3,413 matches
-
CD68 pozitive) [2,3,15]. NEOPLASMELE SEROASE ALE PANCREASULUI CHISTADENOCARCINOMUL SEROS Definiție Este un neoplasm malign compus din celule epiteliale uniforme, cuboidale, bogate în glicogen care de obicei formează chiste cu un conținut fluid seros. Malignitatea este definită prin prezența metastazelor la distanță [16]. Macroscopia Aceste neoplasme sunt în mare asemănătoare cu neoplasmele seroase chistice benigne cu excepția faptului că tind să fie mai mari (diametrul mediu: 10 cm), iar unele, dar nu toate, sunt agresive: a fost remarcată invazia directă a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
mai mari (diametrul mediu: 10 cm), iar unele, dar nu toate, sunt agresive: a fost remarcată invazia directă a limfoganglionilor, splinei, stomacului, intestinului subțire și glandei suprarenale [2,3,16]. Microscopia Trăsăturile histologice ale chist adenocarcinomului seros ca și ale metastazelor sunt foarte asemănătoare cu cele ale neoplasmelor seroase benigne. Celulele neoplazice sunt uniforme, iar majoritatea chistadenocarcinoamelor seroase nu au o rată mitotică crescută. Ca și în cazul echivalentelor lor benigne, chistadenocarcinoamele seroase exprimă CK 7, 8, 18 și 19, α-inhibină
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
și în ampula lui Vater (provocând ulcerații), în porțiunea intrapancreatică a ductului biliar comun (provocând stenoză) și în țesutul adipos peripancreatic și retroperitoneal. Invazia perineurală este un mecanism obișnuit prin care cancerele pancreatice ajung în aceste structuri și poate precede metastazele dezvoltate în limfoganglionii peripancreatici. Metastazele hematogene apar, în ordinea descrescătoare a frecvenței, în ficat, plămâni, oase și glandele suprarenale. Cancerele pancreatice metastazate în ovar sunt chistice, mari și bilaterale. Ele cuprind suprafața și hilul ovarului și sunt caracterizate microscopic prin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
provocând ulcerații), în porțiunea intrapancreatică a ductului biliar comun (provocând stenoză) și în țesutul adipos peripancreatic și retroperitoneal. Invazia perineurală este un mecanism obișnuit prin care cancerele pancreatice ajung în aceste structuri și poate precede metastazele dezvoltate în limfoganglionii peripancreatici. Metastazele hematogene apar, în ordinea descrescătoare a frecvenței, în ficat, plămâni, oase și glandele suprarenale. Cancerele pancreatice metastazate în ovar sunt chistice, mari și bilaterale. Ele cuprind suprafața și hilul ovarului și sunt caracterizate microscopic prin nodularitate și un model de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
p16) și CDX2 pot ajuta la stabilirea diagnosticului. TABLOUL CLINIC. EVOLUȚIA NATURALĂ MIRCEA GRIGORESCU INTRODUCERE Diagnosticul precoce al cancerului pancreatic reprezintă unul dintre cele mai dificile demersuri medicale. Se apreciază că, în momentul stabilirii diagnosticului, aproximativ 40% dintre pacienți au metastaze la distanță, un procent egal au boală locală avansată și numai 20% ar avea indicație chirurgicală, dar dintre aceștia doar jumătate sunt candidați la o intervenție de rezecție [1]. Prognosticul cancerului pancreatic depinde de trei factori majori:agresivitatea biologică a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
