5,864 matches
-
cardiacă. Curând s-a dovedit că venele safene autologe utilizate pentru BAC se mențin permeabile timp de 6-10 ani. Cercetarea pentru cel mai bun biomaterial pentru BAC continuă la decenii după inițierea metodei. Utilizarea arterei mamare interne (AMI) pentru revascularizarea miocardică directă a fost inițiată de Kolesov la St. Petersburg în 1960, fără utilizarea circulației extracorporeale la pacienți. George Green la New York perfecționează tehnica utilizării AMI utilizând microscopul operator [5]. AMI se dovedește conductul ideal pentru chirurgia coronară, menținând o permeabilitate
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
globale și segmentare a miocardului. În anii din urmă a devenit disponibilă, ca metodă neinvazivă, angiografia CT cu substanță de contrast, neavând încă precizia coronaro-angiografiei invazive. Evaluarea anatomică a arterelor coronare prin angiografie este de importanță majoră pentru succesul revascularizării miocardice, aceasta permițând o indicație chirurgicală corectă și formularea unui plan tehnic și tactic adecvat. Chirurgul constată uneori discrepanțe între informația preoperatorie și starea anatomică intraoperatorie a vaselor coronare: uneori vasele sunt de dimensiuni și calitate mai bună decât estimarea preoperatorie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
semnificației fiziologice a leziunilor obstructive coronare este crucială pentru deciziile clinice. Este acceptat că reducerea cu 50% a calibrului vasului este probabil să compromită fluxul coronar regional în timpul unui efort maximal, iar stenoza de 75% este posibil să producă ischemie miocardică la repaus. Date experimentale pe animal sugerează că sunt necesare stenoze de aproximativ 50% pentru reducerea capacității maxime a fluxului sanguin coronar. Acest procent de stenoze nu afectează însă debitul de repaus. Raportul dintre debitul sanguin coronar maxim (indus prin
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în timpul angioplastiei coronare) au demonstrat o slabă corelație cu procentul stenozării lumenului determinat angiografic. Datele unui studiu multiinstituțional asupra evaluării RC au confirmat limitele utilizării izolate a gradului stenozării luminale în determinarea semnificației stenozelor coronare moderate și sprijină potențialul revascularizării miocardice prin procedee de by-pass și angioplastie și la această categorie de stenoze. Toate vasele coronare cu stenoze severe („high grade” ≥70%) au avut rezerva coronară mai scăzută decît vasele coronare normale. A fost constatată, de asemenea, o variabilitate considerabilă la
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de detectare a conturului descrie lumenul coronarian și calculează mai mulți parametri: diametrul minim al lumenului, % de stenozare a diametrului, % de stenoză etc. Redăm mai jos după Widimski [10] schematizarea leziunilor descrise și frecvența lor. SISTEM DE GRADARE A PERFUZIEI MIOCARDICE PENTRU ARTERIOGRAFIA CORONARĂ [6,7] Corelațiile gradului stenozei cu aria miocardică perfuzată de fiecare ramură coronară și funcția ventriculară stângă sunt de importanță pentru indicația opțiunii terapeutice chirurgicale, efectuarea operației și rezultatele postoperatorii. În scopul cuantificării, gradul severității obstrucției arteriale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
parametri: diametrul minim al lumenului, % de stenozare a diametrului, % de stenoză etc. Redăm mai jos după Widimski [10] schematizarea leziunilor descrise și frecvența lor. SISTEM DE GRADARE A PERFUZIEI MIOCARDICE PENTRU ARTERIOGRAFIA CORONARĂ [6,7] Corelațiile gradului stenozei cu aria miocardică perfuzată de fiecare ramură coronară și funcția ventriculară stângă sunt de importanță pentru indicația opțiunii terapeutice chirurgicale, efectuarea operației și rezultatele postoperatorii. În scopul cuantificării, gradul severității obstrucției arteriale este raportat la valoarea miocardică a unei ramuri particulare. Scorul - gradul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
