2,986 matches
-
IVA) la IA fără anevrism de aortă - operație curentă. Alte procedee sunt practicate la un număr redus de cazuri [5]. - La IA cu anevrism de aortă se recomandă IVA, cu înlocuirea aortei ascendente și reimplantare de artere coronare - Înlocuirea valvulară aortică se poate efectua cu proteză valvulară cardiacă, cu valvă biologică sau cu autogrefă de valvă pulmonară - operația Ross. - La IA moderată, dar cu leziuni coronariene sau mitrale decizia trebuie individual lizată, legată de etiologie, vârstă, evoluția bolii, posibilitățile de valvuloplastie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
La IA moderată, dar cu leziuni coronariene sau mitrale decizia trebuie individual lizată, legată de etiologie, vârstă, evoluția bolii, posibilitățile de valvuloplastie [5]. - Uneori starea bolnavului necesită pocedeul cel mai simplu și mai rapid. Prezența dilatării aortei ascendente asociate insuficienței aortice de diverse grade poate avea indicații individualizate de tratament (înlocuirea sau repararea valvei, înlocuirea aortei ascendente). Indicații de tratament chirurgical IA acută simptomatică reprezintă o urgență. IA cronică operația este indicată: - înainte de apariția simptomelor (debutul simptomelor este indicație de operație
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
înlocuirea aortei ascendente). Indicații de tratament chirurgical IA acută simptomatică reprezintă o urgență. IA cronică operația este indicată: - înainte de apariția simptomelor (debutul simptomelor este indicație de operație); - pentru eliminarea simptomelor; - pentru prevenirea insuficienței cardiace și a decesului cardiac; - prevenirea complicațiilor aortice (la cei cu anevrism aortic); - pentru îmbunătățirea rezultatelor tardive; - IA acută (endocardita infecțioasă) este producătoare de insuficiență ventriculară stângă; - la pacienții simptomatici cu disfuncție de VS sau dilatare marcată de VS, operația nu trebuie exclusă decât după excluderea atentă a
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
tratament chirurgical IA acută simptomatică reprezintă o urgență. IA cronică operația este indicată: - înainte de apariția simptomelor (debutul simptomelor este indicație de operație); - pentru eliminarea simptomelor; - pentru prevenirea insuficienței cardiace și a decesului cardiac; - prevenirea complicațiilor aortice (la cei cu anevrism aortic); - pentru îmbunătățirea rezultatelor tardive; - IA acută (endocardita infecțioasă) este producătoare de insuficiență ventriculară stângă; - la pacienții simptomatici cu disfuncție de VS sau dilatare marcată de VS, operația nu trebuie exclusă decât după excluderea atentă a altor cauze posibile. Deși rezultatele
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
5, 282, Aug 4). - Valvele mecanice sunt asociate cu mai puține reoperații, dar produc mai multe sângerări majore la 20 de ani postoperator. - Valvele mecanice produc o supraviețuire mai îndelungată decât valvele bioprostetice (studiu randomizat, 575 operați - subgrup înlocuire valvulară aortică 66% față de 79% la 15 ani) JAMA, 2000,22,284,2852; 533 operați cu înlocuire valvulară mitrală și/sau aortică, cu proteze monodisc comparate cu bioproteze porcine, la 20 de ani au avut o supraviețuire de 23,5 % față de 6
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
de ani postoperator. - Valvele mecanice produc o supraviețuire mai îndelungată decât valvele bioprostetice (studiu randomizat, 575 operați - subgrup înlocuire valvulară aortică 66% față de 79% la 15 ani) JAMA, 2000,22,284,2852; 533 operați cu înlocuire valvulară mitrală și/sau aortică, cu proteze monodisc comparate cu bioproteze porcine, la 20 de ani au avut o supraviețuire de 23,5 % față de 6,7% (JAMA 2003, 290, 1431). - Mortalitatea operatorie este mică la înlocuire valvulară aortică izolată (IVA) la pacienții asimptomatici; la cei
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
