190,047 matches
-
de un studiu (26) în care au fost comparate trei grupuri de pacienți cu diabet, unul fără neuropatie detectabila clinic, unul cu neuropatie cu durere și unul cu neuropatie fără durere însă cu ulcere prezente sau in antecedente. S-a constatat o disfuncție uniformă a fibrelor somatice mici ( pentru sensibilitatea termică ) si neuniforma a fibrelor somatice mari (pentru sensibilitatea vibratorie), cu conservarea activității simpatice, la cei cu neuropatie dureroasă și o uniformă și severă disfuncție a fibrelor nervoase somatice mari și
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
chimică sau fizica externă. De altfel, menirea sensibilitatii pentru durere este aceea de a permite corpului sa-si utilizeze la maximum capacitatile dar fara consecinte negative ( 31 ). Pierderea progresivă și neuniformă a sensibilității pentru stimulii externi explică de ce se pot constata ulcerații la pacienții cu diabet la care o examinare neurologică grosieră a sensibilității superficiale poate duce la impresia greșită că aceasta este pastrată incă. O examinare sistematică constată intotdeauna prezența, chiar pe teritorii mai restrânse a hipoesteziei sau reducerea vitezei
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
progresivă și neuniformă a sensibilității pentru stimulii externi explică de ce se pot constata ulcerații la pacienții cu diabet la care o examinare neurologică grosieră a sensibilității superficiale poate duce la impresia greșită că aceasta este pastrată incă. O examinare sistematică constată intotdeauna prezența, chiar pe teritorii mai restrânse a hipoesteziei sau reducerea vitezei cu care pacientul percepe stimulul. Un echilibru foarte delicat al sensibilității protejeaza piciorul de consecințe negative chiar in condițiile unor solicitări neobișnuite. În studii de termografie ale plantelor
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
teritorii mai restrânse a hipoesteziei sau reducerea vitezei cu care pacientul percepe stimulul. Un echilibru foarte delicat al sensibilității protejeaza piciorul de consecințe negative chiar in condițiile unor solicitări neobișnuite. În studii de termografie ale plantelor la alergatori s-a constatat că după o anumită 15 distanță de alergare apar pe plante așa zisele " zone fierbinți ". Dacă se continuă alergarea subiectul își modifică mersul tocmai pentru a cruța aceste zone sensibile, solicitând zone pâna atunci cruțate. Intr-un calcul făcut de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
limitarea mobilității articulare și riscul crescut pentru ulcerații ale picioarelor, datorită creșterii presiunilor la nivelul plantei. Limitarea mobilității articulației tibiotarsiene și a articulației metatarso-falangiene a halucelui, produce diminuarea capacității piciorului de a absorbi șocul produs în timpul mersului și s-a constatat că această limitare este propoțională cu limitarea mobilității articulare la nivelul mîinilor, ceea ce pledează pentru o interesare generală a articulațiilor (35). Limitarea mobilității articulației tibio-tarsiene produce o deformare permanentă, în flexie, a piciorului, așa zisul picior equin, ceea ce generează presiuni
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
datorată limitării mișcării de flexie, prin lungirea chirurgicală a tendonului lui Achile, fără rezultate convingătoare (36, 37). Este de remarcat faptul că creșterea presiunilor plantare și deformările picioarelor nu sunt condiții suficiente pentru creșterea ricului pentru ulcerații, așa cum s-a constatat atunci când au fost comparate un grup de pacienți cu diabet cu un grup de pacienți cu poliartrită reumatidă (28). Frecvența neuropatiei a fost semnificativ mai mare la primul grup. Limitarea mobilității articulațiilor tibio-tarsiană și metatarso-falangiană a halucelui pot fi evaluate
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
18 standardizată, iar examenul clinic (semnul „rugăciunii”) este de cele mai multe ori suficient pentru screening. Măsurarea presiunii statice și dinamice la nivelul plantei a adus progrese importante în înțelegerea biomecanicii picioarului și a patogenezei ulcerațiilor. În mai multe studii s-a constatat faptul că există o strânsă corelație între zonele de presiune plantară crescută și localizarea ulcerațiilor (39). La nivelul plantei acționează forța generată de presiunea verticală (spre deosebire de fața dorsală a piciorului unde acționează mai ales forța de frecare) și aceasta devine
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
3. Alte complicații ale diabetului zaharat și asociații morbide. Prezența altor complicții ale diabetului zaharat poate de asemenea să acționeze ca și factori care să crească probabilitatea agresiunilor, mai ales atunci când sensibilitatea protectivă a picioarelor este pierdută. Astfel, s-a constatat o asociere semnificativă între severitatea riscului pentru ulcerații și severitatea retinopatiei sau a scăderii acuității vizuale (40, 41). Este evident faptul că scăderea acuității vizuale crează serioase probleme de auto-îngrijire a picioarelor. Prezența proteinuriei crește riscul pentru ulcerații de 1