7] Corelațiile gradului stenozei cu aria miocardică perfuzată de fiecare ramură coronară și funcția ventriculară stângă sunt de importanță pentru indicația opțiunii terapeutice chirurgicale, efectuarea operației și rezultatele postoperatorii. În scopul cuantificării, gradul severității obstrucției arteriale este raportat la valoarea miocardică a unei ramuri particulare. Scorul - gradul total pentru fiecare bolnav - este înregistrat. O diagramă a arborelui coronar al fiecărui bolnav este desenată pe un șablon pretipărit ; stenozele sînt indicate prin semnul „X”, iar gradul stenozei prin numărul adiacent. Sistemul de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
particulare. Scorul - gradul total pentru fiecare bolnav - este înregistrat. O diagramă a arborelui coronar al fiecărui bolnav este desenată pe un șablon pretipărit ; stenozele sînt indicate prin semnul „X”, iar gradul stenozei prin numărul adiacent. Sistemul de gradare a perfuziei miocardice vizualizează inima dinspre apex, peretele liber al VS fiind aplatizat într-un semicerc astfel încât perimetrul curbat reprezintă șanțul atrio-ventricular, în timp ce septul este desenat central. Peretele liber al VS este divizat în diagonal, obtuz marginal, și inferior (diafragmatic sau posterolateral), segmente
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Fiecărui segment al VS îi este dată o valoare numerică pentru un total de 15. Când de exemplu, 2 artere de aceeași dimensiune irigă același segment, 1/2 din valoarea numerică a acelui segment este destinată fiecărei artere ca valoare miocardică. VD este arătat ca o arie triunghiulară divizată în segmentul conal, anterior și inferior. O diminuare a secțiunii de 75% (50% în diametru) este considerată semnificativă, dar moderată, în timp ce o diminuare cu 90% a ariei (67% în diametru) este considerată
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
prin procedeele moderne dezvoltate în ultimele decenii și chirurgia coronariană directă - prin by-pass-ul aorto-coronarian (BAC devenit clasic) îndeplinesc cerințele acestui obiectiv. Terapia medicamentoasă și alte măsuri complexe ce vizează factorii de risc cunoscuți, completează și consolidează rezultatele procedeelor de revascularizare miocardică. Tehnicile moderne derevascularizare miocardică prin chirurgie coronariană îmbunătățesc fluxul sanguin în vasele coronare epicardice, previn dezvoltarea ischemiei miocardice și realizează dispariția simptomelor de angină pectorală. Concomitent se speră la prelungirea duratei de viață și îmbunătățirea calității acesteia [11]. Tratamentul chirurgical
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în ultimele decenii și chirurgia coronariană directă - prin by-pass-ul aorto-coronarian (BAC devenit clasic) îndeplinesc cerințele acestui obiectiv. Terapia medicamentoasă și alte măsuri complexe ce vizează factorii de risc cunoscuți, completează și consolidează rezultatele procedeelor de revascularizare miocardică. Tehnicile moderne derevascularizare miocardică prin chirurgie coronariană îmbunătățesc fluxul sanguin în vasele coronare epicardice, previn dezvoltarea ischemiei miocardice și realizează dispariția simptomelor de angină pectorală. Concomitent se speră la prelungirea duratei de viață și îmbunătățirea calității acesteia [11]. Tratamentul chirurgical actual a dobândit un
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
cerințele acestui obiectiv. Terapia medicamentoasă și alte măsuri complexe ce vizează factorii de risc cunoscuți, completează și consolidează rezultatele procedeelor de revascularizare miocardică. Tehnicile moderne derevascularizare miocardică prin chirurgie coronariană îmbunătățesc fluxul sanguin în vasele coronare epicardice, previn dezvoltarea ischemiei miocardice și realizează dispariția simptomelor de angină pectorală. Concomitent se speră la prelungirea duratei de viață și îmbunătățirea calității acesteia [11]. Tratamentul chirurgical actual a dobândit un loc bine definit în arsenalul terapeutic medico-chirurgical al cardiopatiei coronariene. Acesta reprezintă o etapă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
