9,381 matches
-
cea mai eficientă avem deja o concluzie, în schimb pentru eficiența/selecția pacienților la care este indicat tratamentul neoadjuvant în colangiocarcinom mai sunt destule controverse. Administrarea preoperatorie a unei terapii permite verificarea in vivo a eficacității ei, permite reducerea masei tumorale (downstaging), dar la unii pacienți cu operabilitate la limită la care răspunsul la chimioterapie nu există sau este minim, se pierde momentul chirurgical - pas esențial în evoluția bolii, singurul care teoretic poate oferi o șansă de vindecare. INDICAȚIA / BENEFICIUL CLINIC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
un tratament neoadjuvant este cea mai bună opțiune [11]. Acest lucru este valabil doar la acei pacienți la care agresivitatea tumorii cuatificată prin creșterea ei este ridicată. Pacienții cu tumori care cresc lent beneficiază de această strategie, timpul de dublare tumorală prelungit permite o perioadă de așteptare mai mare pentru recuperare după tratamentul radiochimioterapic, la care se adaugă intervalele de așteptare specifice (pe listele de priorități) în vederea transplantului [14]. O mare importanță trebuie acordată selecției pacienților care vor fi candidați pentru
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
experimentate în această patologie, 63% dintre rezecții fiind cu margini negative [21]. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANTĂ ÎN COLANGIOCARCINOM Administrarea chimioterapiei ca și tratament neoadjuvant nu este lipsită de controverse legate, la fel ca și pentru radiochimioterapie, de eficiența ei în micșorarea volumului tumoral pentru a converti la operabilitate un pacient cu boală inoperabilă sau marginal operabilă. Lipsa de dovezi acceptate de comunitatea medicală este generată pe inexistența unor trialuri mari randomizate care să dea răspunsuri la marile întrebări legate de situația mai sus
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
creșterea ratei de răspuns la 20 versus 9,4% fără ameliorarea însă a supraviețuirii, eficacitate crescută pentru polichimioterapie cu prețul unei creșteri a toxicității [25]. Utilizând gemcitabina în monoterapie ca și chimioterapie neoadjuvantă s-a obținut o scădere a volumului tumoral la 36,4% dintre pacienți, rezecția R0 fiind reușită la 25% din totalul pacienților incluși în trial [26]. Rolul pozitiv al gemcitabinei în neoplaziile căii biliare, este justificat și de faptul deja cunoscut al eficienței acestei molecule în cancerul pancreatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
adjuvant chimioterapia sau radiochimioterapia, un beneficiu mai mare decât radioterapia singură. Din analiza statistică efectuată, indicația de tratament adjuvant este la pacienții la care chirurgia nu asigură rezecție R0 (margini microscopic invadate - R1), precum și cei la care sunt ganglioni interesați tumoral. SELECȚIA PACIENȚILOR - FACTORI PROGNOSTICI POSTOPERATORI Ganglionii locoregionali Așa cum a fost deja menționat invazia ganglionară pare a fi un factor de prognostic negativ [32]. Într-o analiză epidemiologică pe 4893 pacienți cu colangiocarcinom intrahepatic diagnosticați într-o perioadă de 21 de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
fie efectuată fără discernământ la toți pacienții, mai ales că în studiile publicate nu s-a materializat în avantaj de supraviețuire [37]. Margini de rezecție - rezecția R0 O chirurgie curativă se poate face doar dacă marginile de rezecție sunt neinvadate tumoral (rezecție R0), acest fapt fiind factor de prognostic pozitiv legat de supraviețuire [38]. Se sugerează că o intervenție chirurgicală ce asigură o margine de rezecție negativă de cel puțin 1 cm asigură un control al bolii care nu este ameliorat
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
11]. Marginea de rezecție negativă ca factor de prognostic pentru supraviețuire a fost confirmat și de un studiu pe 127 de pacienți, care a evidențiat în urma analizei statistice multivariate, legătura semnificativă statistic cu supraviețuirea globală [39]. Marginile de rezecție invadate tumoral reprezintă o indicație în favoarea tratamentului adjuvant, chiar dacă tratamentul adjuvant actual - chimioterapie sau radiochimioterapie nu poate suplini o chirurgie incompletă. RADIOCHIMIOTERAPIA ADJUVANTĂ Metaanaliza trialurilor clinice deja publicate nu evidențiază un avantaj net pentru radiochimioterapia adjuvantă, pentru acest lucru fiind necesare trialuri
