1,956 matches
-
sau din urina de dimineață. Screening-ul pentru microalbuminurie este obligatoriu la diabetici anual din momentul diagnosticului în DZ tip 2 și după 5 ani de evoluție în DZ tip 1. Microalbuminuria semnifică și afectare vasculară generalizată. Microalbuminuria poate progresa spre proteinurie (> 500 mg/24 ore). Proteinuria poate îmbrăca forma nefrotică, uneori masivă (> 10 g/24 ore). În evoluție apare afectarea renală cronică manifestă prin HTA și progresia spre disfuncție renală (vezi stadiile BCR). Evoluția nefropatiei diabetice este standardizată prin stadializarea Mogensen
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
Screening-ul pentru microalbuminurie este obligatoriu la diabetici anual din momentul diagnosticului în DZ tip 2 și după 5 ani de evoluție în DZ tip 1. Microalbuminuria semnifică și afectare vasculară generalizată. Microalbuminuria poate progresa spre proteinurie (> 500 mg/24 ore). Proteinuria poate îmbrăca forma nefrotică, uneori masivă (> 10 g/24 ore). În evoluție apare afectarea renală cronică manifestă prin HTA și progresia spre disfuncție renală (vezi stadiile BCR). Evoluția nefropatiei diabetice este standardizată prin stadializarea Mogensen: - stadiul 1: creșterea RFG cu
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
20-50% față de pacienții nondiabetici de aceeași vârstă - stadiul 2: RFG normală sau crescută, excreție normală de microalbumină - stadiul 3: microalbuminurie (30-300 mg/24 ore), RFG normală sau ușor scăzută, poate apărea HTA - stadiul 4: macroalbuminurie (300500 mg/24 ore) sau proteinurie (> 500 mg/24 ore), reducerea RFG, HTA este constantă, se asociază retinopatia - stadiul 5: definit prin IRC terminală. Principii de tratament La pacientul diabetic este recomandată prevenirea apariției și progresiei nefropatiei. Măsurile generale includ: - control strict al glicemiei (urmărită prin
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
la valoarea de < 7%) prin dietă și medicație antidiabetică adaptată funcției renale (de ex. biguanidele sunt contraindicate la creatinină > 1,3 mg%)oprirea fumatului - controlul HTA cu menținerea valorilor între 130-139/80-85 mm Hg și ținte mai joase dacă există proteinurie. Medicația de ales este cea cu efect simultan antiproteinuric, este necesară de obicei asocierea de antihipertensive. - scădere ponderală la obezi, activitate fizică regulată, moderată - dietă moderat hiposodată (< 6 g sare/zi) și hipoproteică (0,8-1 g/kg/zi), aport caloric
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
transpirații, grețuri, vărsături, cefalee, alterarea stării generale) - examen obiectiv: sensibilitate la palparea lojelor renale, Giordano prezent, puncte ureterale dureroase. Explorări paraclinice - biologic: - sumar de urină: leucociturie/piurie + cilindri leucocitari (!atestă originea înaltă a leucocituriei), hematurie (cu număr redus de hematii), proteinurie (< 1 g/24 ore) - urocultură pozitivă: obligatoriu de prelevat indiferent de categoria de pacienți (spre deosebire de ITU joase!)hemoculturi: necesare deoarece infecția poate fi produsă pe cale hematogenă și este secundară infecției dintr-un alt focar. Cel mai frecvent sunt implicați bacili
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
numeroși - hematurie inferioară leucocituriei (număr redus de hematii, inferior celui de leucocite) - ± bacteriurie (în PNA). În NTI cronică sediment urinarul poate fi activ sau inactiv (leucociturie și cilindri leucocitari în număr redus). Indiferent de forma clinică, NTI se însoțesc de: - proteinurie tubulară (< 1 g/24 ore), formată din proteine cu greutate moleculară mică - afectarea funcției renale în mod variabil - în funcție de etiologie, respectiv de porțiunea tubulară afectată pot fi evidențiate anomalii ca: glicozurie, aminoacidurie, fosfaturie, pierdere de Mg2+ sau K+, pierdere de
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
