mai bună caracterizare a severității ischemiei într-un segment
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
probabil noi perspective asupra naturii dinamice și heterogenității temporale și spațiale a consecințelor metabolice și funcționale ale bolii coronare. Identificarea viabilității în segmente cu funcție contractilă afectată și extinderea miocardului viabil pot determina îmbunătățirea funcției VS după operație. DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR POST-INFARCT Defectul septal ventricular (DSV) postinfarct [18] reprezintă o comunicare patologică apărută la nivelul septului interventricular ca urmare a unei soluții de continuitate a zonei infarctizate. Din punct de vedere morfologic, 60% din DSV sunt localizate în porțiunea anterioară și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
naturii dinamice și heterogenității temporale și spațiale a consecințelor metabolice și funcționale ale bolii coronare. Identificarea viabilității în segmente cu funcție contractilă afectată și extinderea miocardului viabil pot determina îmbunătățirea funcției VS după operație. DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR POST-INFARCT Defectul septal ventricular (DSV) postinfarct [18] reprezintă o comunicare patologică apărută la nivelul septului interventricular ca urmare a unei soluții de continuitate a zonei infarctizate. Din punct de vedere morfologic, 60% din DSV sunt localizate în porțiunea anterioară și apicală a septului interventricular
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
descendente (anterioară - posterioară). DSV pot fi multiple, apărând la intervale de timp diferite (câteva zile). DSV posterior poate fi acompaniat de insuficiență mitrală semnificativă, secundara afectării mușchiului pilier. La pacienții care supraviețuiesc perioadei acute, porțiunea de sept restantă împreună cu peretele ventricular se pot dilata anevrismal (40% din cazuri). INDICAȚII DE OPERAȚIE DSV post-infarct reprezintă aproape întotdeauna o indicație operatorie deoarece majoritatea produc un shunt stânga - dreapta semnificativ. Închiderea în condiții de siguranță a DSV postinfarct se realizează în săptămâna 2-3 după
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
CORONARIANĂ Insuficiența mitrală apărută în cursul bolii coronariene, în urma unui IMA poate avea între cauze ruptura unui mușchi papilar, a unei inserții de cordaj la pilier sau datorită pierderii competenței valvei mitrale ca urmare a tulburării de contractilitate a peretelui ventricular posterior de cauză ischemică. Identificarea uneia din cauzele de mai sus justifică denumirea de insuficiență mitrală ischemică. Dacă apare precoce, după un IM acut și este severă, aceasta se definește ca o insuficiență mitrala ischemică acută, iar dacă devine manifestă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mitrală ischemică. Dacă apare precoce, după un IM acut și este severă, aceasta se definește ca o insuficiență mitrala ischemică acută, iar dacă devine manifestă ulteriror, insuficiența mitrală este ischemică cronică. Uneori insuficiența mitrală este inconstantă, variază în raport cu modificarea contractilității ventriculare stângi. INSUFICIENȚA MITRALĂ ACUTĂ, COMPLICAȚIE A IMA Din pacienții cu IM acut 0,4-5% decedează în urma insuficienței mitrale, severe, produsă de ruptura totală a mușchiului pilier. Decesul apare la câteva ore de la evenimentul acut pe măsură ce una sau ambele valvule devin
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
realizează sub 2 luni de la IM acut și în aproximativ 80% din cei la care intervenția se realizează la un interval de timp mai lung. În aceste cazuri zona de infarct este suficient de extinsă pentru a rezulta un anevrism ventricular. În cazul existentei unei disfuncții a mușchiului papilar, gradul insuficienței mitrale reflectă gradul disfuncției papilare și a alungirii acestuia. Din cauza apariției anevrismului ventricular apare o scurtare relativă a corzilor tendinoase sau•alterarea alinierii mușchilor pilieri și a valvulelor. Insuficiența mitrală
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
