10,518 matches
-
valoarea determinată trebuie exclusă administrarea secretă de insulină, precum și prezența anticorpilor sau autoanticorpilor insulinei (2, 6, 24, 33, 35, 36, 56. 58). O insulinemie à jeun crescută (de exemplu, 30 sau 40 μU/ml) nu justifică diagnosticul de hiperinsulinism dacă glicemia concomitentă este și ea crescută. Această situație poate fi întâlnită în obezitate, în sindromul Cushing, în acromegalie sau în distrofia lipoatrofică. Determinarea paralelă a glicemiei și insulinemiei în cursul testelor dinamice (hiperglicemie provocată orală sau i.v. testul la Rastinon
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
jeun crescută (de exemplu, 30 sau 40 μU/ml) nu justifică diagnosticul de hiperinsulinism dacă glicemia concomitentă este și ea crescută. Această situație poate fi întâlnită în obezitate, în sindromul Cushing, în acromegalie sau în distrofia lipoatrofică. Determinarea paralelă a glicemiei și insulinemiei în cursul testelor dinamice (hiperglicemie provocată orală sau i.v. testul la Rastinon, la glucagon sau la leucină) permite o mai bună interpretare a bazei fiziopatologice a tulburării de glicoreglare, indiferent că ea este de tipul hiperglicemie sau
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
25% și de regulă, sub 10%), această distincție ar putea fi utilă în interpretarea corectă a unor cazuri de hipoglicemie. Chiar dacă tehnic ea nu este posibilă, trebuie totuși avută în vedere atunci când valoarea IRI se află în dezacord cu valoarea glicemiei. 1.11. Testul stimulării intraarteriale cu calciu Acest test este realizat preoperator la pacienții la care s-a pus diagnosticul biochimic de insulinom pentru a localiza procesul tumoral (25). Studiile in vitro au demonstrat că o creștere importantă a concentrației
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
dozarea se face dincolo de 24 de ore, serul trebuie ținut la congelator, la -20°C, până în momentul determinării (37). Valoarea diagnostică a peptidului C este maximă atunci când prelevarea sângelui a avut loc în cursul unui episod hipoglicemic. În prezența unei glicemii à jeun sub 50 mg/dl, un peptid C peste 1,5 μg/l poate fi considerat ca patognomonic pentru hiperinsulinism. Valoarea peptidului C este scăzută în hipoglicemiile neînsoțite de hiperinsulinism. O valoare a peptidului C sub 1,0 μg
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
2 care necesită insulinoterapie. 1.13. Determinarea hemoglobinei glicozilate este importantă nu atât pentru diagnosticarea diabetului zaharat, ci pentru monitorizarea controlului metabolic al pacientului. În funcție de fracțiunea Hb A1C a hemoglobinei glicate se poate estima cu mare probabilitate valoarea medie a glicemiilor din ultimele 90-120 zile (3, 9, 58, 60), folosind formula: media glicemică=HbA1C x33,3-86. Valoarea normală a HbA1C la persoane sănătoase se situează între 4-6% (în medie 5%). O HbA1C de 6% echivalează cu o medie glicemică de 120
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
dar nefiind afectate de prezența Hb anormale (exemplu HbF). Metoda de determinare este ieftină și rapidă, ea putând sugera o modificare precoce în metabolismul glucidic. Valorile pot fi modificate în cazul creșterii bilirubinemiei sau albuminei serice. Deasemenea valori neconcordante cu glicemia se pot întâlni în afecțiuni tiroidiene sau în alte boli caracterizate printr-un turn-over crescut. În acest caz, pentru obiectivitatea rezultatelor se va folosi raportul fructoză/albumină ale cărui limite normale sunt cuprinse între 54-86 μmol/g (2). 1.15
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
