12,331 matches
-
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătură și parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale
ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/173566_a_174895]
-
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătură și parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale
ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/173566_a_174895]
-
din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexă 2-g Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2) din Anexă 2-g Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătură și parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale
ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/173566_a_174895]
-
8. Număr contract încheiat cu CAS ................................... *) Se completează conform cap. ÎI, pct. 1, nota 5 din Anexă nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările și completările ulterioare. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătură și parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexă 2-j Casă de
ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/173566_a_174895]
-
imagistic LUNA.......... TOTAL SUMA FIXĂ *) Se completează conform cap. ÎI, pct. 1, nota 5 din Anexă nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările și completările ulterioare. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătură și parafa medicului ................... ........................ Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexă 2-k Județul ........... Cabinet
ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/173566_a_174895]
-
recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexă nr. 37 la Ordinul comun nr. 56/45/2005 , cu modificările și completările ulterioare Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătură și parafa medicului de specialitate .................. ...................... B = total col. C3 tab. A din Anexă nr. 6-a *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexă nr. 37 la Ordinul nr. 56/45
ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/173566_a_174895]
-
de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexă nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005 , cu modificările și completările ulterioare Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnătură și parafa medicului de specialitate .................. ...................... Notă: Formularul se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de
ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/173566_a_174895]
-
a fost consultat în serviciul nostru la data de Diagnosticul: Anamneza: - motivul prezentării - factori de risc Examen clinic: - general - local Examene de laborator: - cu valori normale - cu valori patologice Examene paraclinice: EKG ECO Rx Alte Tratament recomandat: Dată: Semnătură și parafa medicului: Calea de transmitere: - prin asigurat - prin poștă .................. ---------------
ANEXE din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/173566_a_174895]
-
verso fiecare formular existent în registrul exploatației la data efectuării controlului, consemnând de asemenea și data; (îi) în cazul exploatațiilor autorizate, registrul exploatației va prevedea și o rubrică unde reprezentantul autorității competente va consemna data efectuării controlului și va aplica parafa, ștampila și semnătura." 24. Anexa C se înlocuiește cu anexa nr. I la prezentul ordin. 25. Anexa nr. VI face parte integrantă din prezentul ordin. Articolul II Anexele D, E, F și G la Ordinul președintelui Autorității Naționale Sanitare Veterinare
ORDIN nr. 87 din 1 septembrie 2005 privind modificarea şi completarea Ordinului preşedintelui Autorităţii Naţionale Sanitare Veterinare şi pentru Siguranţa Alimentelor nr. 5/2005 privind aprobarea Regulamentului pentru identificarea şi înregistrarea animalelor, astfel cum a fost modificat prin Ordinul preşedintelui Autorităţii Naţionale Sanitare Veterinare şi pentru Siguranţa Alimentelor nr. 60/2005. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/170877_a_172206]
-
verificatori de proiecte atestați, solicitantul având obligația de a face dovada efectuării verificării. ... (4) În conformitate cu prevederile Legii nr. 184/2001 privind organizarea și exercitarea profesiei de arhitect, republicată, arhitecții și conductorii arhitecți cu drept de semnătura sunt obligați să aplice parafa cu numărul de ordine înscris în Tabloul Național al Arhitectilor inclusiv pe proiectele pentru autorizarea executării lucrărilor de construcții. ... (5) În conformitate cu prevederile anexei nr. 1 la Lege, în mod obligatoriu, fiecare plansa a proiectului pentru emiterea autorizațiilor de construire/desființare
NORME METODOLOGICE din 26 august 2005 (**actualizate**) de aplicare a Legii nr. 50/1991 privind autorizarea executării lucrărilor de construcţii*). In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/170755_a_172084]
-
Contract.../.... [] Ambulanta -------------------------------------------------------------------------------- 2. Asigurat la CJAS ........ FO/RC...... []Salariat [] Veteran Nume.............................. [] Co-asigurat [] Revolutionar Prenume .......................... [] Pensionar [] Handicap Adresa............................ [] Copil ( .................................. [] Elev/Ucenic/ [] Ajutor social Student (18-26 ani) CNP | | | | | | | | | | | | | | [] Gravida/Lehuza [] Șomaj [] Plata directa [] Alte categorii -------------------------------------------------------------------------------- 3. Diagnostic: ........................................................................... 4. Data prescriere..../..../... Semnatura medic......... Parafa Po Anexa 2 (Anexa nr. 3 la Ordinul nr. 849/297/2003) NORME METODOLOGICE privind utilizarea și modul de completare a formularelor de prescripție medicală cu regim special pentru medicamente cu și fără contribuție personală, precum și pentru cele cu timbru
ORDIN nr. 131 din 26 septembrie 2005 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, cu modificările şi completările ulterioare. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171132_a_172461]
-