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
până la doi ani și pe parcursul căreia are loc sinteza de colagen, distrucția unei părți din acesta de către colagenaze și regresia procesului inflamator. Alterarea proceselor de cicatrizare la pacienții cu diabet a fost demult observată. Și în experimente animale s-a constatat faptul că hiperglicemia și/sau lipsa insulinei modifică fazele procesului de cicatrizare. Răspunsul inflamator, proliferarea fibroblastelor și sinteza de colagen sunt alterate de hiperglicemie și chiar după producerea cicatrizării, forța de contracție este redusă (47,48). Susceptibilitatea crescută la infecție
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
asemenea la întârzierea procesului de cicatrizare. La acestea se pot adăuga hipoxia tisulară produsă de arteriopatia cronică obliterantă, tulburările metabolice caracteristice insuficienței renale și deficitele nutriționale, vitaminice sau în microelemente. Nu în ultimul rând, în studii pe animale s-a constatat faptul că faza inflamatorie este coordonată de două proteine, p53, proapoptotică și bcl-2, antiapoptotică, al căror echilibru dinamic este alterat de către hiperglicemie (49). De asemenea s-a constatat faptul că acțiunea factorilor de creștere este modificată de glicarea acestora sau
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
în microelemente. Nu în ultimul rând, în studii pe animale s-a constatat faptul că faza inflamatorie este coordonată de două proteine, p53, proapoptotică și bcl-2, antiapoptotică, al căror echilibru dinamic este alterat de către hiperglicemie (49). De asemenea s-a constatat faptul că acțiunea factorilor de creștere este modificată de glicarea acestora sau de « blocarea » acestora în matricea extracelulară, iar fluidele din ulcerele cronice conîin cantități crescute de metaloproteinaze (50). 2. Infecția Infecțiile picioarelor sunt una dintre cele mai frecvente complicații
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
argumente obiective pentru aceasta. Așa cum am menționat și mai sus, atât medicul cât ți pacientul sunt adeseori descumpăniți în fața unor leziuni evidente ale picioarelor, complet indolore și care evoluează de mai mult timp fără a fi observate. Nu rareori pacientul constată prezența ulcerației abia în momentul în care observă faptul că ciorapul sau pantoful s-au “murdărit” cu sânge. Au fost Complicațiile micro- și macrovasculare ale diabetului Dezechilibre nutriționale Aterări metabolice și de perfuzie Cicatrizarea întârziată Perturbarea mecanismelor de apărare Infecția
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
scop reducerea amputațiilor la persoanele cu diabet. Într-o cercetare efectuată pe 279 de amputații netraumatice consecutive, dintre care 93 la pacienți cu diabet pe o perioadă de cinci ani (19911995), într-o clinică universitară de chirurgie în Cluj, am constatat că peste 27% dintre pacienți fuseseră trimiși pentru internare de către dispensare medicale sau policlinici și doar 15% au fost transferați din alte secții (în condițiile în care la 56% nu era menționată unitatea care a trimis pacientul !). La doar 46
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
logică aserțiunea conform căreia eliminarea uneia dintre cauze poate opri evoluția spre ulcerație. Acest concept este susținut de argumente faptice, cum este studiul lui Pecoraro și col. ( 54 ) în care urmărindu-se prospectiv evoluția unui grup de subiecți s-a constatat coexistența în tabloul etiopatogenetic, la același pacient, a neuropatiei, a traumelor minore la nivelul piciorului apariția ulcerațiilor, cicatrizarea lor intârziată si evoluția apoi spre necroză (gangrenă) ceea ce a impus amputația. Eliminarea insa a oricaruia dintre acesti factori ( ex . traumele minore
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
factori ( ex . traumele minore) poate intrerupe acest lant patogenetic. Este de remarcat și faptul că în studiul mai sus citat a fost, pentru prima dată, făcută constatarea conform căreia 84% dintre amputații sunt precedate de ulcerații. De asemenea, s-a constatat faptul că chiar dacă ischemia periferică este o cauză componentă a drumului spre amputație în 46% din cazuri, ea este cauză suficientă doar în 5% din cazuri. În 1999 a fost publicat un studiu asemănător (55) în care s-a urmărit
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și cu un ulcer deschis. Din păcate, în cazul 37 pierderii sensibilității algice pacientul își pierde chiar și identitatea părții insensibile. O situație particulară este cea a piciorului "dureros-nedureros" la care, pe lânga durerile și paresteziile acuzate de pacient, se constată o profundă deprimare a sensibilității pentru durere și a celei proprioceptive la examenul obiectiv (61). Acestea sunt argumentele pentru care evaluarea obiectivă a sensibilității superficiale și profunde ( tactilă, vibratorie, termică, mio-artrokinetică ) este indispensabilă în screening-ul și diagnosticul neropatiei diabetice și
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
