5,864 matches
-
deteriorări. - Pacienți asimptomatici: BAC poate ameliora prognosticul. Poate fi benefic la bolnavi cu risc înalt de MI sau deces. - Pacienți cu angină stabilă: 1. leziuni de 1-2 vase fără interesarea ADA proximale, care prezintă simptome ușoare, incert legate de ischemie miocardică 2. nu au efectuat o terapie medicală adecvată: - au numai o mică arie de miocard viabil, - nu au ischemie demonstrabilă prin mijloace neinvazive, nu trebuie indicat BAC. De asemenea BAC nu trebuie indicat la pacienți cu leziuni de 50-60% (excepție
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
continuă în diversele strategii de tratament incluzând profilaxia secundară [5]. Cu toate acestea, studiile amintite oferă date obiective utile în deciziile la pacientul individual. PREGĂTIREA PREOPERATORIE În etapa preoperatorie imediată, prin menținerea unui echilibru între aportul și consumul de oxigen miocardic, se pot evita episoadele de ischemie acută miocardică. O pregătire preoperatorie minuțioasă trebuie dublată de supraveghere activă. Chirurgia coronară se adresează la două categorii de bolnavi: - cu funcție contractilă normală sau subnormală (FE și presiune telediastolică VS normale, absența de
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
secundară [5]. Cu toate acestea, studiile amintite oferă date obiective utile în deciziile la pacientul individual. PREGĂTIREA PREOPERATORIE În etapa preoperatorie imediată, prin menținerea unui echilibru între aportul și consumul de oxigen miocardic, se pot evita episoadele de ischemie acută miocardică. O pregătire preoperatorie minuțioasă trebuie dublată de supraveghere activă. Chirurgia coronară se adresează la două categorii de bolnavi: - cu funcție contractilă normală sau subnormală (FE și presiune telediastolică VS normale, absența de zone akinetice sau anevrism VS); acești bolnavi au
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
anevrism VS); acești bolnavi au tendința de a reacționa hiperdinamic la orice stimuli. Trebuie evitată orice creștere a consumului de oxigen prin hipertensiune arterială, tahicardie, anxietate; - cu funcție contractilă deprimată (FE scăzută, presiune telediastolică VS crescută, sechele parietale de necroză miocardică, disfuncție valvulară mitrală) la care este necesară evitarea oricărei deprimări a funcției miocardice. Stabilitatea preoperatorie este obținută prin continuarea medicației indicate până la operație. Bolnavii sub tratament diuretic cronic necesită o corectare a potasemiei și a volumului circulator. Bolnavii cu angină
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Trebuie evitată orice creștere a consumului de oxigen prin hipertensiune arterială, tahicardie, anxietate; - cu funcție contractilă deprimată (FE scăzută, presiune telediastolică VS crescută, sechele parietale de necroză miocardică, disfuncție valvulară mitrală) la care este necesară evitarea oricărei deprimări a funcției miocardice. Stabilitatea preoperatorie este obținută prin continuarea medicației indicate până la operație. Bolnavii sub tratament diuretic cronic necesită o corectare a potasemiei și a volumului circulator. Bolnavii cu angină instabilă pot fi stabilizați cu tratatment medical energic (administrarea intravenoasă continuă de nitroglicerină
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
planul de tratament și chiar mediul ambiant în care urmează să se desfășoare (sală de operație, preanestezie, terapie intensivă). Premedicația trebuie să fie suficient de energică pentru combaterea anxietății ca sursă de tahicardie, hipertensiune și dezechilibru aport/consum de oxigen miocardic. În acest scop sunt utile tranchilizante, neuroleptice, barbiturice sau narcotice, în diverse combinații. MONITORIZAREA PERIOPERATORIE Imediat ce bolnavul este instalat pe masa de operație, urmărirea ECG este obținută prin instalarea derivației CM5 (electrod pozitiv plasat în poziția V5 și electrod negativ
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