exces ca: glucagonul, hormonii tiroidieni, STH, catecolaminele; -insulinomul. Sensibilitatea la insulină poate fi evaluată indirect prin urmărirea secreției endogene de insulină ca răspuns la administrarea intravenoasă a glucozei; sunt incluse aici testele care realizează un circuit închis („closed loop”): determinarea glicemiei à jeun, a insulinemiei bazale, calcularea indicelui HOMA, efectuarea modelului minim Bergman și calcularea indicelui QUICKI. Metodele directe furnizează date cantitative prin măsurarea răspunsurilor metabolice ce urmează administrării de insulină exogenă: clampul euglicemic hiperinsulinemic, clampul hiperglicemic, testele de supresie ale
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
mai mică, cu atât insulinorezistența este mai mare. Măsurătorile se fac în condiții de platou glicemic și insulinemic, atins după 2 ore de perfuzie, rata de infuzie a insulinei fiind ajustată în permanență prin determinări frecvente la 5-10 minute ale glicemiei (29, 34). Ca și variante se pot induce diferite nivele de hiperinsulinemie sau se pot face măsurători în condiții de hiperglicemie. Clampul hiperglicemic realizează o creștere bruscă a nivelului glicemic peste valorile bazale, fie printr-o infuzie continuă de glucoză
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
al glucozei. Testele de supresie a insulinosecreției endogene cuprind: - testul de supresie cu adrenalină și propranolol: se administrează glucoză și insulină exogenă la o rată predeterminată, iar insulinosecreția endogenă este suprimată cu adrenalină și propranolol. Insulinorezistența se determină prin evaluarea glicemiei în condițiile platoului glicemic (steady-state plasma glucose-SSPG), obținut după 120 de minute de perfuzie; cu cât platoul glicemic (SSPG) este mai mare, cu atât insulinorezistența este mai severă; - testul de supresie cu somatostatin (Sandostatin) a fost introdus pentru evitarea efectelor
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
insulină-glucoză (IGI test): se administrează glucoza și insulina în doze fixe timp de 150 minute. Este o metodă simplificată dar fiabilă, utilă în studiile populaționale. Testul de toleranță la insulină constă în administrarea unui bolus de insulină rapidă cu urmărirea glicemiei timp de 30 de minute. Insulinorezistența se caracterizează printr-un răspuns hipoglicemic mic sau întârziat. La finalul testului se poate injecta glucoză i.v. pentru prevenirea sau corecția unei eventuale hipoglicemii. Deși testul este criticat, există o bună corelație între
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
întârziat. La finalul testului se poate injecta glucoză i.v. pentru prevenirea sau corecția unei eventuale hipoglicemii. Deși testul este criticat, există o bună corelație între rezultatele lui și cele ale clampului. B. Metode indirecte de evaluare a insulinorezistenței Măsurarea glicemiei și insulinemiei à jeun Glicemia și insulinemia bazală au fost folosite de mult timp pentru a estima sensibilitatea țesuturilor la insulină. Astfel, raportul dintre nivelul glicemic bazal (mg/dl) și insulinemia bazală (μU/ml) a fost de mult propus ca
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
poate injecta glucoză i.v. pentru prevenirea sau corecția unei eventuale hipoglicemii. Deși testul este criticat, există o bună corelație între rezultatele lui și cele ale clampului. B. Metode indirecte de evaluare a insulinorezistenței Măsurarea glicemiei și insulinemiei à jeun Glicemia și insulinemia bazală au fost folosite de mult timp pentru a estima sensibilitatea țesuturilor la insulină. Astfel, raportul dintre nivelul glicemic bazal (mg/dl) și insulinemia bazală (μU/ml) a fost de mult propus ca un indicator al insulinorezistenței. În
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
pentru a standardiza și a valida utilizarea curentă a acestuia în practica în practica clinică. Indicele HOMA (Homeostasis Model Assessment) Indicele HOMA se bazează pe caracteristicile cunoscute ale răspunsului secretor beta celular la stimularea cu glucoză, alături de nivelurile bazale ale glicemiei și insulinemiei. Nivelul bazal al insulinemiei este determinat în mare parte de nivelul glicemiei, iar hiperglicemia à jeun ce apare la subiecții cu diabet pare să fie determinată de feedback-ul dintre ficat și celulele beta, în încercarea de a