mai lung. În aceste cazuri zona de infarct este suficient de extinsă pentru a rezulta un anevrism ventricular. În cazul existentei unei disfuncții a mușchiului papilar, gradul insuficienței mitrale reflectă gradul disfuncției papilare și a alungirii acestuia. Din cauza apariției anevrismului ventricular apare o scurtare relativă a corzilor tendinoase sau•alterarea alinierii mușchilor pilieri și a valvulelor. Insuficiența mitrală cronică la bolnavii cu cardiopatie ischemică poate apare prin ischemia relativă a mușchiului piplier. Această ischemie poate fi produsa periodic de crizele de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
la bolnavii cu cardiopatie ischemică poate apare prin ischemia relativă a mușchiului piplier. Această ischemie poate fi produsa periodic de crizele de angină care treptat scad contractilitatea mușchiului papilar, ducând la insuficiență mitrală reversibilă care poate fi severă, precipitând insuficiența ventriculară stângă. INDICAȚII CHIRURGICALE Apariția insuficienței mitrale acute la un bolnav cu IM acut indică intervenția chirurgicală, altfel mortalitatea în această situație este de peste 30%. Când starea hemodinamică este relativ bună, este indicată temporizarea intervenției aproximativ 2 săptămâni - 2 luni. Uneori
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cu numai 35% din pacienți supraviețuind la 3 ani. Totuși, la majoritatea pacienților la care s-a efectuat înlocuire valvulară mitrală și BAC și au supraviețuit, simptomatologia a diminuat considerabil, în special simptomele insuficientei cardiace (Karp citat de [18]). ANEVRISMUL VENTRICULAR STÂNG Definiția anevrismului ventricular stâng (AVS) postinfarct miocardic este actualmente mai complexă decât în trecut, când dilatarea diskinetică a peretelui VS era singura reprezentare a acestui gen de patologie. AVS reprezintă un segment de VS cu fibroză cicatricială stratificată sau
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
pacienți supraviețuind la 3 ani. Totuși, la majoritatea pacienților la care s-a efectuat înlocuire valvulară mitrală și BAC și au supraviețuit, simptomatologia a diminuat considerabil, în special simptomele insuficientei cardiace (Karp citat de [18]). ANEVRISMUL VENTRICULAR STÂNG Definiția anevrismului ventricular stâng (AVS) postinfarct miocardic este actualmente mai complexă decât în trecut, când dilatarea diskinetică a peretelui VS era singura reprezentare a acestui gen de patologie. AVS reprezintă un segment de VS cu fibroză cicatricială stratificată sau transmurală, subțiată sau de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
normală a peretelui, akinetică sau diskinetică apărută ca o consecință a ischemiei și necrozei consecutive infarctului miocardic acut. Țesutul fibros poate fi compact sau parcelar, lipsit de elemente musculare sau intercalate între zonele parcelare fibroase, aspect denumit „tigrat”. Remodelarea peretelui ventricular - proces complex de transformare morfologică și funcțională, macro- și microscopică a miocardului - și a cavității ventriculare are loc în zona de miocard infarctizată precum și în miocardul din vecinătatea infarctului sau la distanță de acesta. Morfopatologii definesc AVS ca zonă ventriculară
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
miocardic acut. Țesutul fibros poate fi compact sau parcelar, lipsit de elemente musculare sau intercalate între zonele parcelare fibroase, aspect denumit „tigrat”. Remodelarea peretelui ventricular - proces complex de transformare morfologică și funcțională, macro- și microscopică a miocardului - și a cavității ventriculare are loc în zona de miocard infarctizată precum și în miocardul din vecinătatea infarctului sau la distanță de acesta. Morfopatologii definesc AVS ca zonă ventriculară stângă cu perete subțiat, caracterizată prin cicatrizare și fibrozare tisulară. Cardiologii definesc AVS ca o parte
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ventricular - proces complex de transformare morfologică și funcțională, macro- și microscopică a miocardului - și a cavității ventriculare are loc în zona de miocard infarctizată precum și în miocardul din vecinătatea infarctului sau la distanță de acesta. Morfopatologii definesc AVS ca zonă ventriculară stângă cu perete subțiat, caracterizată prin cicatrizare și fibrozare tisulară. Cardiologii definesc AVS ca o parte a ventricolului care se dilată în timpul sistolei, indiferent de tipul de țesut. Chirurgii exprimă dezacorduri privind locul unde încetează un anevrism și unde începe
