9,576 matches
-
TNM clinică dar aceasta va fi raportată separat iar acești pacienți nu vor fi incluși în analiza supraviețuirii [5,6]. Stadializarea clinică permite alegerea terapiei în timp ce stadializarea morfopatologică ajută la stabilirea prognosticului. Atunci când, anterior chirurgiei, se aplică tratamentul neoadjuvant sau radioterapie în stadializare se va folosi descriptorul y (exemplu, ypTNM) deoarece stadiul tumorii poate fi modificat și nu mai corespunde stadiului inițial. În situația în care se recurge succesiv la chemoterapie și apoi la radioterapie stadializarea se va repeta după fiecare
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Valentin Enache () [Corola-publishinghouse/Science/92198_a_92693]
-
chirurgiei, se aplică tratamentul neoadjuvant sau radioterapie în stadializare se va folosi descriptorul y (exemplu, ypTNM) deoarece stadiul tumorii poate fi modificat și nu mai corespunde stadiului inițial. În situația în care se recurge succesiv la chemoterapie și apoi la radioterapie stadializarea se va repeta după fiecare modalitate de terapie. Un alt descriptor utilizat de către UICC/AJCC este R care descrie extensia bolii reziduale după chirurgie (RX, R0, R1, R2)[5,6]. R0 reprezintă absența de celule neoplazice local după rezecție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Valentin Enache () [Corola-publishinghouse/Science/92198_a_92693]
-
urmă cu peste 30 de ani, datorită faptului că celelalte metode imagistice transabdominale aduc informații limitate. EUS are rol în detectarea, stadializarea și prelevarea de eșantioane bioptice din tumorile pancreatice. S-a demonstrat că intervențiile chirurgicale cu intenție curativă, chimioși radioterapia cancerelor pancreatice sunt efectuate mult mai frecvent în cazul pacienților care au evaluare ecoendoscopică [3], dar rata de supraviețuire nu este influențată de realizarea acestei proceduri [4]. DETECȚIA Rata detectării tumorilor pancreatice cu ajutorul ecoendoscopiei este de 90-100%, cu o bună
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92192_a_92687]
-
55,6%, cu o rată de rezultate fals-pozitive de 10,7%, și combinarea celor două metode crește acuratețea diagnostică de la 80% la 88% [87]. TRATAMENT Ecoendoscopia poate fi utilizată pentru terapia tumorală directă prin injectare, ablație cu radiofrecvență, pentru ghidarea radioterapiei prin implantare de ghidaje radioopace, tratamentul durerii și tratamentul icterului. TERAPIA ANTITUMORALĂ Injectarea antitumorală în cancerul pancreatic a fost efectuată în mai multe trialuri. Imunoterapia prin vaccinarea cu celule dendritice [89,90], cu culturi mixte alogenice de limfocite [90], cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92192_a_92687]
-
cu culturi mixte alogenice de limfocite [90], cu un adenovirus care se replică preferențial și omoară celulele maligne [91] sau injectarea intratumorală a unui adenovector cu replicare deficientă care conține gena factorului de necroză tumorală uman (TNF-α gene) administrat anterior radioterapiei [92] nu au arătat niciun avantaj supraviețuire și au fost realizate la un număr limitat de pacienți. Ablația tumorală ecoendoscopic ghidată, ar fi indicată în tumorile avansate local, nerezecabile, dar studii suplimentare sunt necesare. Tehnica de ablație cu radiofrecvență ecoendoscopic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92192_a_92687]
-
tumoral local moderat și complicații severe [96]. Implantarea ecoendoscopic ghidată de ghidaje radioopace „fiducial”. Ghidajul ecoendoscopic poate fi de asemenea utilizat pentru plasarea prin acul de puncție a 2-4 markeri radioopaci „fiducial” în sau lângă tumoră, care servesc la ghidarea radioterapiei. Se poate înregistra migrarea ghidajelor introduse, dar fără complicații asociate. TRATAMENTUL PALIATIV AL DURERII Se practică prin neuroliza plexului celiac (CPN) ghidată ecoendoscopic și se recomandă pentru tratamentul durerii severe, necontrolată prin opiacee sau cu reacții adverse importante la opiacee
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Ofelia Anton () [Corola-publishinghouse/Science/92192_a_92687]
-