o etapă de tratament, care necesită indicație corectă ca moment operator, tehnică și tactică chirurgicală [11]. Succesul în chirurgia coronariană este condiționat de [11] : 1. Indicația corect stabilită pe baza evaluării anatomice coronarografice și a stării de viabilitate a segmentului miocardic tributar. 2. Tehnica și tactica chirurgicală 3. Protecția miocardică. Locul și rolul tratamentului chirurgical a fost precizat în mare parte pe baza a trei studii de referință (randomizate, multiinstituționale): „Coronary Artery Surgery Study”, Veteran Administration Cooperative Study, „European Coronary Surgery
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
moment operator, tehnică și tactică chirurgicală [11]. Succesul în chirurgia coronariană este condiționat de [11] : 1. Indicația corect stabilită pe baza evaluării anatomice coronarografice și a stării de viabilitate a segmentului miocardic tributar. 2. Tehnica și tactica chirurgicală 3. Protecția miocardică. Locul și rolul tratamentului chirurgical a fost precizat în mare parte pe baza a trei studii de referință (randomizate, multiinstituționale): „Coronary Artery Surgery Study”, Veteran Administration Cooperative Study, „European Coronary Surgery Study” [12,13,15]. Recomandările Asociației Americane de Cardiologie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Study, „European Coronary Surgery Study” [12,13,15]. Recomandările Asociației Americane de Cardiologie și a Colegiului American de Cardiologie din 1991, 1999, revăzute în 2004 au contribuit esențial la precizarea tratamentului chirurgical al bolii coronariene [15]. REVASCULARIZAREA CHIRURGICALĂ ELECTIVĂ Ischemia miocardică poate fi acută sau cronică. În cadrul opțiunilor terapeutice chirurgicale se poate vorbi despre metode de revascularizare electivă, spre a le deosebi de revascularizarea miocardică de urgență. INDICAȚII DE TRATAMENT CHIRURGICAL Stabilirea indicațiilor de tratament chirurgical în cardiopatia coronariană prin ateroscleroză
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
2004 au contribuit esențial la precizarea tratamentului chirurgical al bolii coronariene [15]. REVASCULARIZAREA CHIRURGICALĂ ELECTIVĂ Ischemia miocardică poate fi acută sau cronică. În cadrul opțiunilor terapeutice chirurgicale se poate vorbi despre metode de revascularizare electivă, spre a le deosebi de revascularizarea miocardică de urgență. INDICAȚII DE TRATAMENT CHIRURGICAL Stabilirea indicațiilor de tratament chirurgical în cardiopatia coronariană prin ateroscleroză constituie încă un subiect controversat. Asupra multor probleme există un consens justificat de o bogată experiență, dar există și probleme încă insuficient clarificate. Indicațiile
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
încă insuficient clarificate. Indicațiile în chirurgia coronariană se bazează pe criterii: - clinice (severitatea simptomelor), - angiografice (anatomia coronarelor) - hemodinamice (funcția ventriculară stângă). Candidatul ideal [24] este coronarian: - cu stenoze severe a mai multor artere coronare epicardice, - cu dovezi evidente că ischemia miocardică este cauza disconfortului toracic, - are simptome invalidante sau care produc tulburări neinfluențate de terapia medicală, - vârstă sub 70 de ani - absența unor boli asociate semnificative, - pacientul dorește să ducă o viață activă. Dacă este prezentă o ischemie importantă și anatomia
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
nu indice semne patognomomice în 50% din pacienții cu angină stabilă cronică. Imagistica de perfuzie cu izotopi Thaliu 201 sau Technețiu 99 m la probă de efort (sensibilitate 90%, specificitate 75%) poate identifica defecte reversile de ischemie și viabilitatea teritoriului miocardic afectat. Un defect ireversibil - lipsa fixării de izotop într-o arie miocardică - indică cicatrice neviabilă. Imagistica ecocardiografică la efort sau stres farmacologic se apropie de acuratețea studiilor de cardioologie nucleară (sensibilitate și specificitate de 85%) [5]. Clasificarea anginei pectorale după
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Imagistica de perfuzie cu izotopi Thaliu 201 sau Technețiu 99 m la probă de efort (sensibilitate 90%, specificitate 75%) poate identifica defecte reversile de ischemie și viabilitatea teritoriului miocardic afectat. Un defect ireversibil - lipsa fixării de izotop într-o arie miocardică - indică cicatrice neviabilă. Imagistica ecocardiografică la efort sau stres farmacologic se apropie de acuratețea studiilor de cardioologie nucleară (sensibilitate și specificitate de 85%) [5]. Clasificarea anginei pectorale după Societatea Cardiovasculară Canadiană este următoarea [5]: Clasa 0 = fără angină, 1 = angină