operați cu înlocuire valvulară mitrală și/sau aortică, cu proteze monodisc comparate cu bioproteze porcine, la 20 de ani au avut o supraviețuire de 23,5 % față de 6,7% (JAMA 2003, 290, 1431). - Mortalitatea operatorie este mică la înlocuire valvulară aortică izolată (IVA) la pacienții asimptomatici; la cei simptomatici cu operație valvulară, de rădăcină de aortă și by-pass aortocoronarian este de 3-7%. Înlocuirea aortei ascendente cu „composite graft” la sindrom Marfan operat electiv și într-un centru cu experiență produce rezultate
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
și tardiv [5]. Mortalitatea operatorie [5] în diverse studii este apreciată după cum urmează: Factorii favorizanți pentru insuficiență cardiacă sau deces post-operator sunt vârsta, clasa NYHA, FE (fracția de ejecție) de repaus <50% și ESD a VS > 55 mm [5]. STENOZA AORTICĂ Stenoza aortică (SA) valvulară constă în îngroșarea și fibrozarea valvulelor aortice și / sau sudarea comisurilor valvulare cu restricție de flux, încărcare de presiune a VS și hipertrofie de VS (HVS). Orificiul aortic normal este apreciat la 2,5-4 cm2 [1
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
5]. Mortalitatea operatorie [5] în diverse studii este apreciată după cum urmează: Factorii favorizanți pentru insuficiență cardiacă sau deces post-operator sunt vârsta, clasa NYHA, FE (fracția de ejecție) de repaus <50% și ESD a VS > 55 mm [5]. STENOZA AORTICĂ Stenoza aortică (SA) valvulară constă în îngroșarea și fibrozarea valvulelor aortice și / sau sudarea comisurilor valvulare cu restricție de flux, încărcare de presiune a VS și hipertrofie de VS (HVS). Orificiul aortic normal este apreciat la 2,5-4 cm2 [1,5]. ETIOLOGIA
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
după cum urmează: Factorii favorizanți pentru insuficiență cardiacă sau deces post-operator sunt vârsta, clasa NYHA, FE (fracția de ejecție) de repaus <50% și ESD a VS > 55 mm [5]. STENOZA AORTICĂ Stenoza aortică (SA) valvulară constă în îngroșarea și fibrozarea valvulelor aortice și / sau sudarea comisurilor valvulare cu restricție de flux, încărcare de presiune a VS și hipertrofie de VS (HVS). Orificiul aortic normal este apreciat la 2,5-4 cm2 [1,5]. ETIOLOGIA Diferă geografic: reumatică (Lumea a 3-a, țări în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
și ESD a VS > 55 mm [5]. STENOZA AORTICĂ Stenoza aortică (SA) valvulară constă în îngroșarea și fibrozarea valvulelor aortice și / sau sudarea comisurilor valvulare cu restricție de flux, încărcare de presiune a VS și hipertrofie de VS (HVS). Orificiul aortic normal este apreciat la 2,5-4 cm2 [1,5]. ETIOLOGIA Diferă geografic: reumatică (Lumea a 3-a, țări în curs de dezvoltare, Europa de Est), degenerativă (în țările vestice), congenitală sau bacteriană (endocardită). Familial - stenoză aortică supra-valvulară și / sau subvalvulară, sindrom Noonan
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
și hipertrofie de VS (HVS). Orificiul aortic normal este apreciat la 2,5-4 cm2 [1,5]. ETIOLOGIA Diferă geografic: reumatică (Lumea a 3-a, țări în curs de dezvoltare, Europa de Est), degenerativă (în țările vestice), congenitală sau bacteriană (endocardită). Familial - stenoză aortică supra-valvulară și / sau subvalvulară, sindrom Noonan. INCIDENȚA/PREVALENȚA [2-4] 2,5 % (SUA, Europa), crește cu vârsta (8-13 %); etiologia reumatică 10-15 % [6]. LEZIUNI Fibroză valvulară, deformare valvule, calcificare în valvule și inelul aortic, sudarea comisurilor, diminuarea progresivă a orificiului aortic, modificarea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
țările vestice), congenitală sau bacteriană (endocardită). Familial - stenoză aortică supra-valvulară și / sau subvalvulară, sindrom Noonan. INCIDENȚA/PREVALENȚA [2-4] 2,5 % (SUA, Europa), crește cu vârsta (8-13 %); etiologia reumatică 10-15 % [6]. LEZIUNI Fibroză valvulară, deformare valvule, calcificare în valvule și inelul aortic, sudarea comisurilor, diminuarea progresivă a orificiului aortic, modificarea indexului de stenoză (cm2/suprafață corporală). Hipertrofia VS apare ca răspuns la modificările de mai sus. Se apreciază că numărul de miocite este fix la naștere: hipertrofia reprezintă o mărire a miofibrilelor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