TRATAMENTUL NEOADJUVANT Colangiocarcinomul are un singur tratament considerat curativ și acesta este reprezentat de către chirurgie. Datele existente în literatură sugerează un posibil rol în ameliorarea rezultatelor în controlul bolii și a datelor de supraviețuire pentru celelalte posibilități terapeutice reprezentate de către radioterapie și chimioterapie. Nu există în momentul de față un acord unanim în ceea ce privește schema optimă de tratament medical. Datele din studiile de fază a doua publicate sugerează că dubletul reprezentat de gemcitabină + cisplatin este un regim de tratament care pare a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
o șansă de vindecare. INDICAȚIA / BENEFICIUL CLINIC O metaanaliză [10] a încercat să identifice beneficiul adus de administrarea unui tratament neoadjuvant în colangiocarcinom. Analiza a inclus 732 articole publicate în care a fost utilizat un tratament neoadjuvant: fototerapie dinamică, chimioterapie, radioterapie sau combinații ale acestora. Rezultatele obținute sugerează faptul că tratamentul neoadjuvant se poate administra în siguranță doar la acei pacienți la care rezecția R0 poate fi efectuată. Rezultate contrare a obținut un studiu retrospectiv [11] condus pe 157 de pacienți
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
Eficacitatea locală, dacă ea într-adevăr există, este contrabalansată de dezvoltarea de metastaze sistemice care vor determina prognosticul general al pacienților, deși cauza principală de eșec terapeutic este reprezentată de recidivele locoregionale. Chimioterapicele utilizate cel mai frecvent în asociere cu radioterapia au fost 5FU sau gemcitabina. Dozele de citostatic care s-au administrat în asociere cu radioterapia în studiile publicate nu au fost uniforme, la fel ca și tehnica și dozele de iradiere, ceea ce îngreunează desprinderea unor recomandări general acceptate. Doar
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
determina prognosticul general al pacienților, deși cauza principală de eșec terapeutic este reprezentată de recidivele locoregionale. Chimioterapicele utilizate cel mai frecvent în asociere cu radioterapia au fost 5FU sau gemcitabina. Dozele de citostatic care s-au administrat în asociere cu radioterapia în studiile publicate nu au fost uniforme, la fel ca și tehnica și dozele de iradiere, ceea ce îngreunează desprinderea unor recomandări general acceptate. Doar pentru gemcitabină avem rezultatele unui trial de faza I care a stabilit dozele optime de citostatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
32] a fost cea mai importantă analiză asupra rolului tratamentului adjuvant în colangiocarcinom. Aceasta a luat în studiu trialurile publicate ce au însumat 6712 pacienți tratați fie prin chirurgie singură sau chirurgie + tratament adjuvant indiferent care a fost acesta: chimioterapie, radioterapie sau asocierea lor. Rezultatele obținute au arătat pentru pacienții care au avut ca tratament adjuvant chimioterapia sau radiochimioterapia, un beneficiu mai mare decât radioterapia singură. Din analiza statistică efectuată, indicația de tratament adjuvant este la pacienții la care chirurgia nu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
pacienți tratați fie prin chirurgie singură sau chirurgie + tratament adjuvant indiferent care a fost acesta: chimioterapie, radioterapie sau asocierea lor. Rezultatele obținute au arătat pentru pacienții care au avut ca tratament adjuvant chimioterapia sau radiochimioterapia, un beneficiu mai mare decât radioterapia singură. Din analiza statistică efectuată, indicația de tratament adjuvant este la pacienții la care chirurgia nu asigură rezecție R0 (margini microscopic invadate - R1), precum și cei la care sunt ganglioni interesați tumoral. SELECȚIA PACIENȚILOR - FACTORI PROGNOSTICI POSTOPERATORI Ganglionii locoregionali Așa cum a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