rash cutanat) cu debut fie la 2-3 zile de la inițierea medicamentului incriminat sau după utilizarea cronică a unui drog (ex. AINS). Modalitatea cea mai frecventă de diagnostic este descoperirea retenției azotate după consum recent de medicamente. Sedimentul urinar este activ, proteinuria de tip tubular, rinichii au dimensiuni normale ecografic și ecogenitate crescută. Biopsia renală este singura metodă care confirmă diagnosticul și orientează asupra etiologiei. Diagnostic diferențial Se impune diferențierea de necroza tubulară acută (este importantă cercetarea etiologiei) și GN rapid progresivă
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
eventual poliurie, semne care atrag atenția asupra punctului de plecare reno-urinar al tabloului clinic. Progresia este lentă spre BCR. În stadii avansate apar manifestări cardiovasculare, la 1/3 din bolnavi se instalează HTA. Paraclinic se observă: - examen de urină modificat: proteinurie tubulară, rar de tip nefrotic (când se asociază leziuni glomerulare), sediment activ/inactiv, de obicei urina este sterilă, uneori se evidențiază bacteriurie (de obicei stafilococ auriu sau E. coli), densitate urinară scăzută precoce - examenul sângelui: sindrom biologic de inflamație în
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
Microscopic apare infiltrat inflamator nespecific (Fig. 54, Planșa II). Evoluția este lent progresivă spre IRC, dar cu prognostic bun dacă este controlată infecția prin tratament antimicrobian. Formele care evoluează cu HTA au prognostic mai puțin favorabil, deoarece sunt însoțite de proteinurie și evoluție spre IRC. Evoluția spre IRC terminală este rară. Principii de tratament. Cel mai bun tratament este prevenția prin identificarea pacienților cu risc. În boala constituită se aplică tratament antimicrobian agresiv, se tratează eventualele complicații (în HTA sunt utili
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
cu risc. În boala constituită se aplică tratament antimicrobian agresiv, se tratează eventualele complicații (în HTA sunt utili IECA), IRC. În caz de infecții urinare recidivante, necontrolate de medicația antimicrobiană se justifică tratamentul chirurgical (nefrectomie), numai dacă nu au apărut proteinurie, HTA, disfuncție renală. 2. Nefropatia prin abuz de analgezice Este cea mai frecventă formă de NTI cronică. Apariția bolii se corelează cu consumul zilnic de analgezice (fenacetină, paracetamol, cafeină, aspirină și combinații) și de AINS. Consumul trebuie să fie cronic
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
deficit de eritropoietină în IRC)tulburări psihice: anxietate, depresie, labilitate psihică - afectare cardiovasculară prin dislipiemia indusă de analgezice, HTA este frecvent întâlnită - afectare renală manifestă prin: - izostenurie, pierdere urinară de sodiu, acidifierea urinii - examen de urină: piurie sterilă sau ITU, proteinurie ușoară, hematurie micro-/macroscopică - dureri lombare însoțite de hematurie și IRA prin necroză papilară (secundară ischemiei locale). Notă! Hematuria poate fi și semn al unui cancer uroepitelial pentru care există risc crescut de apariție sau de necroză papilară - în evoluție
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
cu litiază renală cuprinde: 1. examenul de urină care poate fi normal în afara colicii, în colică este prezentă hematuria și cristaluria care poate fi analizată morfologic (tipul de cristale - Fig. 57, Planșa II). La pacienții cu obstrucție veche poate apărea proteinurie, leucociturie, bacteriurie. Este recomandată efectuarea uroculturii, ph-ul urinar, eliminarea de sodiu, potasiu, uree, creatinină în urină. 2. examenul urinii din 24 ore presupune 2-3 examinări succesive. În practică se utilizează în litiaza calcică recurentă, dar există kit-uri disponibile de
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
precoce de IRA (detectabil cu 2448 ore înainte de apariția retenției azotate) este cystatin C. Examenul sumar de urină și sedimentul urinar sunt obligatorii, deoarece confirmă afectarea parenchimatoasă (glomerulară sau tubulointerstițială). De exemplu, în NG sunt prezente hematii și cilindri hematici, proteinurie moderată/severă, în NTA celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minimă etc. Puncția biopsie renală are indicații țintite, în general limitate. Alte explorări biochimice, serologice și imagistice sunt indicate în funcție de pacient și în boli sistemice. Diagnostic diferențial În practică este importantă