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
clinică. Indicele HOMA (Homeostasis Model Assessment) Indicele HOMA se bazează pe caracteristicile cunoscute ale răspunsului secretor beta celular la stimularea cu glucoză, alături de nivelurile bazale ale glicemiei și insulinemiei. Nivelul bazal al insulinemiei este determinat în mare parte de nivelul glicemiei, iar hiperglicemia à jeun ce apare la subiecții cu diabet pare să fie determinată de feedback-ul dintre ficat și celulele beta, în încercarea de a menține o acțiune eficientă a insulinei atât la nivel hepatic cât și periferic. Gradul
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
de a menține o acțiune eficientă a insulinei atât la nivel hepatic cât și periferic. Gradul hiperglicemiei bazale va fi astfel determinat de o combinație între insulinorezistență și deficitul secretor beta celular, rezultând un set unic de valori bazale ale glicemiei și insulinemiei. Studii recente au arătat o bună corelație a HOMA-IR cu rezultatele clampului euglicemic hiperinsulinemic, determinările insulinemiilor fiind făcute printr-o metodă RIA insulin-specifică care diferențiază proinsulina de proinsulina clivată. Într-un studiu realizat de noi la Institutul ”N.C.
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
noi la Institutul ”N.C. Paulescu” în colaborare cu Clinica de diabet-nutriție Oradea pe un număr de 180 pacienți am observat că valoarea medie HOMA pentru pacienții nediabetici a fost semnificativ mai mică decât cea obținută pentru categoria de pacienți cu glicemie à jeun modificată (IFG) 2,60 versus 4,62, sau pentru pacienții diabetici (12), datele noastre corelându-se cu cele publicate de Bonora și colaboratorii (4). Deși s-a observat o variație importantă a valorilor HOMA, am acceptat o limită normală
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
în studiile pe un număr mare de cazuri (12). Modelul minimal Bergman Se administrează intravenos un bolus de glucoză, urmat la 20 minute de administrarea unui al doilea secretagog al insulinei (Tolbutamid i.v.), urmărindu-se prin recoltări frecvente evoluția glicemiei și insulinemiei timp de 180 minute. Datele obținute se analizează computerizat. Un răspuns insulinemic capabil să readucă rapid glicemia la normal exprimă o sensibilitate periferică bună la acțiunea insulinei. Modelul Bergman este un test dinamic, fiziologic pentru că menține interrelațiile de
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
urmat la 20 minute de administrarea unui al doilea secretagog al insulinei (Tolbutamid i.v.), urmărindu-se prin recoltări frecvente evoluția glicemiei și insulinemiei timp de 180 minute. Datele obținute se analizează computerizat. Un răspuns insulinemic capabil să readucă rapid glicemia la normal exprimă o sensibilitate periferică bună la acțiunea insulinei. Modelul Bergman este un test dinamic, fiziologic pentru că menține interrelațiile de tip feed-beck între glucoză și insulină, permițând evaluarea secreției endogene de insulină în cursul aceluiași test (34). 1.18
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
și insulină; cresc în mod apreciabil (în special la copii) în majoritatea condițiilor asociate cu hipoglicemie spontană indusă de hiperinsulinism și în absența afectării hepatice. S-a afirmat că la copii, imposibilitatea creșterii β-hidroxibutiratului peste 1,1 mMol/1, atunci când glicemia scade sub 40 mg/dl, constituie un element diagnostic pentru hiperinsulinismul endogen, indiferent de valoarea insulinemiei plasmatice (11). Alanina plasmatică Alanina este principalul aminoacid gluconeogenetic (fig.7). În cea mai mare parte el rezultă din proteoliza musculară. Poate însă apărea
