1,959 matches
-
cu dispozitiv de oprire a vibrației coardelor ("Dämpfer", "étouffeur"). Cunoscut pentru virtuozitatea execuțiilor sale, Bach era adesea invitat să încerce noile instrumente construite. El însuși perfecționase instrumentul, încercând construirea așa-numitei "viola pomposa", de dimensiuni mai mari decât "viola da gamba" și a propus construirea unui "Lautencymbal" cu corzi de metal și maț, pentru efecte timbrale speciale. Spre sfârșitul vieții, Bach a încercat să-și tipărească lucrările, luând personal parte la pregătirea plăcilor de zinc, fapt ce a contribuit la orbirea
Johann Sebastian Bach () [Corola-website/Science/297666_a_298995]
-
acordice (Preludiul din Partita a III-a). Aceleași probleme pun Suitele pentru violoncel solo (1720), în care valorifică posibilitățile tehnice și expresive ale instrumentului. A scris pentru violoncel, instrument folosit și în orchestră, dar a compus și pentru "viola da gamba" un număr de trei Sonate. Creația sa instrumentală este importantă pentru sinteza artistică realizată, căci îmbină arta claveciniștilor francezi cu cea a violoniștilor italieni și a organiștilor germani. Pentru dezvoltarea ulterioară a muzicii instrumentale, creația sa este nu numai încoronarea
Johann Sebastian Bach () [Corola-website/Science/297666_a_298995]
-
aterosclerotice. Aterogeneza are același aspect histopatologic și aceiași factori de risc ca și la populația nediabetică însă ceea ce este caracteristic pentru procesul aterogenetic la pacienții cu diabet este debutul mai precoce, evoluția mai accelerată, și interesarea mai frecventă a arterelor gambei. Cifrele de incidență și prevalență a ACO depind de criteriile de diagnostic folosite. Incidența claudicației intermitente, ajustată după vârstă, la o mie de pacienți cu diabet, este de 12,6 la bărbați și de 8,4 la femei (12), iar
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
conferă screening-ului și diagnosticului arteriopatiei cronice obliterante (ACO) la pacienții cu diabet, mai multe particularități. Simptomul cel mai caracteristic al obstrucției arteriale cronice și progresive a membrelor inferioare este claudicația intermitentă. Rose G l-a definit ca o durere în gambă care apare la mers și dispare într-un interval de cel mult 10 minute de la oprirea efortului (83). O primă particularitate a ACO la pacienții cu diabet este că la doi din trei pacienți claudicația este absentă chiar dacă obstrucțiile sunt
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
claudicației ca și criteriu de screening și diagnostic este de aprox 22%, iar specificitatea de 96%. Intr-un studiu în care au fost evaluați 687 pacienți cu diabet (5), și s-a utilizat ca și criteriu de diagnostic un indice gambă / braț < 0.50, sensibilitatea și specificitatea 52 claudicației au fost de 50%, respectiv 87.5%. In același studiu, un alt simptom, senzația de picior rece, a avut o sensibilitate de 52.5% și o specificitate de 53.8% . Claudicația intermitentă
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
la ridicarea lor, la căldură sau la cel mai mic efort fizic. Persistența durerii de repaus care necesită analgezice regulat timp de mai mult de două săptămâni și / sau prezența ulcerației sau gangrenei, ambele asociate cu o presiune sistolică în gambă mai mică de 50 mm Hg și / sau o presiune sistolică la nivelul halucelui mai mică de 30 mm Hg, sunt criteriile de diagnostic ale ischemiei critice cronice propuse prin Documentul de Consens European (87). Criteriile se bazează pe presupunerea
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și mai valoroasă. Sensibilitatea și specificitatea palpării pulsului au fost de 67% și 69% atunci când standardul folosit a fost măsurarea presiunilor prin metoda Doppler după un exercițiu pe banda rulantă (89). Sensibilitatea și specificitatea absenței pulsurilor periferice pentru un indice gambă/braț sub 0.5, a fost de 65.2% și respectiv 78.3% la o serie de 687 pacienți cu diabet (90). In același studiu, un timp de umplere venoasă > 20 sec (evaluat prin procedura Ratschow) a identificat numai 4
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
fost de 65.2% și respectiv 78.3% la o serie de 687 pacienți cu diabet (90). In același studiu, un timp de umplere venoasă > 20 sec (evaluat prin procedura Ratschow) a identificat numai 4.9% dintre cei cu indice gambă/braț < 0.5, dar a exclus 97.4% dintre cei cu indice mai mare. Sensibilitatea/specificitatea altor semne în acest grup de pacienți au fost de 47.8% / 71% pentru pilozitate redusă pe membrele inferioare, 50% / 69.7% pentru piele
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