distribuirea și arhivarea carnetelor de prescripții medicale la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conține următoarele rubrici obligatorii: numele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizate, semnătura de primire și parafa, data returnării în arhivă a exemplarului 3, seria rețetelor returnate (exemplarul 3), semnătura de returnare și parafa. ... (3) Înregistrarea prescripțiilor medicale emise asiguraților se va face în documentele medicale primare, pentru fiecare prescripție în parte, după cum urmează: ... a) se notează
ORDIN nr. 131 din 26 septembrie 2005 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, cu modificările şi completările ulterioare. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171132_a_172461]
-
centralizator care va conține următoarele rubrici obligatorii: numele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizate, semnătura de primire și parafa, data returnării în arhivă a exemplarului 3, seria rețetelor returnate (exemplarul 3), semnătura de returnare și parafa. ... (3) Înregistrarea prescripțiilor medicale emise asiguraților se va face în documentele medicale primare, pentru fiecare prescripție în parte, după cum urmează: ... a) se notează seria și numărul prescripției medicale emise în registrul de consultații, la rubrica "Tratamente"; ... b) la externarea pacientului
ORDIN nr. 131 din 26 septembrie 2005 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, cu modificările şi completările ulterioare. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171132_a_172461]
-
codul numeric personal al asiguratului, format din 13 cifre. 3. "Diagnostic": - se vor nota toate diagnosticele pacientului pentru care au fost prescrise medicamente cu sau fără contribuție personală. 4. "Dată prescriere" - se completează cu data emiterii prescripției medicale. - "Semnătură medic" (parafă/cod) - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis prescripția și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia. Prescripția propriu-zisă: - "% preț ref.", "Listă" - se notează procentul corespunzător de compensare (90%, 50% sau 100%) aferent medicamentelor din sublistele A
ORDIN nr. 131 din 26 septembrie 2005 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, cu modificările şi completările ulterioare. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171132_a_172461]
-
pacientului pentru care au fost prescrise medicamente cu sau fără contribuție personală. 4. "Dată prescriere" - se completează cu data emiterii prescripției medicale. - "Semnătură medic" (parafă/cod) - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis prescripția și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia. Prescripția propriu-zisă: - "% preț ref.", "Listă" - se notează procentul corespunzător de compensare (90%, 50% sau 100%) aferent medicamentelor din sublistele A, B, C sau sublistele 2A, 2B, 3 pentru categoriile de asigurați: copil ( - "Cod boală" - se va
ORDIN nr. 131 din 26 septembrie 2005 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, cu modificările şi completările ulterioare. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171132_a_172461]
-
Contract.../.... [] Ambulanță -------------------------------------------------------------------------------- 2. Asigurat la CJAS ........ FO/RC...... []Salariat [] Veteran Nume.............................. [] Co-asigurat [] Revoluționar Prenume .......................... [] Pensionar [] Handicap Adresa............................ [] Copil ( .................................. [] Elev/Ucenic/ [] Ajutor social Student (18-26 ani) CNP | | | | | | | | | | | | | | [] Gravidă/Lehuza [] Șomaj [] Plata directă [] Alte categorii -------------------------------------------------------------------------------- 3. Diagnostic: ........................................................................... 4. Dată prescriere..../..../... Semnătură medic......... Parafa Prenume:........ [] Împuternicit Adresa ................. CNP | | | | | | | | | | | | | |B.I.(C.I.) Seria..... Nr. .... Semnătură primitor......... Dată eliberării: ...... Sunt de acord să plătesc .... medicamente mai scumpe decât cele compensate de CNAS la prețul de referință Taxare: Semnătură primitor ........ B: C: Alte: Contribuție asigurat: Dată eliberării: Bon
ORDIN nr. 986 din 26 septembrie 2005 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, cu modificările şi completările ulterioare. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171124_a_172453]
-
distribuirea și arhivarea carnetelor de prescripții medicale la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conține următoarele rubrici obligatorii: numele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizate, semnătura de primire și parafa, data returnării în arhiva a exemplarului 3, seria rețetelor returnate (exemplarul 3), semnătura de returnare și parafa. ... (3) Înregistrarea prescripțiilor medicale emise asiguraților se va face în documentele medicale primare, pentru fiecare prescripție în parte, după cum urmează: ... a) se notează
ORDIN nr. 986 din 26 septembrie 2005 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, cu modificările şi completările ulterioare. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171124_a_172453]
-
centralizator care va conține următoarele rubrici obligatorii: numele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizate, semnătura de primire și parafa, data returnării în arhiva a exemplarului 3, seria rețetelor returnate (exemplarul 3), semnătura de returnare și parafa. ... (3) Înregistrarea prescripțiilor medicale emise asiguraților se va face în documentele medicale primare, pentru fiecare prescripție în parte, după cum urmează: ... a) se notează seria și numărul prescripției medicale emise în registrul de consultații, la rubrică "Tratamente"; ... b) la externarea pacientului
ORDIN nr. 986 din 26 septembrie 2005 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, cu modificările şi completările ulterioare. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171124_a_172453]
-