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
7). În cea mai mare parte el rezultă din proteoliza musculară. Poate însă apărea și prin transaminarea piruvat-ului. Concentrația medie a alaninei plasmatice à jeun variază între 150 și500 μMol/l. Valoarea scade progresiv în cursul postului, paralel cu scăderea glicemiei. Hiperalaninemia se întâlnește frecvent în afectarea gluconeogenezei hepatice, în special la copii. Se mai întâlnește în varianta idiopatică a hipoglicemiei cetozice (probabil datorită insuficienței de piruvat) (35). 3. Investigarea metabolismului protidic Determinarea capacității de depurare a plasmei se poate face
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Cornelia Pencea, Olivia Georgescu () [Corola-publishinghouse/Science/92245_a_92740]
-
definește cetoacidoza moderată, iar sub 7,30 cetoacidoza avansată, numită și precoma diabetică. Coma diabetică cetoacidotică sau cetoacidoza diabetică severă, se definește prin scăderea pH-ului sanguin sub 7,20 și/sau a HCO3- sub 10 mEq/l (73). Deși glicemia este, de regulă, crescută peste 500 mg/dl, totuși ea nu se corelează cu severitatea cetoacidozei. O glicemie de 600 mg/dl se poate întâlni ocazional la pacienți fără cetoacidoză, în timp ce în unele cetoacidoze severe, glicemia inițială poate fi sub
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
diabetică severă, se definește prin scăderea pH-ului sanguin sub 7,20 și/sau a HCO3- sub 10 mEq/l (73). Deși glicemia este, de regulă, crescută peste 500 mg/dl, totuși ea nu se corelează cu severitatea cetoacidozei. O glicemie de 600 mg/dl se poate întâlni ocazional la pacienți fără cetoacidoză, în timp ce în unele cetoacidoze severe, glicemia inițială poate fi sub 400 mg/dl. Cetoacidoza diabetică severă poate surveni la un necunoscut anterior ca diabetic ("cetoacidoză severă inaugurală" asociată
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
mEq/l (73). Deși glicemia este, de regulă, crescută peste 500 mg/dl, totuși ea nu se corelează cu severitatea cetoacidozei. O glicemie de 600 mg/dl se poate întâlni ocazional la pacienți fără cetoacidoză, în timp ce în unele cetoacidoze severe, glicemia inițială poate fi sub 400 mg/dl. Cetoacidoza diabetică severă poate surveni la un necunoscut anterior ca diabetic ("cetoacidoză severă inaugurală" asociată debutului diabetului zaharat), sau poate surveni la un diabetic cunoscut anterior, datorită unei cauze bine definite. Se apreciază
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
astfel încât o condiție esențială a succesului terapeutic constă în corectarea lent-progresivă și paralelă a tuturor tulburărilor existente. Omisia, chiar temporară, a unui element terapeutic esențial (K+ sau Na+, de exemplu) se poate solda cu pierderea bolnavului, chiar dacă evoluția celorlalți parametrii (glicemie, pH, cetonemie) indică o ameliorare evidentă. Numai 10% din "comele" diabetice cetoacidotice evoluează cu alterarea stării de conștiență. Prognosticul acestora este totdeauna mai sever, mortalitatea lor fiind net mai mare decât cea înregistrată la pacienții internați în "comă vigilă”. Bolnavul
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]
-
biochimic (36). Obținerea rezultatelor de la prima prelevare de sânge poate dura 30 minute, timp în care se montează o perfuzie cu ser fiziologic. Dintre parametrii biochimici, de o importanță vitală sunt: glicemia, pH-ul, K+, Na+ și osmolaritatea plasmatică. Valoarea glicemiei va determina doza de insulină administrată inițial; valoarea K+ va determina introducerea de la început sau ulterior a clorurii de potasiu; valoarea Na+ poate fi normală (137-147 mEq/l) sau mai ades (în circa 50% din cazuri), scăzută (< 137 mEq/l
Tratat de diabet Paulescu () [Corola-publishinghouse/Science/92271_a_92766]