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
prin metastaze a fost regăsită și pe studiile publicate pe 86, respectiv pe 166 de pacienți operați și radiochimiotratați, dovadă indirectă a eficienței tratamentului asociat asupra controlului local [42-44]. Beneficiul cel mai mare pentru radiochimioterapia adjuvantă ar fi pentru localizările tumorale distale [45]. Koh [46] nu a identificat un fenotip particular de biomarker care să determine un răspuns mai bun la radiochimioterapie. În lipsa unor trialuri randomizate radiochimio-terapia nu poate fi recomandată de rutină la pacienții operați pentru colangiocarcinom, decizia pentru administrarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
aport pozitiv la asocierea cu dubletul de gemcitabină + derivat de platină, un exemplu fiind asocierea sorafenibului care nu ameliorează rezultatele în raport cu chimioterapia clasică folosită [60]. Linia a doua de tratament în colangiocarcinom Datele referitoare la posibilitățile terapeutice în cazul progresiei tumorale la prima linie de tratament sunt puține și sunt extrase din trialuri de faza II pe un număr mic de pacienți. Reluarea chimioterapiei clasice gemcitabină + cisplatin după evoluție la gemcitabină administrată în primă linie, obține rezultate neașteptat de bune - rata
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
mai multe mutații care pot fi considerate viitoare ținte pentru tratamentul individualizat al colangiocarcinomului: KRAS, NRAS, BRAF, MET, PIK3CA. Multitudinea de mutații posibile poate justifica rezistența la tratamentul chimioterapic a colangiocarcinomului. RADIOTERAPIA GABRIEL KACSÓ INTRODUCERE Colangiocarcinomul (CC) este radiosensibil. Extinderea tumorală se face:local: proximal și distal de-a lungul arborelui biliar, transmural în structurile vecine (ficat, duoden, ligament hepatoduodenal, pancreas);regional (30-50% dintre pacienți): ganglionii hilari, cistici, pericoledocieni și peripancreatici;la distanță (50-60%): metastaze hepatice, mai apoi pulmonare, osoase, cerebrale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
chimioterapiei (CHT) sunt multiple:creșterea ratei de margini negative microscopic (R0);creșterea ratei de rezecabilitate (conversia unor cazuri inoperabile sau marginal operabile per primam);eficacitate radio-biologică mai bună pe tumora bine vascularizată, comparativ cu fibroza postoperatorie;scăderea riscului de însămânțare tumorală peroperatorie;secvență mai probabilă de asociere optimă radio-chirurgicală, întrucât adesea recuperarea postoperatorie prelungită tergiversează debutul optim (6-8 săptămâni) al RT adjuvante;evitarea unei chirurgii majore inutile la pacienții care progresează metastatic precoce (în cursul RT±CHT sau imediat după aceasta
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
IORT la RTE pare superioară fiecăreia individual [13]. Practic, majoritatea centrelor de RT fiind lipsite de BT sau IORT, se limitează la o RTE conformațională sau de preferat cu modularea intensității (pentru minimizarea complicațiilor) cu 45 Gy/25fr pe patul tumoral + ganglionii de drenaj, urmată de un complement de iradiere de 5,4-9 Gy/ 3-5 fr pe zona R1 și ganglionii pN+ cu efracție capsulară. RT PALIATIVĂ Corespunde stadiilor avansate, inoperabile sau cu rezecții R2, în care administrarea RT (+ chimioterapie concomitentă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
reprezenta o patologie malignă (tumori adevărate) [3,4]. Pseudomasele de etiologie inflamatorie sunt pancreatita acuta focală și pseudotumorile din pancreatita cronică. Pancreatita autoimună se poate prezenta în unele cazuri cu un aspect imagistic de pancreatita focală cu caracter de masă tumorală [4]. Formațiunile tumorale pancreatice solide de etiologie malignă sunt în principal reprezentate de către adenocarcinomul ductal - peste 95% din tumorile pancreatice solide maligne [6]. Restul de 5% este atribuit tumorilor neuroendocrine, carcinomului cu celule scuoamoase, limfomului si metastazelor pancreatice [5,7