operație, urmărirea ECG este obținută prin instalarea derivației CM5 (electrod pozitiv plasat în poziția V5 și electrod negativ pe umărul drept) care este superioară derivațiilor standard în detectarea semnelor de ischemie. Supravegherea ritmului cardiac permite totodată aprecierea consumului de oxigen miocardic. Tensiunea arterială și presiunea venoasă centrală sunt monitorizate de rutină. Presiunea venoasă centrală reflectă starea de umplere a cavităților stângi numai atunci când cei 2 ventriculi lucrează cu aceași eficacitate. Presiunea arterială pulmonară blocată („wedged pressure”) reflectă fidel presiunea din atriul
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
VS. Monitorizarea presiunilor arteriale pulmonare și în special a presiunii capilare blocate, cu un cateter Swan-Ganz este obligatorie la bolnavii cu funcție VS alterată. În plus, numai supravegherea permanentă a presiunii capilare pulmonare permite decelarea unor episoade de ischemie acută miocardică, manifestate printr-o creștere brutală a presiunii capilare, în absența unor anomalii electrocardiografice specifice. TEHNICA ANESTEZICĂ Există o mare varietate de tehnici utilizate în diverse centre chirurgicale. Obiectivul principal constă în asigurarea stabilității funcției cardiovasculare. Tehnica anestezică trebuie privită și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
a presiunii capilare, în absența unor anomalii electrocardiografice specifice. TEHNICA ANESTEZICĂ Există o mare varietate de tehnici utilizate în diverse centre chirurgicale. Obiectivul principal constă în asigurarea stabilității funcției cardiovasculare. Tehnica anestezică trebuie privită și ca un mijloc de protecție miocardică. Diminuarea consumului miocardic de oxigen, absența tahicardiei, starea de vasomoțiune periferică ce permite perfuzie tisulară adecvată în timpul CEC, precum și proprietăți antiaritmice, sunt avantajele pe care o tehnică anestezică le poate oferi chirurgiei coronariene în asigurarea stabilității cardiovasculare. Tehnicile de anestezie
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în absența unor anomalii electrocardiografice specifice. TEHNICA ANESTEZICĂ Există o mare varietate de tehnici utilizate în diverse centre chirurgicale. Obiectivul principal constă în asigurarea stabilității funcției cardiovasculare. Tehnica anestezică trebuie privită și ca un mijloc de protecție miocardică. Diminuarea consumului miocardic de oxigen, absența tahicardiei, starea de vasomoțiune periferică ce permite perfuzie tisulară adecvată în timpul CEC, precum și proprietăți antiaritmice, sunt avantajele pe care o tehnică anestezică le poate oferi chirurgiei coronariene în asigurarea stabilității cardiovasculare. Tehnicile de anestezie și monitorizare pot
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
le poate oferi chirurgiei coronariene în asigurarea stabilității cardiovasculare. Tehnicile de anestezie și monitorizare pot diferi substanțial în funcție de tehnica chirurgicală de revascularizare a miocardului utilizată. Evitarea variațiilor de tensiune arterială - hipotesiune sau hipertensiune, a tulburărilor de ritm, precum și a ischemiei miocardice, pe lângă o atentă monitorizare hemodinamică constituie obiective importante ale anesteziologului în chirurgia coronară. Manipularea farmacologică și de volum circulant sunt pârghii de acțiune valoroase la dispoziția sa. PROTECȚIA MIOCARDICĂ ÎN CHIRURGIA CORONARIANĂ Rezultatele operatorii în chirurgia coronară s-au ameliorat
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
arterială - hipotesiune sau hipertensiune, a tulburărilor de ritm, precum și a ischemiei miocardice, pe lângă o atentă monitorizare hemodinamică constituie obiective importante ale anesteziologului în chirurgia coronară. Manipularea farmacologică și de volum circulant sunt pârghii de acțiune valoroase la dispoziția sa. PROTECȚIA MIOCARDICĂ ÎN CHIRURGIA CORONARIANĂ Rezultatele operatorii în chirurgia coronară s-au ameliorat în mare măsură datorită mai bunei înțelegeri a tehnicilor de protecției miocardică în timpul by-pass-ului cardiopulmonar. Cu toate aceste îmbunătățiri, nu a fost încă obținută o protecție miocardică completă în
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