la care tratamentul chirurgical nu se mai poate efectua. Vârsta la diagnostic este de asemenea o problemă, peste 50% dintre ei sunt peste 70 de ani. La pacienții operați, recidiva locoregională este de obicei regula în primul an postoperator. Progresele radioterapiei sunt promițătoare mai ales pentru acei pacienți cu rezecții R1. Nu același lucru se poate spune despre chimioterapie unde rezultatele nu sunt deloc convingătoare în administrare postoperatorie [15]. Studiile desfășurate care au avut ca și obiectiv principal demonstrarea eficienței chimioterapiei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
bolii o problemă frecventă este reprezentată de icterul obstructiv care se instalează prin dezvoltarea locoregională a colangiocarcinomului, care poate pune probleme majore în administrarea unui tratament paliativ. Fiind deja o boală în fază sistemică, tratamente locoregionale cum sunt chirurgia sau radioterapia nu mai au indicații decât punctual - decompresiv sau de derivație bilio-digestivă. Studiile randomizate la fel ca și pentru faza adjuvantă sunt rare și frecvent subdimensionate pentru o analiză statistică semnificativă. Totuși metaanaliza lui Valle [53] a demonstrat un avantaj al
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
genetică și moleculară a bolii. Voss [64] a identificat mai multe mutații care pot fi considerate viitoare ținte pentru tratamentul individualizat al colangiocarcinomului: KRAS, NRAS, BRAF, MET, PIK3CA. Multitudinea de mutații posibile poate justifica rezistența la tratamentul chimioterapic a colangiocarcinomului. RADIOTERAPIA GABRIEL KACSÓ INTRODUCERE Colangiocarcinomul (CC) este radiosensibil. Extinderea tumorală se face:local: proximal și distal de-a lungul arborelui biliar, transmural în structurile vecine (ficat, duoden, ligament hepatoduodenal, pancreas);regional (30-50% dintre pacienți): ganglionii hilari, cistici, pericoledocieni și peripancreatici;la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
sau hemostatică. Din păcate nu există actual nivel de evidență 1 (studii randomizate convergente sau metaanalize) sau 2 (studii prospective, unanim convergente) care să susțină implicarea RT în CCB astfel încât recomandările actuale se bazează pe analize retrospective. INDICAȚII ȘI POSIBILITĂȚI Radioterapia poate fi:neoadjuvantă;adjuvantă;paliativă. Din punct de vedere tehnic, RT poate fi:externă (fotoni sau alte particule; conformațională, stereotactică, modularea intensității);intraoperatorie (IORT) - cu electroni;brahiterapie (BT) intraluminală - cu Iridium 192. RT NEOADJUVANTĂ În condițiile unui cancer rar complet
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
hepatocarcinom, studii recente propun RT stereotactică pentru ameliorarea rezultatelor, prin 3-4 fr a 12-15 Gy, cu SVm spectaculoase, de aproape 3 ani pe lângă complicații acceptabile, dacă doza maximă în 1 cc de duoden nu depășește 21 Gy [27,28]. TEHNICA RADIOTERAPIA EXTERNĂ Se realizează cu accelerator liniar, fotoni cu energie de 6-18 MV. Avantajele RTE sunt caracterul non-invaziv, larga accesibilitate și administrarea unei doze omogene într-un volum generos, spre deosebire de brahiterapieinvazivă, inomogenă și pe volume mici, față de care erori minime de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Adrian Bartoş, Cornel Iancu () [Corola-publishinghouse/Science/92165_a_92660]
-
leziunea tumorală non-captantă [12]. EVALUAREA RM PRETERAPEUTICĂ Obținerea unui bilanț preterapeutic precis al cancerului pancreatic are două scopuri principale: selecționarea pacienților ce pot beneficia de exereză în scop curativ respectiv evaluarea metodelor paliative de tratament, non intervenționale (chimioterapie și/sau radioterapie). Stadializarea cancerului pancreatic se bazează pe sistemul TNM (capitolul „Morfopatologie”), unde T reflectă dimensiunile leziunii și extensia extrapancreatică a acesteia, cu sau fără contact cu structurile vasculare adiacente, iar N și M se referă la prezența metastazelor limfoganglionare locoregionale respectiv
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