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
malignă (tumori adevărate) [3,4]. Pseudomasele de etiologie inflamatorie sunt pancreatita acuta focală și pseudotumorile din pancreatita cronică. Pancreatita autoimună se poate prezenta în unele cazuri cu un aspect imagistic de pancreatita focală cu caracter de masă tumorală [4]. Formațiunile tumorale pancreatice solide de etiologie malignă sunt în principal reprezentate de către adenocarcinomul ductal - peste 95% din tumorile pancreatice solide maligne [6]. Restul de 5% este atribuit tumorilor neuroendocrine, carcinomului cu celule scuoamoase, limfomului si metastazelor pancreatice [5,7]. Leziunile chistice pancreatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
de către adenocarcinomul ductal - peste 95% din tumorile pancreatice solide maligne [6]. Restul de 5% este atribuit tumorilor neuroendocrine, carcinomului cu celule scuoamoase, limfomului si metastazelor pancreatice [5,7]. Leziunile chistice pancreatice, pot fi de etiologie inflamatorie (pseudochiste) sau de natură tumorală [8,9]. Chistadenomul seros este o leziune benignă, care poate fi abordată conservator in majoritatea cazurilor [5]. Tumorile chistice mucinoase, leziuni cu potențial malign, pot avea originea fie în ductele periferice (chistadenom mucinos), fie în ductul pancreatic principal și ramurile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
scăzută în detectarea vitezelor de flux din vasele mici. Sensibilitatea metodei poate fi însă crescută prin intermediul agenților de contrast. Administrarea de contrast i.v. permite vizualizarea în timp real a modelului de umplere vasculară, precum și vizualizarea vaselor mici din jurul formațiunii tumorale, facilitând astfel diagnosticul diferențial. După 2 minute de la administrarea agentului de contrast, procedura permite identificarea metastazelor hepatice cu o acuratețe superioară celei convenționale [29-31]. Computer tomografia, ecoendoscopia și colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) sau prin rezonanță magnetică (MRCP) sunt metode utile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
în venele splenică sau mezenterică). Aprecierea contrastului din regiunea de interes se face folosind parenchimul pancreatic normal ca referință. Examinarea se încheie obligatoriu cu baleiajul ficatului și splinei, care poate identifica leziuni metastatice de mici dimensiuni si poate caracteriza leziuni tumorale preexistente [30]. Pentru explorarea ultrasonografică cu substanțe de contrast trebuie respectate câteva principii:examinarea constă din urmărirea „în timp real” a procesului de umplere a patului circulator și de spălare consecutivă a acestuia;fiecare regiune de interes va necesita o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
PANCREATICE SOLIDE ADENOCARCINOMUL PANCREATIC Este localizat în majoritatea cazurilor în porțiunea cefalică, determinând dilatarea secundară a tractului biliar, ușor de identificat ecografic. Tumorile de mici dimensiuni au aspect frecvent izoecogen, dificil de vizualizat ecografic. La dimensiuni de peste 20 mm formațiunea tumorală apare ca o structură slab delimitată, hipoecogenă. Frecvent se identifică și dilatarea ductului Wirsung (fig. 247). Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu pancreatita cronică pseudotumorală. În acest caz capul pancreatic este crescut în dimensiuni, inomogen, iar datorită congestiei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
Stațiile ganglionare afectate de adenocarcinomul pancreatic sunt cele de la nivelul trunchiului celiac și al hilului hepatic. Metastazele hepatice au aspect ultrasonografic necaracteristic: izoecogene sau „în țintă” (structuri ecogene cu centru hipoecogen). Ecografia cu substanță de contrast crește acuratețea diagnosticului maselor tumorale pancreatice. După administrarea de contrast i.v. se constată apariția semnalului în arterele mari din tumoră la aproximativ 9-11 secunde urmată de umplerea lentă și difuză a patului circulator a cărui intensitate maximă ajunge la 20-30 de secunde. Umplerea este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