alte posibile condiții cardiovasculare care pot afecta circulația periferică cum sunt aritmiile, bolile cardiace valvulare, anemiile sau anevrismul aortic. Datorită unei mai bune standardizări și unei accesibilități în creștere, explorarea non-invazivă a ACO, în special măsurarea indicelui de presiune sistolică gambă / braț (IGB), a devenit o metodă de screening și diagnostic al ACO recomandată pacienților cu diabet în practic toate ghidurile (93). Argumentele pentru utilitatea metodelor non-invazive instrumentale sunt multiple: Evoluția subclinică lungă și aspectul clinic atipic al ACO la pacienții
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
de descoperirea ACO, chiar și la pacienții asimptomatici ACO este cel mai important factor de prognostic pentru vindecarea ulcerațiilor piciorului diabetic (87) Explorarea invazivă - angiografia - prezintă un risc suplimentar pentru evenimente adverse la pacienții cu diabet Presiunea arterială sistolică la gambă, la ambele artere ale picioarelor, arterele tibială anterioară și posterioară, măsurată cu un instrument mini Doppler este, în prezent, metoda non-invazivă cel mai frecvent utilizată pentru diagnosticul ACO (85,86,92,93,94) (foto 10). Manșeta folosită este aceeași ca
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
pentru oprirea fluxului în timpul umflării manșetei (presiune de închidere) este 58 mai mare decât presiunea la care fluxul repornește în timpul dezumflării. Măsurarea presiunii sistolice este un indice mai sensibil pentru procesul stenotic decât măsurarea fluxului sanguin (94). Indicele de presiune gambă / braț , numit și index Winsor, este calculat prin împărțirea presiunii sistolice a arterelor gambei la presiunea brahială. Variațiile intra și inter-observator pot fi diminuate dacă presiunile la braț și la gambă sunt măsurate cu același metodă, iar presiunea la braț
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
presiunea la care fluxul repornește în timpul dezumflării. Măsurarea presiunii sistolice este un indice mai sensibil pentru procesul stenotic decât măsurarea fluxului sanguin (94). Indicele de presiune gambă / braț , numit și index Winsor, este calculat prin împărțirea presiunii sistolice a arterelor gambei la presiunea brahială. Variațiile intra și inter-observator pot fi diminuate dacă presiunile la braț și la gambă sunt măsurate cu același metodă, iar presiunea la braț este măsurată bilateral și este folosită pentru calcul valoarea cea mai mare (88). In
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
stenotic decât măsurarea fluxului sanguin (94). Indicele de presiune gambă / braț , numit și index Winsor, este calculat prin împărțirea presiunii sistolice a arterelor gambei la presiunea brahială. Variațiile intra și inter-observator pot fi diminuate dacă presiunile la braț și la gambă sunt măsurate cu același metodă, iar presiunea la braț este măsurată bilateral și este folosită pentru calcul valoarea cea mai mare (88). In final, trebuie calculați patru indici gambă/braț, câte doi pentru fiecare picior. Mai jos este redat un
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
și inter-observator pot fi diminuate dacă presiunile la braț și la gambă sunt măsurate cu același metodă, iar presiunea la braț este măsurată bilateral și este folosită pentru calcul valoarea cea mai mare (88). In final, trebuie calculați patru indici gambă/braț, câte doi pentru fiecare picior. Mai jos este redat un protocol recomandat de către grupul de experți ai Asociatiei Americane de Diabet pentru calcularea prin metoda Doppler a IGB ( 93): - pacientul va sta minimum 5 minute in clinostatism; - presiunea, atât
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
Mai jos este redat un protocol recomandat de către grupul de experți ai Asociatiei Americane de Diabet pentru calcularea prin metoda Doppler a IGB ( 93): - pacientul va sta minimum 5 minute in clinostatism; - presiunea, atât la braț cât și la arterele gambei, va fi masurată prin metoda Doppler; - ideal, se vor măsura presiunile la ambele brațe, folosind apoi, valoarea cea mai mare; - ideal, se va măsura presiunea la artera pedioasa și tibiala posterioară, bilateral; - secvența de măsurare a presiunilor va fi menținută
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
măsura presiunea la artera pedioasa și tibiala posterioară, bilateral; - secvența de măsurare a presiunilor va fi menținută aceeași la toți pacienții; - IGB se va calcula folosind presiunea de la braț măsurată cel mai apropiat în timp de o anume presiune de la gambă; - secvența recomandată de măsurare a presiunilor este : 1. brațul drept, brațul stâng, luind-o in considerare pe cea mai mare; 2. artera pedioasaă dreaptă; 3. tibiala posterioară dreaptă; 4. brațul cu valoarea cea mai mare; 59 5. artera pedioasă stângă; 6
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
cu valoarea cea mai mare; 59 5. artera pedioasă stângă; 6. tibiala posterioară stângă; 7. brațul cu valoarea cea mai mare de la măsuratoarea 1. În absența unei stenoze semnificative, ca o consecință a amplificării sistolice prin trunchiul vascular, presiunea la gambă este aproape întotdeauna mai mare decât presiunea la braț. Limita inferioară a normalului pentru IGB a fost definită ca fiind 0.97 (94). Un IGB sub 0.9 are o sensibilitate de 95% și o specificitate de aproape 100% în