rezultatele lor au fost contradictorii [33]. În plus, PET-CT (F-FDG PET -fluorodeoxiglucose positron emission tomography) are importante limite în evaluarea pancreasului: țesutul inflamator ce se regăsește în pancreatita cronică, adenomul chistic sau infiltrarea limfocitară, precum și modificările induse de tratament (chimioterapia, radioterapia) pot determina rezultate fals-pozitive [40]. Dintre secvențele RM native, difuzia a fost evaluată în diverse studii, comparativ cu CT și CA 19-9, demonstrându-se că poate avea un rol important în monitorizarea precoce a răspunsului la chimioterapie, prin evaluarea ADC
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
laparotomii pentru colecistectomie [6]. Rata de răspuns pentru chimioterapia administrată în cancerul de veziculă biliară este diferită în funcție de agentul utilizat, dar în general nu depășește 30% [7,8]. Singurul tratament dovedit curativ rămâne chirurgia cu margini de rezecție R0. Chimioterapia, radioterapia sau asocierea lor în administrare adjuvantă sau neoadjuvantă, nu au dovedit că ameliorează datele de control sau supraviețuire [9]. TRATAMENTUL NEOADJUVANT Cancerul de veziculă biliară este descoperit tardiv sau incidental, ceea îi conferă posibilitatea de evoluție locoregională cu invazie de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
neoadjuvant, 20 au avut toxicitate hematologică de grad III sau IV, care a determinat amânarea intervenției chirurgicale cu viză curativă, supraviețuirea globală fiind mai mică decât a lotului care nu a avut chimioradioterapie neoadjuvantă [13]. Citostaticele utilizate în asociere cu radioterapia au fost gemcitabina și 5FU. Pentru aceste din urmă sunt date oarecum standardizate privind doza recomandată în timpul tratamentului concomitent - 350 mg/m2/zi conform unui studiu de faza I [14]. Toleranța este însă una extrem de redusă, mai ales pentru pacienții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
sus enumerați există opțiunea de administrare a tratamentului oncologic adjuvant. RADIOCHIMIOTERAPIA ADJUVANTĂ Analiza multivariată efectuată în cadrul unei metaanalize care a luat datele a 4180 de pacienți diagnosticați între 1988 și 2003 cu cancer de veziculă biliară, a demonstrat că efectuarea radioterapiei în adjuvant este un factor de prognostic pozitiv semnificativ statistic pentru supraviețuirea globală [15]. Nu există trialuri randomizate care să certifice rolul pozitiv al radiochimioterapiei adjuvante în cancerul veziculei biliare. Unul dintre cele mai mari studii, a strâns datele la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
cancerul veziculei biliare. Unul dintre cele mai mari studii, a strâns datele la o populație de 279 pacienți rezecați într-o perioadă de 10 ani, 58,8% cu rezecții R0. Dintre aceștia 25,8% au avut chimioterapie adjuvantă, 19,7% radioterapie adjuvantă. Supraviețuirea pacienților la care s-a administrat un tratament adjuvant a fost similară (fără diferențe între radio sau chimioterapie). Impactul pozitiv al radioterapiei cel mai mare a fost pentru pacienții cu margini de rezecție invadate [16]. Studiile mai mici
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
ani, 58,8% cu rezecții R0. Dintre aceștia 25,8% au avut chimioterapie adjuvantă, 19,7% radioterapie adjuvantă. Supraviețuirea pacienților la care s-a administrat un tratament adjuvant a fost similară (fără diferențe între radio sau chimioterapie). Impactul pozitiv al radioterapiei cel mai mare a fost pentru pacienții cu margini de rezecție invadate [16]. Studiile mai mici, de exemplu pe un lot de 21 pacienți tratați consecutiv cu radiochimioterapie obțin o supraviețuire de 65% la 5 ani net superioară față de 30
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]
-
de vedere al diagnosticului de includere precum și al tratamentului administrat (doze, scheme de terapie). Într-o metaanaliză publicată în 2012 s-au strâns datele trialurilor publicate între anii 1960 și 2010, referitoare la tratamentele adjuvante administrate la pacienții operați: chimioterapie, radioterapie sau asocierea acestora. Factorii de stratificare luați în calcul au fost: marginea de rezecție și statusul ganglionilor limfatici. Rezultatele a 20 de studii publicate care au însumat 6712 pacienți au fost analizate. Global nu s-a evidențiat un avantaj în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Andrada Seicean () [Corola-publishinghouse/Science/92179_a_92674]