stenoză aortică supra-valvulară și / sau subvalvulară, sindrom Noonan. INCIDENȚA/PREVALENȚA [2-4] 2,5 % (SUA, Europa), crește cu vârsta (8-13 %); etiologia reumatică 10-15 % [6]. LEZIUNI Fibroză valvulară, deformare valvule, calcificare în valvule și inelul aortic, sudarea comisurilor, diminuarea progresivă a orificiului aortic, modificarea indexului de stenoză (cm2/suprafață corporală). Hipertrofia VS apare ca răspuns la modificările de mai sus. Se apreciază că numărul de miocite este fix la naștere: hipertrofia reprezintă o mărire a miofibrilelor producând creșterea miocitelor în grosime nu în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
nu în lungime. HVS este concentrică (menține volumul VS). Crește colagenul interstițial, dar nu fibroza. HVS inițială permite creșterea presiunii VS pentru menținerea CO debit cardiac prin stenoză fără disfuncție VS în SA compensată. Calcificarea se produce pe o valvă aortică cu trei valvule sau pe o valvă bicuspidă / unicuspidă congenital. Calcificarea reprezintă o acumulare de lipide și inflamație, similare cu cea aterosclerotică, consecința unui „shear stress” și a unor factori de risc similari [5]. PATOGENEZA Diminuarea orificiului aortic prin progresiunea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
o valvă aortică cu trei valvule sau pe o valvă bicuspidă / unicuspidă congenital. Calcificarea reprezintă o acumulare de lipide și inflamație, similare cu cea aterosclerotică, consecința unui „shear stress” și a unor factori de risc similari [5]. PATOGENEZA Diminuarea orificiului aortic prin progresiunea leziunii valvulare produce creșterea presiuniii endi-astolice a VS, creșterea stresului parietal (legea lui Laplace: stres parietal = presiune × raza VS / 2 × grosime parietală VS), scăderea complianței miocardice a VS și conduce la creșterea presiunii pulmonare [1]. Tulburările de flux
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
parietal (legea lui Laplace: stres parietal = presiune × raza VS / 2 × grosime parietală VS), scăderea complianței miocardice a VS și conduce la creșterea presiunii pulmonare [1]. Tulburările de flux sanguin subendocardic conduc la perfuzie miocardica deficitară în diastolă [1,5]. Orificiul aortic stenotic scade cu 0,1 cm2 pe an (mai rapid la cele degenerative). Deteriorarea hemodinamică apare numai la reducerea orificiului aortic normal la mai puțin de 50%. Peste această limită, obstrucția VS progresează rapid [5]. Când orificiul valvular scade sub
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
creșterea presiunii pulmonare [1]. Tulburările de flux sanguin subendocardic conduc la perfuzie miocardica deficitară în diastolă [1,5]. Orificiul aortic stenotic scade cu 0,1 cm2 pe an (mai rapid la cele degenerative). Deteriorarea hemodinamică apare numai la reducerea orificiului aortic normal la mai puțin de 50%. Peste această limită, obstrucția VS progresează rapid [5]. Când orificiul valvular scade sub 1 cm2 apar simptome; orificiu sub 0,5-0,7 cm2 și/sau gradient > 50 mmHg definesc o SA severă cu simptome [1
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
atribuit unor aritmii - extrasistole, furnizare de O2 deficitară, modificări la nivel celular și bloc atrio-ventricular prin calcificare în vecinătatea sistemului de conducere. • Suflu sistolic de ejecție, dur, intens, 3-5 / VI, de aspect rombic (crescendo-descrescendo), mediosistolic sau tardiv, iradiat de la focarul aortic spre artera carotida dreaptă. • Șoc apexian energic. • Puls periferic de mică amplitudine, „slow rising”, „parvus et tardus”, uneori „trill” spre arterele carotide, în fosa jugulară. Intensitatea suflului nu se corelează cu severitatea stenozei [11]. • Suflu diastolic precoce, fin, de insuficiență