chirurgia coronară. Manipularea farmacologică și de volum circulant sunt pârghii de acțiune valoroase la dispoziția sa. PROTECȚIA MIOCARDICĂ ÎN CHIRURGIA CORONARIANĂ Rezultatele operatorii în chirurgia coronară s-au ameliorat în mare măsură datorită mai bunei înțelegeri a tehnicilor de protecției miocardică în timpul by-pass-ului cardiopulmonar. Cu toate aceste îmbunătățiri, nu a fost încă obținută o protecție miocardică completă în chirurgia coronariană. Tehnica „ideală” de protecție miocardică trebuie să permită efectuarea unei intervenții laborioase (leziuni coronariene multiple) pe un miocard cu funcție contractilă
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
sa. PROTECȚIA MIOCARDICĂ ÎN CHIRURGIA CORONARIANĂ Rezultatele operatorii în chirurgia coronară s-au ameliorat în mare măsură datorită mai bunei înțelegeri a tehnicilor de protecției miocardică în timpul by-pass-ului cardiopulmonar. Cu toate aceste îmbunătățiri, nu a fost încă obținută o protecție miocardică completă în chirurgia coronariană. Tehnica „ideală” de protecție miocardică trebuie să permită efectuarea unei intervenții laborioase (leziuni coronariene multiple) pe un miocard cu funcție contractilă normală sau alterată în diverse grade, fără producerea suplimentară de leziuni miocardice, fie ele structurale
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
chirurgia coronară s-au ameliorat în mare măsură datorită mai bunei înțelegeri a tehnicilor de protecției miocardică în timpul by-pass-ului cardiopulmonar. Cu toate aceste îmbunătățiri, nu a fost încă obținută o protecție miocardică completă în chirurgia coronariană. Tehnica „ideală” de protecție miocardică trebuie să permită efectuarea unei intervenții laborioase (leziuni coronariene multiple) pe un miocard cu funcție contractilă normală sau alterată în diverse grade, fără producerea suplimentară de leziuni miocardice, fie ele structurale, electrice, metabolice sau funcționale. Un pacient cu un miocard
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
obținută o protecție miocardică completă în chirurgia coronariană. Tehnica „ideală” de protecție miocardică trebuie să permită efectuarea unei intervenții laborioase (leziuni coronariene multiple) pe un miocard cu funcție contractilă normală sau alterată în diverse grade, fără producerea suplimentară de leziuni miocardice, fie ele structurale, electrice, metabolice sau funcționale. Un pacient cu un miocard supus revascularizației, trebuie să părăsească sala de operație cel puțin fără leziuni adiționale. Combinația dintre o bună tehnică chirurgicală și o protecție miocardică ideală trebuie să amelioreze sau
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
fără producerea suplimentară de leziuni miocardice, fie ele structurale, electrice, metabolice sau funcționale. Un pacient cu un miocard supus revascularizației, trebuie să părăsească sala de operație cel puțin fără leziuni adiționale. Combinația dintre o bună tehnică chirurgicală și o protecție miocardică ideală trebuie să amelioreze sau să reducă semnificativ morbiditatea și mortalitatea perioperatorie. O piatră de hotar în chirurgia cardiacă a fost recunoașterea faptului că diversele denumiri de „sindrom de debit cardiac scăzut” sau „stone heart”, sunt de fapt, rezultatul unor
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
să reducă semnificativ morbiditatea și mortalitatea perioperatorie. O piatră de hotar în chirurgia cardiacă a fost recunoașterea faptului că diversele denumiri de „sindrom de debit cardiac scăzut” sau „stone heart”, sunt de fapt, rezultatul unor leziuni ischemice provenite din protecția miocardică insuficientă [16] în timpul stopului cardiac ischemic, necesar pentru realizarea operației. Identificarea entității patologice de necroză hemoragică subendocardică a alertat chirurgul cardiac asupra vulnerabilității stratului profund subendocardic la leziunea ischemică. Au fost identificați ulterior factorii care au crescut susceptibilitatea regiunii subendocardice
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
în activitate la 37°C. În asociație cu ceilalți factori semnalați, fibrilația ventriculară are efecte nocive asupra miocardului [16]. Hipotermia locală și generală au fost considerate unele din principalele modalități de protecție a miocardului în timpul stopului ischemic, prin reducerea necesităților miocardice de oxigen. Temperatura optimă necesară este controversată. În chirurgia coronariană prezența stenozelor sau obstrucțiilor complică distribuirea uniformă a temperaturii miocardice existînd variații de mai multe grade Celsius [16]. Efectul benefic al hipotermiei este mărit de utilizarea soluției cardioplegice la + 4