zaharat nou diagnosticat, care, în loc să se asocieze cu o creștere ponderală, uzuală în diabetul zaharat tip 2, prezintă pierdere ponderală [34]. ICTERUL Se produce prin mecanisme multiple: compresiunea coledocului terminal pe traseul intrapancreatic, adenopatiile hilare compresive pe căile extrahepatice sau metastazele hepatice. Este persistent, fără oscilații ca în ampulomul vaterian, progresiv. Se însoțește de prurit, adesea chinuitor, cu leziuni de grataj, colurie și scaune acolice. Este adesea simptomul de debut în cancerul cefalic și se însoțește de semnul Corvoisier-Terrier. În cancerul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
prurit, adesea chinuitor, cu leziuni de grataj, colurie și scaune acolice. Este adesea simptomul de debut în cancerul cefalic și se însoțește de semnul Corvoisier-Terrier. În cancerul de corp și coadă apare puțin frecvent (7-10%), fiind datorat adenopatiilor tumorale si metastazelor hepatice. DIABETUL ZAHARAT Este considerat factor de risc pentru cancerul pancreatic, fiind prezent la 60-81% dintre acești pacienți, dar cei mai mulți au un diabet zaharat nou diagnosticat având o patogeneză complexă [7, 35-38]. Deși există încă controverse, metaanalizele consideră că un
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
pancreasului: cap, corp, coadă și stadiul în care se face diagnosticul: stadiile inițiale, boala avansată loco-regional sau metastatică. Examenul obiectiv evidențiază prezența icterului, semnului Courvoisier-Terrier și a hepatomegaliei, în cancerul de cap de pancreas. Hepatomegalia poate fi neregulată, dar adesea metastazele pancreatice sunt nesesizabile la examenul obiectiv („în pete de lumânare”). Palparea unei mase tumorale în hipocondrul drept sau epigastru este rară și denotă un stadiu avansat. Posibilitatea palpării unei mase tumorale profunde la nivel epigastric este mai crescută în cancerul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
genitourinar, capului și gâtului. Se raportează din punct de vedere patogenetic la implicarea unei largi palete de citokine: factorul de stimulare al coloniilor de granulocite și macrofage, interleukinele 3 și 6 [64]. Se semnalează, de asemenea, în cancerul pancreatic cu metastaze hepatice prezențe unei reacții leucemoide cu eozinofilie [65], posibil în legătura cu producerea și secreția de IL-5, similiar cu cancerul hepatic primitiv [66]. Purpura imună trombocitopenică Poate apărea în cancerul pancreatic metastatic și răspunde la tratamentul cu corticosteroizi [67]. MANIFESTĂRI
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
splenică, arterele celiacă,hepatică, mezenterică superioară și realizează invazia capsulară și perineurală. În cursul evoluției naturale invadează organele din vecinătate: duodenul, stomacul, peritoneul,vezicula biliară, ficatul, splina, suprarenala stângă. Peste 40% dintre bolnavii care nu au modificări imagistice semnificative au metastaze hepatice, la nivelul omentului și carcinomatoză peritoneală [55]. În cancerul pancreatic local avansat se constată invazia organelor menționate, la care se poate adăuga stenoza duodenală. Comprimarea și invazia peretelui duodenal determină instalarea sindromului de ocluzie digestivă înaltă, cu vărsături alimentare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
erodarea unui vas mare (artera gastro-duodenală, hepatică comună, splenică), fie prin invazia sau tromboza venei porte cu hipertensiune portală, cu dezvoltarea de varice eso-gastrice și efracție variceală. Icterul obstructiv se poate complica cu angiocolită malignă. În stadiul metastatic, se produc metastaze în cele mai diferite organe, dominând însă extensia locoregională. După stabilirea diagnosticului, supraviețuirea în evoluție naturală se măsoară în săptămâni sau luni.