aplicat pâna la curbare timp de aprox. o secundă poate fi interpretată ca pierdera sensibilitatii protective in acea zonă. Sensibilitatea metodei este de 66-91%, iar specificitatea el de 34-86% (72,73). Deși se recomandă testarea în 8-10 puncte, s-a constatat că evaluarea a numai 4 puncte (pe fața plantară a halucelui și extremitatea distală a metatarsienelor 1, 3 și 5) are o sensibilitate la fel de bună (fig 3.2). Folosirea însă a unor metodologii diferite de testare poate produce variația prevalenței
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
teste care evalueaza fie vasomotricitatea, fie reflexele sudorale (77,78,79). Alterarea reflexelor vasomotorii se manifestă prin disfuncția microcirculației. Într-un studiu în care funcția autonomă periferică a fost evaluată prin măsurarea răspunsului vasoconstrictor la răcirea corpului, (79) s-a constatat o foarte strânsă corelație între deprimarea acestui răspuns și prezența ulcerelor, comparativ cu grupul fără ulcere dar cu neuropatie somatică. Compromiterea sudorației poate fi o verigă importantă in patogeneza leziunilor la nivelul piciorului. Ea se manifestă prin anhidroză distală, 49
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
78). Pielea uscată este terenul de apariție a fisurilor care sunt, la rândul lor, punctul de intrare pentru germeni. Aceasta se adaugă la pierderea efectului de barieră antimicrobiană a transpirației. Neuropatia autonomă periferică poate explica și unul dintre semnele clinice constatate la picioarele unor pacienți cu diabet și anume distensia venelor superficiale, chiar și în clinostatism. Acestea s-ar datora trecerii "scurtcircuitate" a a sângelui din teritoriul arteriolelor in cel venos, ipoteză sustinuta de constatarea unei desaturări reduse in oxigen a
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
Au un conținut seros sau serohematic. Evoluția lor spre ulcere implică aproape 56 întodeauna suprainfecția și potențialul lor evolutiv trebuie întotdeauna bine evaluat. - ulcerele ischemice pot avea o profunzime variabilă. Inițial au margini bine delimitate și în evoluția lor se constată lipsa tendinței la granulare. Localizarea lor mai frecventă corespunde zonelor traumatizate de încălțăminte: vârful și partea dorsală a degetelor, partea internă, externă și dorsală a picioarelor. Nu rareori se pot constata localizări multiple. Ulcerațiile la nivelul calcâiului sunt cel mai
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
au margini bine delimitate și în evoluția lor se constată lipsa tendinței la granulare. Localizarea lor mai frecventă corespunde zonelor traumatizate de încălțăminte: vârful și partea dorsală a degetelor, partea internă, externă și dorsală a picioarelor. Nu rareori se pot constata localizări multiple. Ulcerațiile la nivelul calcâiului sunt cel mai frecvent ischemice, durerea fiind uneori invers proporțională cu dimensiunile lor. - necroza/gangrena poate interesa degetele, antepiciorul, partea dorsală a piciorului sau calcâiul. Interesarea țesuturilor este extensivă și profundă, aspectul fiind uscat
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de asemenea, un criteriu pentru ischemia critică cronică (88) și doar la 45% dintre pacienții cu o asemenea presiune la haluce se produce vindecarea unei ulcerații (86). IGB este și un bun indicator de prognostic pentru evenimente cardiovasculare. S-a constatat faptul că un IGB scăzut are o sensibilitate de 16,5% și o epecificitate de 92,7% pentru predicția cardiopatiei ischemice, o sensibilitate de 16,0% și o specificitate de 92,2% pentru accidentele vasculare cerebrale și o sensibilitae de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
le fost dat un pliant cu instrucțiuni. La doi ani, la grupul activ incidența ulcerațiilor a fost de trei ori mai mică ( p < 0,005) și la fel a amputațiilor ( p < 0,0025). Pe baza unei evaluări sistematice s-a constatat că 71% dintre pacienții cu risc crescut au o vedere slabă, iar 39% dintre pacienții în vârstă nu-și pot atinge degetele de la picioare (113). 5.1.2. Tratamentul neuropatiei diabetice. Se poate spune că tratamentul polineuropatiei diabetice periferice (PDP
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
leziuni ale picioarelor. Eficacitatea a fost evaluată utilizând și „opinia medicului”. S-au considerat ca foarte eficiente dozele de 1200 mg/zi la 61.5% dintre pacienți, și dozele de 600 mg/zi la 76.2% dintre pacienți. S-au constatat 85 efecte adverse ușoare și moderate la 32.6% dintre pacienții tratați cu 1200 mg/zi, la 18.2% dintre cei tratați cu 600 mg/zi, la 13.6% dintre cei tratați cu 100 mg/zi și la 20.7
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de 6 luni de administrare orală a 1800 mg/zi, fie placebo. Tendința de ameliorare a simptomatologiei nu a atins semnificația statistică, probabil datorită ratei înalte de repondenți din grupul placebo (mai mare decât în alte studii), dar s-a constatat o ameliorare semnificativă a scorului pentru handicap prin neuropatie, probabil cu un bun impact asupra riscului de leziuni ale picioarelor. Studiul SYDNEY a fost un studiu monocentric (Moscova) randomizat, dublu-orb și placebo-controlat. Au fost înrolați 120 de pacienți cu diabet
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]