umplerea lentă și difuză a patului circulator a cărui intensitate maximă ajunge la 20-30 de secunde. Umplerea este neomogenă iar intensitatea de ansamblu a semnalului rămâne joasă raportat la parenchimul martor din vecinătate de aceea se poate considera că modelul tumoral caracteristic este cel hipoecogen [30] (fig. 251). Explicația acestui model de umplere este reprezentată de irigația slabă și de conținutul bogat în țesut fibros al tumorii. Datorită conținutului abundent în țesut fibros umplerea vasculară poate fi mai lentă, astfel încât este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
în țesut fibros al tumorii. Datorită conținutului abundent în țesut fibros umplerea vasculară poate fi mai lentă, astfel încât este necesară evaluarea formațiunii nu numai în timpul arterial, cât și în cel tardiv [47]. Disocierea dintre modelul de spălare a patului circulator tumoral și cel al parenchimului normal scoate în evidență delimitarea tumorală, ceea ce constituie un beneficiu real prin creșterea performanței diagnostice și a încrederii în formularea acestuia [48]. În studiul condus de Dietrich și colab. s-a arătat că hipovascularizația ca semn
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
fibros umplerea vasculară poate fi mai lentă, astfel încât este necesară evaluarea formațiunii nu numai în timpul arterial, cât și în cel tardiv [47]. Disocierea dintre modelul de spălare a patului circulator tumoral și cel al parenchimului normal scoate în evidență delimitarea tumorală, ceea ce constituie un beneficiu real prin creșterea performanței diagnostice și a încrederii în formularea acestuia [48]. În studiul condus de Dietrich și colab. s-a arătat că hipovascularizația ca semn de adenocarcinom ductal pancreatic are sensibilitate de 90% și specificitate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
dintre cazuri umplerea poate duce la creșterea ecogenității similar cu aceea a pancreasului normal (model izoecogen de umplere cu contrast), situație care se poate întâlni și în pancreatitele cronice, ceea ce poate conduce la erori de diagnostic diferențial [49]. Delimitarea masei tumorale se face cu o acuratețe mai mare pentru adenocarcinoamele hipoecogene față de cele izoecogene. În toate situațiile vascularizația retroperitoneală este mai bine scoasă în evidență, iar invazia arterială este mai clară. Explorarea circulației intratumorale poate constitui un indicator al aprecierii eficienței
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
circulației intratumorale poate constitui un indicator al aprecierii eficienței chimioterapiei la pacienții cu adenocarcinom pancreatic. Metoda este suficient de sensibilă pentru a discrimina pacienții cu circulație intratumorală abundentă care au un răspuns mai bun la terapie, de pacienții cu hipoirigație tumorală la care eficiența terapeutică este redusă, iar prognosticul mai rezervat. Explicația constă în caracterul strict intravascular al examinării precum și în dimensiunile extrem de mici ale agentului de contrast care ajunge la nivelul patului circulator al tumorii. Circulația intratumorală abundentă s-a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]
-
252). TUMORILE PANCREATICE CHISTICE Formațiunile chistice pancreatice sunt prezente la 1% din populație și sunt reprezentate de pseudochiste în 80-85% din cazuri și din neoplasmele chistice. Ecografia cu substanță de contrast poate ajuta la diferențierea etiologiei formațiunilor chistice pancreatice, formațiunile tumorale chistice prezentând un model de umplere cu agent de contrast caracteristic [51]. CHISTELE PANCREATICE ȘI PSEUDOCHISTELE Sunt formațiuni transsonice, bine delimitate, cu conținut lichid sau semisolid, uneori cu septe în interior. La examinarea Doppler nu prezintă semnal circulator intrachistic sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Alexandru Şerban, Liliana Resiga, Rareş Buiga () [Corola-publishinghouse/Science/92188_a_92683]