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
bolnavii operați în speranța ameliorării funcției cardiace sunt puțin încurajatoare. Mortalitatea perioperatorie este crescută, iar rezultatele tardive mediocre. Unii bolnavi prezintă, în afara semnelor de insuficiență cardiacă, dureri anginoase rebele cu tot tratamentul medical. Aceasta ar putea indica persistența de țesut miocardic ischemic, dar viabil și deci susceptibil de o anumită recuperare funcțională. O intervenție chirurgicală poate fi propusă la asemenea bolnavi pentru a le ameliora angina și eventual prelungi durata de viață. Indicații controversate Pentru majoritatea autorilor bolnavii puțin simptomatici, purtători
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Indicații controversate Pentru majoritatea autorilor bolnavii puțin simptomatici, purtători de leziuni bitronculare și monotronculare, nu sunt candidați la operație. Cu toate acestea, unele studii randomizate sugerează că tratamentul chirurgical poate prelungi viața în două circumstanțe: - la bolnavii la care funcția miocardică este moderat afectată (FE 30-50%), mai ales dacă ADA face parte din vasele lezate; - în stenozele foarte severe ale segmentului proximal preseptal și prediagonal al ADA care irigă un teritoriu cu motilitate păstrată, în special în absența unei circulații colaterale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
de realizarea unei corectări complete a leziunilor. Se afirmă că reintervențiile prezintă aceleași riscuri și asigură aceleași rezultate ca și prima intervenție. Contraindicațiile tratamentului chirurgical Contraindicațiile tratamentului chirurgical sunt rare: 1. Angină stabilă cu leziune monovasculară (CD,CX) 2. Infarct miocardic sub 6 ore 3. Insuficiență cardiacă fără angină 4. Obstrucții severe pe segmentele distale ale arterelor afectate 5. Leziuni organice miocardice cu FE deprimată (FE 20-30%), 6. Obstrucție de vas mic perfuzat adecvat prin colaterale neobstruate, 7. Artere interesate cu
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
intervenție. Contraindicațiile tratamentului chirurgical Contraindicațiile tratamentului chirurgical sunt rare: 1. Angină stabilă cu leziune monovasculară (CD,CX) 2. Infarct miocardic sub 6 ore 3. Insuficiență cardiacă fără angină 4. Obstrucții severe pe segmentele distale ale arterelor afectate 5. Leziuni organice miocardice cu FE deprimată (FE 20-30%), 6. Obstrucție de vas mic perfuzat adecvat prin colaterale neobstruate, 7. Artere interesate cu lumenul mai mic de 1 mm, 8. Miocard cicatriceal extins pe zona vasului afectat, 9. Boli coexistente care limitează supraviețuirea sub
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
perfuzat adecvat prin colaterale neobstruate, 7. Artere interesate cu lumenul mai mic de 1 mm, 8. Miocard cicatriceal extins pe zona vasului afectat, 9. Boli coexistente care limitează supraviețuirea sub 2 ani, 7. Obezitate extremă și fumători. Existența unei funcții miocardice sever afectate (insuficiență cardiacă stânga ireductibilă, hipokinezie difuză, FE egală sau sub 20%) constituie pentru majoritatea cardiologilor și chirurgilor o contraindicație operatorie. Evidențierea unei rețele coronare distale puțin dezvoltate și/sau existența unor leziuni difuze, mai ales dacă teritoriul miocardic
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
miocardice sever afectate (insuficiență cardiacă stânga ireductibilă, hipokinezie difuză, FE egală sau sub 20%) constituie pentru majoritatea cardiologilor și chirurgilor o contraindicație operatorie. Evidențierea unei rețele coronare distale puțin dezvoltate și/sau existența unor leziuni difuze, mai ales dacă teritoriul miocardic corespondent este hipokinetic, trebuie să excludă intervenția chirurgicală, datorită riscului trombozei precoce a grefonului. Deciziile în favoarea sau împotriva tratamentului chirurgical trebuie să fie efectuate pentru fiecare bolnav individual, după luarea în considerare a situației sale speciale. Evaluarea oricărui factor de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]