codul numeric personal al asiguratului, format din 13 cifre. 3. "Diagnostic": - se vor notă toate diagnosticele pacientului pentru care au fost prescrise medicamente cu sau fără contribuție personală. 4. "Dată prescriere" - se completează cu data emiterii prescripției medicale. - "Semnătură medic" (parafa/cod) - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis prescripția și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia. Prescripția propriu-zisă: - "% preț ref.", "Lista" - se notează procentul corespunzător de compensare (90%, 50% sau 100%) aferent medicamentelor din sublistele A
ORDIN nr. 986 din 26 septembrie 2005 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, cu modificările şi completările ulterioare. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171124_a_172453]
-
pacientului pentru care au fost prescrise medicamente cu sau fără contribuție personală. 4. "Dată prescriere" - se completează cu data emiterii prescripției medicale. - "Semnătură medic" (parafa/cod) - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis prescripția și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia. Prescripția propriu-zisă: - "% preț ref.", "Lista" - se notează procentul corespunzător de compensare (90%, 50% sau 100%) aferent medicamentelor din sublistele A, B, C sau sublistele 2A, 2B, 3 pentru categoriile de asigurați: copil ( - "Cod boală" - se va
ORDIN nr. 986 din 26 septembrie 2005 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, cu modificările şi completările ulterioare. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171124_a_172453]
-
de transplant (cu precizarea elementelor de susținere a diagnosticului); orice modificare survenită ulterior completării actualului formular permite anularea valabilității cererii și a rezoluției formulate. - Cardiace: .................................................... ................................................................ ................................................................ - Hepatice: .................................................... ................................................................ ................................................................ - Renale: ...................................................... ................................................................ ................................................................ - Infecțioase (precizări HIV, HTLV, virusuri hepatice, CMV, sifilis): ................................................................ ................................................................ - Alte boli asociate: .......................................... ................................................................ ................................................................ Examene stomatologice: ......................................... ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist ......... Consult neurologic: ............................................ ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Consult psihiatric: .............................................. ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Expertiza psihologică: .......................................... ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Situația bolii la momentul formulării cererii de transplant: .... ................................................................ ................................................................ Elemente de fundamentare a cererii de transplant
ORDIN nr. 50 din 23 ianuarie 2004 (*actualizat*) privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171419_a_172748]
-
a diagnosticului); orice modificare survenită ulterior completării actualului formular permite anularea valabilității cererii și a rezoluției formulate. - Cardiace: .................................................... ................................................................ ................................................................ - Hepatice: .................................................... ................................................................ ................................................................ - Renale: ...................................................... ................................................................ ................................................................ - Infecțioase (precizări HIV, HTLV, virusuri hepatice, CMV, sifilis): ................................................................ ................................................................ - Alte boli asociate: .......................................... ................................................................ ................................................................ Examene stomatologice: ......................................... ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist ......... Consult neurologic: ............................................ ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Consult psihiatric: .............................................. ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Expertiza psihologică: .......................................... ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Situația bolii la momentul formulării cererii de transplant: .... ................................................................ ................................................................ Elemente de fundamentare a cererii de transplant: .............. ................................................................ ................................................................ Ultimul bilant: data ........................................... Indice Karnofsky (modificat pentru
ORDIN nr. 50 din 23 ianuarie 2004 (*actualizat*) privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171419_a_172748]
-