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Chirurgii exprimă dezacorduri privind locul unde încetează un anevrism și unde începe diskinezia. AVS mici și moderate produc frecvent: - acuze majore - simptome de cardiopatie coronariană (angină pectorală, toleranța de efort limitată), - asinergie limitată la un anevrism localizat, teritoriu restrâns, - funcția ventriculară stângă este normală (contractilitate - cinetică ventriculară, volume ventriculare, presiune endiastolică în VS, presiune în artera pulmonară), - nu au indicație chirurgicală decât în prezența simptomelor (angină, insuficiență cardiacă congestivă) și /sau a leziunilor coronare. AVS mari prezintă frecvent: - semne și simptome
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
încetează un anevrism și unde începe diskinezia. AVS mici și moderate produc frecvent: - acuze majore - simptome de cardiopatie coronariană (angină pectorală, toleranța de efort limitată), - asinergie limitată la un anevrism localizat, teritoriu restrâns, - funcția ventriculară stângă este normală (contractilitate - cinetică ventriculară, volume ventriculare, presiune endiastolică în VS, presiune în artera pulmonară), - nu au indicație chirurgicală decât în prezența simptomelor (angină, insuficiență cardiacă congestivă) și /sau a leziunilor coronare. AVS mari prezintă frecvent: - semne și simptome de disfuncție de VS - insuficiență ventriculară
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
anevrism și unde începe diskinezia. AVS mici și moderate produc frecvent: - acuze majore - simptome de cardiopatie coronariană (angină pectorală, toleranța de efort limitată), - asinergie limitată la un anevrism localizat, teritoriu restrâns, - funcția ventriculară stângă este normală (contractilitate - cinetică ventriculară, volume ventriculare, presiune endiastolică în VS, presiune în artera pulmonară), - nu au indicație chirurgicală decât în prezența simptomelor (angină, insuficiență cardiacă congestivă) și /sau a leziunilor coronare. AVS mari prezintă frecvent: - semne și simptome de disfuncție de VS - insuficiență ventriculară stângă (contractilitate
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
ventriculară, volume ventriculare, presiune endiastolică în VS, presiune în artera pulmonară), - nu au indicație chirurgicală decât în prezența simptomelor (angină, insuficiență cardiacă congestivă) și /sau a leziunilor coronare. AVS mari prezintă frecvent: - semne și simptome de disfuncție de VS - insuficiență ventriculară stângă (contractilitate - cinetică parietală diminuate,fracție de ejecție diminuată, creșterea presiunii endiastolice a VS, creșterea presiunii areterei pulmonare, creșterea volumelor ventriculare - indexul endsistolic VS), - creșterea cavității VS și a dimensiunilor anevrismului (ecografic și ventriculografic), - indicațiile chirurgicale sunt legate de leziunile
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cardiacă congestivă) și /sau a leziunilor coronare. AVS mari prezintă frecvent: - semne și simptome de disfuncție de VS - insuficiență ventriculară stângă (contractilitate - cinetică parietală diminuate,fracție de ejecție diminuată, creșterea presiunii endiastolice a VS, creșterea presiunii areterei pulmonare, creșterea volumelor ventriculare - indexul endsistolic VS), - creșterea cavității VS și a dimensiunilor anevrismului (ecografic și ventriculografic), - indicațiile chirurgicale sunt legate de leziunile arterelor coronare și disfuncția VS. Modelul experimental de infarct miocardic realizat pe ovine prezintă succesiunea fenomenelor ce se produc după suprimarea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
anevrismul VS este mic sau moderat, acesta nu constituie în sine o indicație operatorie. În asemenea situații, indicația este legată de stadiul bolii coronare - leziuni semnificative de vase coronare și funcția VS. Operația constă în rezecția anevrismului și reconstrucția camerei ventriculare. Este necesară îndepărtarea trombilor prezenți, corectarea aritmiilor ventriculare și BAC. Corecția chirurgicală are ca obiective : - Restabilirea anatomiei VS, contur și volum, „remodelare chirurgicală” („reverse remo-deling”) - Prevenirea dilatării suplimentare a VS, - Restabilirea geometriei VS - formă, - Îmbunătățirea funcției VS [34]. Tehnici chirurgicale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]