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
locală și generală au fost considerate unele din principalele modalități de protecție a miocardului în timpul stopului ischemic, prin reducerea necesităților miocardice de oxigen. Temperatura optimă necesară este controversată. În chirurgia coronariană prezența stenozelor sau obstrucțiilor complică distribuirea uniformă a temperaturii miocardice existînd variații de mai multe grade Celsius [16]. Efectul benefic al hipotermiei este mărit de utilizarea soluției cardioplegice la + 4°C care realizează o eficientă răcire „internă”, pe lângă hipotermia locală externă. Ionul K+ conținut în soluția cardioplegică realizează stopul cardiac
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
Ionul K+ conținut în soluția cardioplegică realizează stopul cardiac prin decuplarea electromecanică. O serie de agenți farmacologici administrați cu soluția cardioplegică cu sânge sau cristaloide oxigenate joacă un rol secundar față de hipotermie și uniforma distribuire a acesteia în asigurarea protecției miocardice [16]. Volumul, presiunea și debitul soluției cardioplegice administrate sunt proporționale cu masa miocardică și greutatea corporală a bolnavului. În general, 500 ml pentru fiecare arteră coronară selectiv, repetându-se la 20-30 min o cantitate mai mică, 250-300 ml. După efectuarea
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
serie de agenți farmacologici administrați cu soluția cardioplegică cu sânge sau cristaloide oxigenate joacă un rol secundar față de hipotermie și uniforma distribuire a acesteia în asigurarea protecției miocardice [16]. Volumul, presiunea și debitul soluției cardioplegice administrate sunt proporționale cu masa miocardică și greutatea corporală a bolnavului. În general, 500 ml pentru fiecare arteră coronară selectiv, repetându-se la 20-30 min o cantitate mai mică, 250-300 ml. După efectuarea anastomozelor distale se administrează 100-300 ml soluție cardioplegică pe fiecare grefă venoasă anastomozată
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
anastomozelor distale se administrează 100-300 ml soluție cardioplegică pe fiecare grefă venoasă anastomozată la un teritoriu coronar. Criteriile cele mai importante de luat în considerare la volumul soluției cardioplegice și ritmul de administrare al acesteia sunt temperatura și pH-ul miocardic monitorizate continuu. Este de dorit ca temperatura miocardică să fie menținută în jurul a 100C, evitându-se temperaturi sub 8°C. Se administrează continuu ser fiziologic rece în pericard (tehnica Shumway), pentru evitarea leziunilor miocardice și a nervilor frenici prin temperaturi
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
pe fiecare grefă venoasă anastomozată la un teritoriu coronar. Criteriile cele mai importante de luat în considerare la volumul soluției cardioplegice și ritmul de administrare al acesteia sunt temperatura și pH-ul miocardic monitorizate continuu. Este de dorit ca temperatura miocardică să fie menținută în jurul a 100C, evitându-se temperaturi sub 8°C. Se administrează continuu ser fiziologic rece în pericard (tehnica Shumway), pentru evitarea leziunilor miocardice și a nervilor frenici prin temperaturi scăzute. Numeroase formule de soluții cardioplegice existente și
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]
-
acesteia sunt temperatura și pH-ul miocardic monitorizate continuu. Este de dorit ca temperatura miocardică să fie menținută în jurul a 100C, evitându-se temperaturi sub 8°C. Se administrează continuu ser fiziologic rece în pericard (tehnica Shumway), pentru evitarea leziunilor miocardice și a nervilor frenici prin temperaturi scăzute. Numeroase formule de soluții cardioplegice existente și variata lor eficacitate sunt legate de lipsa unei metodologii specifice de apreciere „in vivo” a eficienței protecției miocardice. În capitolul destinat protecției miocardice sunt dezvoltate tehnicile
Tratat de chirurgie vol. VII by RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92075_a_92570]