actualului formular permite anularea valabilității cererii și a rezoluției formulate. - Cardiace: .................................................... ................................................................ ................................................................ - Hepatice: .................................................... ................................................................ ................................................................ - Renale: ...................................................... ................................................................ ................................................................ - Infecțioase (precizări HIV, HTLV, virusuri hepatice, CMV, sifilis): ................................................................ ................................................................ - Alte boli asociate: .......................................... ................................................................ ................................................................ Examene stomatologice: ......................................... ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist ......... Consult neurologic: ............................................ ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Consult psihiatric: .............................................. ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Expertiza psihologică: .......................................... ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Situația bolii la momentul formulării cererii de transplant: .... ................................................................ ................................................................ Elemente de fundamentare a cererii de transplant: .............. ................................................................ ................................................................ Ultimul bilant: data ........................................... Indice Karnofsky (modificat pentru copii) ..... Testul HIV ..... Radiografia toracică (f + p
ORDIN nr. 50 din 23 ianuarie 2004 (*actualizat*) privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171419_a_172748]
-
a rezoluției formulate. - Cardiace: .................................................... ................................................................ ................................................................ - Hepatice: .................................................... ................................................................ ................................................................ - Renale: ...................................................... ................................................................ ................................................................ - Infecțioase (precizări HIV, HTLV, virusuri hepatice, CMV, sifilis): ................................................................ ................................................................ - Alte boli asociate: .......................................... ................................................................ ................................................................ Examene stomatologice: ......................................... ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist ......... Consult neurologic: ............................................ ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Consult psihiatric: .............................................. ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Expertiza psihologică: .......................................... ................................................................ ................................................................ Parafa și semnătura medicului specialist .......... Situația bolii la momentul formulării cererii de transplant: .... ................................................................ ................................................................ Elemente de fundamentare a cererii de transplant: .............. ................................................................ ................................................................ Ultimul bilant: data ........................................... Indice Karnofsky (modificat pentru copii) ..... Testul HIV ..... Radiografia toracică (f + p) ................................... Teste funcționale ventilatorii: VEMS ..... CV .... CPT ......... FVC
ORDIN nr. 50 din 23 ianuarie 2004 (*actualizat*) privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171419_a_172748]
-
Mielograma (nr./data): .......................................... ................................................................. Biopsia medulară (nr./data): .................................... ................................................................. Consimțământul scris al pacientului/familiei (tutorelui legal), motivarea consimțământului: ..................................... ................................................................. ................................................................. Martori: 1. Numele și prenumele (în clar) ....................... Semnătura .............................................. 2. Numele și prenumele (în clar) ....................... Semnătura .............................................. Grupa sanguină ................... Rh ........................... Anticorpi iregulari ............................................ Fenotip HLA ..................................................... ................................................................. Semnătura și parafa medicului care trimite ................................ Data formulării cererii complete ................................. Data analizei cererii ............................................ Rezultatul cererii (TCSH este/nu este indicat) ................... Motivarea formulată de comisie ................................... .................................................................. Locul de pe lista de așteptare ................................... Data prevăzută a transplantului .................................. Centrul .......................................................... Alte observații ale comisiei ..................................... .................................................................. .................................................................. Asigurarea de sănătate/Nr. carnet
ORDIN nr. 50 din 23 ianuarie 2004 (*actualizat*) privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate. In: EUR-Lex () [Corola-website/Law/171419_a_172748]