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Şuteu, Daniela Coza, Alexandru Irimie () [Corola-publishinghouse/Science/92186_a_92681]
-
de vedere al strategiei terapeutice. Acest lucru este generat de un fapt descoperit relativ recent și anume că la pacienții cu boală avansată decedați din cauza neoplaziei, 30% dintre ei aveau doar boală loco-regională, iar restul de 70% au decedat cu metastaze la distanță, prezența acestor metastaze corelându-se cu o mutație DPC4 [6, 7]. Diferența de prognostic a unei categorii de pacienți cu boala avansată justifică inițierea unui tratament neoadjuvant de convertire la operabilitate, deși actualmente această indicație trebuie să aibă loc
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
Acest lucru este generat de un fapt descoperit relativ recent și anume că la pacienții cu boală avansată decedați din cauza neoplaziei, 30% dintre ei aveau doar boală loco-regională, iar restul de 70% au decedat cu metastaze la distanță, prezența acestor metastaze corelându-se cu o mutație DPC4 [6, 7]. Diferența de prognostic a unei categorii de pacienți cu boala avansată justifică inițierea unui tratament neoadjuvant de convertire la operabilitate, deși actualmente această indicație trebuie să aibă loc doar în cadrul unor trialuri clinice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
o supraviețuire mediană și globală mai mare decât restul [13]. O analiză efectuată pe 110 pacienți operați după chimioradioterapie cu gemcitabină ca și radiosensibilizator, a demonstrat că invazia perineurală și ganglionară sunt factori de prognostic independenți pentru recidiva intraabdominală, pentru metastaze fiind doar invazia ganglionară [14]. O mare controversă este referitoare la doza de chimioterapic care poate fi administrată concomitent cu iradierea, având în vedere toxicitatea asocierii, dar fără să fie compromisă eficacitatea tratamentului. Un studiu ce a inclus 61 de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
de gemcitabină în asociere cu radioterapia (50-54 Gy). Aderența la tratament a fost de 97%, rezecția R0 a fost realizată la 92% dintre cei supuși intervenției chirurgicale. Efectele de reducere a masei tumorale au fost substanțiale - stadiul T și rata metastazelor ganglionare au fost semnificativ mai reduse la cei cu radiochimioterapie neoadjuvantă versus pacienții cu chirurgie în primă intenție [15]. Toxicitatea în schimb a fost destul de importantă - statusul nutrițional s-a deteriorat, iar reluarea chimioterapiei adjuvante a fost mai tardivă comparativ
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
actuală un sistem universal acceptat, din acest motiv au fost utilizate două sisteme: sistemul de gradare College of American Pathologists (CAP) și Evans. Responderii (cei cu remisiune completă sau minim reziduu tumoral), au prognostic mai bun decât non-responderii: mai puține metastaze ganglionare, șanse de rezecție R0 mai mari, risc de reșută locoregională sau la distanță mai mic. Gradul histologic de răspuns la tratamentul neoadjuvant este factor de prognostic independent pentru supraviețuirea globală [26]. Același autor [27], în altă publicație, demonstrează rolul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Florin Iordache () [Corola-publishinghouse/Science/92203_a_92698]
-
globală la 5 ani de sub 5% și SV mediană de 18 luni. Chirurgia este potențial curativă, dar rezecabilitatea este posibilă doar în 20% din cazuri [1]. Evoluția postoperatorie este grevată de o incidență crescută a recidivelor locoregionale (50-70%) și a metastazelor la distanță (90%) [2,3]. Aceste date au impus tratamentul adjuvant [4], cu chimioterapie și radioterapie, secvențială sau combinată. Cazurile avansate locoregional, inoperabile, precum și cele metastatice sunt frecvent apanajul iradierii paliative, asociată chimioterapiei. Implementarea tehnicilor moderne de radioterapie externă conformațională
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
protocolului de tratament în 90 % din cazuri față de cei 20%-25% dintre pacienții operați care, din cauza complicațiilor postoperatorii nu efectuează chimioterapia sau RCT adjuvantă;restadializarea imagistică după fiecare secvență terapeutică permite identificarea pacienților cu evoluție agresivă loco-regională sau care dezvoltă metastaze, fiind recuzați chirurgiei și care vor continua tratamentul doar cu chimioterapie paliativă [4]. Eficacitatea RCT neoadjuvante în cancerul de pancreas a fost stabilită în ultimele două decenii, prin publicarea rezultatelor trialurilor de fază II (tabelul 151), cu rate de rezecabilitate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