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
retenției azotate) este cystatin C. Examenul sumar de urină și sedimentul urinar sunt obligatorii, deoarece confirmă afectarea parenchimatoasă (glomerulară sau tubulointerstițială). De exemplu, în NG sunt prezente hematii și cilindri hematici, proteinurie moderată/severă, în NTA celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minimă etc. Puncția biopsie renală are indicații țintite, în general limitate. Alte explorări biochimice, serologice și imagistice sunt indicate în funcție de pacient și în boli sistemice. Diagnostic diferențial În practică este importantă diferențierea: - IRA de insuficiența renală cronică (IRC) avansată. În
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
posibilă doar prin supleerea cronică a funcției excretorii renale (dializă sau transplant renal). Definiția actuală, acceptată unanim, este o clasificare în 5 stadii (Tabelul 3). Stadiul Descriere RFG (ml/min/1,73 mp) Termeni similari 1 Leziuni renale ≥ 90 microalbuminurie, proteinurie, hematurie 2 Leziuni renale cu RFG ușor scăzută 60-89 idem 3 RFG moderat scăzută 30-59 BCR moderată 4 RFG sever scăzută 15-29 BCR severă 5 Insuficiență renală < 15 (sau dializă) BCR terminală (uremie) Tabelul 3. Clasificarea BCR în 5 stadii
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
se calculează după formula MDRD: RFG = 175 x [creatinina serică x 0,0113] -1,154 x vârsta (ani) -0,203 (la femei - x 0,742) Leziunea renală se poate manifesta prin: anomalii decelabile la PBR sau modificări persistente ale urinii (proteinurie, microalbuminurie, hematurie) sau anomalii structurale la testele imagistice. Marele avantaj al acestei clasificări este faptul că sugerează existența unui continuum între disfuncția renală cronică, chiar în absența reducerii RFG, și stadiile în care aceasta este redusă progresiv (Fig. 68, Planșa
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
nefropatia diabetică, hipertensivă și ischemică dețin ponderea etiologică. Fiziopatologie Marca BCR este lezarea progresivă și ireversibilă a nefronilor. Severitatea și progresia leziunilor variază în funcție de boala renală de bază, pacient și factorii de progresie (evoluția necontrolată a bolii de bază, HTA, proteinuria, Ag II, hiperlipidemia, etc). Pierderea progresivă de nefroni este compensată prin adaptarea nefronilor restanți. Cu alte cuvinte, are loc o creștere a sarcinii funcționale impuse fiecărui nefron pentru meținerea funcției normale pe ansamblu. Nefronii restanți funcționali sunt hiperperfuzați, ceea ce duce
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
amenoree, impotență, infertilitate. Afectarea endocrină și metabolică explică episoadele de hipoglicemie și așa-numitul pseudodiabet azotemic, creșterea trigliceridelor și scăderea HDLcolesterol, catabolismul proteic crescut (cauză de malnutriție). Explorări paraclinice Diagnosticul de BCR este cert dacă există retenție azotată, RFG afectată, proteinurie, hematurie persistente cel puțin 3 luni. În a doua etapă investigațiile se extind pentru clarificarea etiopatogeniei. Testele imagistice sunt utile pentru stabilirea aumitor etiologii, ca de exemplu boala polichistică renală sau uropatia obstructivă și pentru diferențierea de IRA. Cu unele
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
săracă în lipide este indicată la toți pacienții - restricția sodată facilitează acțiunea medicației antihipertensive. 2. controlul HTA este absolut necesar. IECA, sartanii și spironolactona sunt medicația de elecție în BCR stadiile 1-4. TA țintă este < 130/80 mm Hg dacă proteinuria este < 1g/zi și < 125/75 mm Hg dacă proteinuria este > 1g/zi. Deoarece aceste valori ale TA sunt dificil de obținut în practică, sunt necesare asocieri de antihipertensive în doze mari. 3. controlul dislipidemiei este necesar la orice pacient