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
spre artera carotida dreaptă. • Șoc apexian energic. • Puls periferic de mică amplitudine, „slow rising”, „parvus et tardus”, uneori „trill” spre arterele carotide, în fosa jugulară. Intensitatea suflului nu se corelează cu severitatea stenozei [11]. • Suflu diastolic precoce, fin, de insuficiență aortică asociată • Zgomot 1 normal sau estompat, precedat de zgomot 4 (HVS și contracție atrială stîngă energică) Zgomot 2 unic, dacă valva este calcificată sau estomparea zgomotului 2 pe măsură ce componenta aortică se pierde. APRECIEREA GRADULUI STENOZEI AORTICE Severitatea stenozei aortice este
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
cu severitatea stenozei [11]. • Suflu diastolic precoce, fin, de insuficiență aortică asociată • Zgomot 1 normal sau estompat, precedat de zgomot 4 (HVS și contracție atrială stîngă energică) Zgomot 2 unic, dacă valva este calcificată sau estomparea zgomotului 2 pe măsură ce componenta aortică se pierde. APRECIEREA GRADULUI STENOZEI AORTICE Severitatea stenozei aortice este dificil de precizat.Totuși, este o boală progresivă, iar datele hemodinamice, ecocardiografice și cele din anamneză pot orienta în această apreciere: - Ușoară: - arie valvulară (av) 1,5 cm2 - gradient mediu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
precoce, fin, de insuficiență aortică asociată • Zgomot 1 normal sau estompat, precedat de zgomot 4 (HVS și contracție atrială stîngă energică) Zgomot 2 unic, dacă valva este calcificată sau estomparea zgomotului 2 pe măsură ce componenta aortică se pierde. APRECIEREA GRADULUI STENOZEI AORTICE Severitatea stenozei aortice este dificil de precizat.Totuși, este o boală progresivă, iar datele hemodinamice, ecocardiografice și cele din anamneză pot orienta în această apreciere: - Ușoară: - arie valvulară (av) 1,5 cm2 - gradient mediu < 25 mm Hg - viteza fluxului < 3
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
insuficiență aortică asociată • Zgomot 1 normal sau estompat, precedat de zgomot 4 (HVS și contracție atrială stîngă energică) Zgomot 2 unic, dacă valva este calcificată sau estomparea zgomotului 2 pe măsură ce componenta aortică se pierde. APRECIEREA GRADULUI STENOZEI AORTICE Severitatea stenozei aortice este dificil de precizat.Totuși, este o boală progresivă, iar datele hemodinamice, ecocardiografice și cele din anamneză pot orienta în această apreciere: - Ușoară: - arie valvulară (av) 1,5 cm2 - gradient mediu < 25 mm Hg - viteza fluxului < 3,0 m/s
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
6] DIAGNOSTIC Se stabilește pe baza datelor anamnezei, a examenului obiectiv (în special semnele auscultatorice), ecg, ecocardiograma, radiografia toracică și explorarea hemodinamică. ETAPE DE DIAGNOSTIC Etapele de diagnostic sunt următoarele: 1. Diagnostic de boală sau sindrom (stenoză), 2. Diagnostic anatomic (aortică), 3. Diagnostic etiologic (reumatismală, degenerativă, congenitală) 4. Diagnostic funcțional (clasificarea de clasă NYHA, ICC, IVS), 5. Diagnostic evolutiv (reumatismal, endocarditic). De exclus: - sufluri ale inimii drepte - se accentuează în inspirație, - cardiomiopatia hipertrofică (răspuns opus la manevra Valsalva, manevră genuflexie, ridicare
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]
-
endocarditic). De exclus: - sufluri ale inimii drepte - se accentuează în inspirație, - cardiomiopatia hipertrofică (răspuns opus la manevra Valsalva, manevră genuflexie, ridicare membre), - insuficiență mitrală și defect septal ventricular (suflul se intensifică la efort și scade cu nitrit de amil), - stenoză aortică supravalvulară și subvalvulară. STUDII DE IMAGISTICĂ Calcificarea valvulelor aortice, mărire AS, congestia circulației pulmonare (tardiv), dilatare postenotică a aortei în SA (nu în cea subvalvulară), dimensiuni cardiace relativ normale apar pe radiografia toracică. HVS poate fi pusă în evidență pe
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92074_a_92569]