de contraindicații pentru intervenția chirurgicală. RADIOCHIMIOTERAPIA CONCOMITENTĂ ÎN CANCERUL DE PANCREAS AVANSAT LOCO-REGIONAL Utilizarea selectiva a RCT în cancerul de pancreas inoperabil sau avansat loco-regional (T4, N0-1, M0) la pacienții care nu evoluează după chimioterapia de inducție sau nu dezvolta metastaze este controversata. Impactul RCT în cancerul de pancreas inoperabil a fost demonstrat în mai multe trialuri clinice (tabelul 152). Trialurile inițiale [15-17] au fost criticate datorită chimioterapiei doar cu 5-FU și tehnicii de iradiere „split-course”, actual abandonate. Schimbarea 5FU cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
de pacienți randomizați între RCT postoperatorie și observație, dublarea SV mediane - statistic și clinic semnificativă - a impus în Statele Unite RCT adjuvantă ca tratament standard la pacienții cu cancer de pancreas operat radical [30]. Rata crescută de recidive loco-regionale (30-50%), respectiv metastaze hepatice (40-50%) au sancționat doza totală de iradiere insuficientă și tehnica „split-course” - depășită azi, precum și monochimioterapia suboptimală cu 5FU, incapabilă să sterilizeze boala microscopică [31]. Trialul similar european (EORTC 40891) a fost însă negativ, diferențele de SV nefiind semnificative statistic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
statistic nesemnificativă (p= 0,09). Rata de neutropenie grad 4 a fost de 14% pentru gemcitabina versus 1% pentru 5-FU, dar neutropenia febrilă și complianță la RCT au fost similare în ambele brațe. Recidiva locală a fost de 28%, iar metastazele la distanță 73% [38], justificând intensificarea tratamentului sistemic. Trialul RTOG 0848, în curs, testează impactul terapiei cu erlotinib, gemcitabina și RCT asupra supraviețuirii la pacienți cu cancer de pancreas operat radical. Datorită rezultatelor controversate, larg criticate, ale studiilor de fază
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
Pacienții randomizați, au efectuat postoperator 4 cicluri de chimioterapie cu gemcitabină 1000 mg/m2 sau 2 cicluri de chimioterapie cu gemcitabină cu aceeași doză urmată de 50,4 Gy + 300 mg/m2 gemcitabină administrată săptămânal. La analiza rezultatelor, rata de metastaze la distanță a fost similară, dar rata de recidive locale a fost de 11% la pacienții din brațul concomitent versus 24% la pacienții tratați doar cu chimioterapie adjuvantă (p=0,16). Fezabilitatea și toxicitatea au fost acceptabile, dar stabilirea eficacității
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
pacienți [59, 60]. Mahadevan și colab. au utilizat SBRT cu doza de 24-36 Gy /3 fr, urmată de chimioterapie adjuvantă până la progresia bolii. Rata de control local la 2 ani a fost de 78%, dar 75% din pacienți au dezvoltat metastaze. Toxicitatea digestivă de grad 2 a fost de 25% și 14% din pacienți au prezentat toxicitate de gradul 3 [61]. SBRT a fost utilizată și ca boost pe tumora primară, la pacienți cu cancer de pancreas avansat loco-regional, care au
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
avansat loco-regional, care au efectuat RT cu fracționare clasică, de manieră exclusivă sau concomitent cu chimioterapia. Rata de control local a fost de 94%, dar cu o rată a toxicității digestive tardive de 12,5% și fără îmbunătățirea supraviețuirii, tributară metastazelor frecvente [62]. Nu există doză standard stabilită pentru SBRT, fiind pentru moment investigațională, doar în trialuri clinice. BRAHITERAPIA (BT) BT presupune introducerea direct în tumoră primară sau în ganglionii limfatici a unor surse miniaturizate de Iod -125 (125I), Paladiu -103
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]
-
La 27% din pacienți s-a constatat un răspuns parțial, 20% au avut un răspuns minim la tratament și 33% au prezentat boală staționară [63]. Rezultate similare au fost raportate la pacienți cu cancer de pancreas avansat locoregional, sau cu metastaze de colangiocarcinom, cancer gastric sau adenocarcinoame cu punct de plecare neprecizat, tratați cu brahiterapie cu 125I [64]. Cu o urmărire mediană de 5 luni, 10,7% au prezentat răspuns parțial, 12% boală staționară. Nu s-a înregistrat toxicitate severă. Recent
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Beuran, Sorin Păun, Florin Iordache, Ionuţ Negoi () [Corola-publishinghouse/Science/92204_a_92699]