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
facilitează acțiunea medicației antihipertensive. 2. controlul HTA este absolut necesar. IECA, sartanii și spironolactona sunt medicația de elecție în BCR stadiile 1-4. TA țintă este < 130/80 mm Hg dacă proteinuria este < 1g/zi și < 125/75 mm Hg dacă proteinuria este > 1g/zi. Deoarece aceste valori ale TA sunt dificil de obținut în practică, sunt necesare asocieri de antihipertensive în doze mari. 3. controlul dislipidemiei este necesar la orice pacient cu BCR stadiile 1-4 și LDL-colesterol > 100 mg/zi, se
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
Explorări de laborator Testul garoului (Rumpell-Leed) este alterat în mod specific. Testele de hemostază sunt normale. Sindromul biologic de inflamație este nespecific, în schimb se decelează creșterea IgA și prezența complexelor imune circulante în ser. Explorarea funcției renale confirmă hematuria, proteinuria în 25% din cazuri, eventual retenție azotată. Poate fi necesară biopsia renală în cazul evoluției nefavorabile a funcției renale, expresie a GN rapid progresive. În cazul alterării funcției renale este necesară supravegherea periodică la 2-3 zile. Explorările pentru eliminarea unei
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
se pot pune în evidență celulele lupice, iar biopsia locală evidențiază corpii hematoxilinici. Manifestările renale sunt o regulă a evoluției bolii, deoarece glomerulii sunt prima țintă a depunerii de complexe imune. Manifestările clinice depind de tipul histologic de afectare renală. Proteinuria (variabilă cantitativ) este semnul comun de nefrită lupică, urmată de hematurie și retenție azotată. Tabloul clinic este acela de sindrom nefritic sau nefrotic, dar și de nefropatie tubulo-interstițială. Tipul de afectare renală condiționează evoluția și prognosticul. Manifestările cardiovasculare se referă
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
sau Ac anticardiolipină (corelați cu manifestări trombotice). - alte teste: creșterea gama globulinelor, a nivelului de complexe imune circulante, scăderea complementului total și a anumitor fracțiuni, titru crescut de factor reumatoid. 3. Alte explorări: - teste funcționale renale (sumar de urină, dozarea proteinuriei, test Addis, clearance de creatinină, uree, creatinină serică) - biopsie de organ în funcție de tabloul clinic, de ex. biopsie renală, cutanată, pleurală etc (Fig. 101, Planșa IV) - teste specifice afectării de organ. Diagnostic pozitiv Se bazează pe criteriile ARA care includ 11
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
medic) 5. Artrită (afectare a > 2 articulații distale cu caracterele menționate) 6. Serozita: a. pleurita/pleurezie (durere sau frecatură pleurală sau revărsat lichidian pleural) b. pericardita (afirmată ecg sau ecografic sau clinic pe baza frecăturii pericardice) 7. Afectare renală a. proteinurie > 0,5 g/zi sau b. cilindrurie (cilindri granuloși, hematici, micști) 8. Afectare neurologică a. convulsii tonico-clonice sau b. psihoză (după excluderea altor cauze) 9. Afectare hematologică a. anemie hemolitică (test Coombs +, reticulocitoză) sau b. leucopenie < 4000/mmc la cel
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]
-
și al tensiunii arteriale ar determina oprirea/încetinirea progresiei. Se caracterizează prin microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) și tensiune arterială normală sau ușor crescută;’. - stadiul IV (nefropatia diabetică patentă/clinic manifestă) după 15-25 ani de la debutul diabetului, caracterizat prin proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore) și se disting 3 substadii: precoce (RFG > 130 ml/min), intermediar (RFG < 100 ml/min), avansat (RFG < 70 ml/min). În acest stadiu tensiunea arterială este crescută. - stadiul V (insuficiența renală cronică terminală) diagnosticată
Noţiuni elementare de medicină internă by Viviana Aursulesei () [Corola-publishinghouse/Science/91886_a_92994]