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
o sensibilitate de 95% și o specificitate de aproape 100% în detectarea bolii angiografic-pozitive (28). Un IGB ≤ 0.6 este un criteriu pentru definirea ischemiei critice. Ischemia critică cronică este definită, de asemenea, printr-o valoare a presiunii absolute la gambă < 50 mm Hg (87). Măsurarea presiunii la gambă la pacienții cu diabet este complicată de prezența frecventă a mediocalcinozei care reprezintă principala limită a acestei metode (93,94,96). Compresibilitatea scăzută a arterelor în această situație conduce la o presiune
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
aproape 100% în detectarea bolii angiografic-pozitive (28). Un IGB ≤ 0.6 este un criteriu pentru definirea ischemiei critice. Ischemia critică cronică este definită, de asemenea, printr-o valoare a presiunii absolute la gambă < 50 mm Hg (87). Măsurarea presiunii la gambă la pacienții cu diabet este complicată de prezența frecventă a mediocalcinozei care reprezintă principala limită a acestei metode (93,94,96). Compresibilitatea scăzută a arterelor în această situație conduce la o presiune sistolică fals elevată. Un IGB mai mare de
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
3 este semnificativ specific pentru prezența sclerozei mediale dar depozitele de calciu mediale sunt prezente și în cazul intervalelor normale ale IGB și la 30% dintre pacienții cu diabet cu IGB sub 1.0 (97) (foto 11). Măsurarea presiunii la gambă înainte și după exercițiul pe banda rulantă sau alte mijloace pentru inducerea hiperemia membrelor inferioare poate adăuga informații valoroase (86). Se recomandă ca IGB să fie utilizat împreună cu anamneza pentru claudicației și palparea pulsurilor, ca protocol de screening la pacienții
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
40 de ani (93). Măsurarea presiunii sistolice la haluce, cu o manșetă adaptată (mai mică) și folosind un senzor de flux ca pletismografia foto poate oferi o evaluare mai exactă a fluxului sanguin, fiind un substitut pentru măsurarea presiunii în gambă atunci cînd aceasta este fals ridicată (17). Presiunea la haluce este în mod normal cu 10 mm Hg mai mică decât presiunea dla arterele gambei și chiar și în cazul unui diabet vechi arterele digitale nu sunt întotdeauna calcifiate. O
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
oferi o evaluare mai exactă a fluxului sanguin, fiind un substitut pentru măsurarea presiunii în gambă atunci cînd aceasta este fals ridicată (17). Presiunea la haluce este în mod normal cu 10 mm Hg mai mică decât presiunea dla arterele gambei și chiar și în cazul unui diabet vechi arterele digitale nu sunt întotdeauna calcifiate. O presiune sistolică ≤ 30 mm Hg este, de asemenea, un criteriu pentru ischemia critică cronică (88) și doar la 45% dintre pacienții cu o asemenea presiune
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
0,9-1,1 sau indice haluce/braț > 0,6 sau presiune transcutanată a O2> 60 mmHg). - Gradul 2 - simptome sau semne de ACO dar fara ischemie critică (claudicație intermitentă sau IGB < 0,9 dar cu o presiune la nivelul arterelor gambei > 50 mm Hg sau indice haluce/braț < 0,6 dar cu o presiune la nivelul halucelui > 30 mm Hg sau 72 presiune transcutanată a O2 30-60 mm Hg sau alte anopmalii la explorarea neinvazivă copatibile cu ACO). - Gradul 3 - ischemie
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
haluce/braț < 0,6 dar cu o presiune la nivelul halucelui > 30 mm Hg sau 72 presiune transcutanată a O2 30-60 mm Hg sau alte anopmalii la explorarea neinvazivă copatibile cu ACO). - Gradul 3 - ischemie critică (presiune sistolică la arterele gambei < 50 mm Hg sau presiune sistolica la nivelul halucelui < 30 mm Hg) (foto 19). Suprafața/mărimea se va măsura în cm după debridare și vai calculată fie prin înmulțirea diametrului mare cu cel mic fie prin planimetrie. Profunzimea - Gradul 1
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]
-
pentru leziunile picioarelor continuă să fie relativ puțin standardizată datorită, pe de o parte, complexității leziunilor (de la ulcerațiile superficile, neinfectate si pur neuropate, unele « simple » excoriații sau « rosături de pantof », până la distrucțiile tisulare extensive, intersând aproape tot piciorul și chiar gamba, cu septicemie și ischemice critică) și, pe de altă parte, "abundenței" de substanțe cu diferite acțiuni, aplicabile local (antiseptice, antibiotice, epitelizante, protectoare etc.). Este convingător faptul că, relativ recent, au fost « inventariate » peste 2500 de aplicații la nivelul plăgilor, din
Piciorul diabetic [Corola-website/Science/92027_a_92522]