2,047 matches
-
la naștere decât cele postero-laterale și astfel sunt diagnosticate, multe dintre ele, la sugar sau copilul mic. Organele herniate în cavitatea toracică sunt reprezentate mai frecvent de ansele de intestin subțire, colon și marele epiploon. A fost comunicată migrarea în torace a splinei și cozii de pancreas, într-o hernie diafragmatică stângă și a rinichiului în herniile Bochdaleck drepte [15, 76]. Prezența stomacului este observată în herniile rezultate din defectele mari ale cupolei stângi. În herniile cu localizare pe partea dreaptă
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
o hernie diafragmatică stângă și a rinichiului în herniile Bochdaleck drepte [15, 76]. Prezența stomacului este observată în herniile rezultate din defectele mari ale cupolei stângi. În herniile cu localizare pe partea dreaptă, ficatul poate migra total sau parțial în torace, cu sau fară hipoplazia unuia dintre lobi [113]. La urcarea în torace se poate produce bascula ficatului, prin rotirea acestuia în jurul axului transversal. Personal am observat cum herniile pluri-viscerale sunt mult mai bine reprezentate decât cele univiscerale, mai ales în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
76]. Prezența stomacului este observată în herniile rezultate din defectele mari ale cupolei stângi. În herniile cu localizare pe partea dreaptă, ficatul poate migra total sau parțial în torace, cu sau fară hipoplazia unuia dintre lobi [113]. La urcarea în torace se poate produce bascula ficatului, prin rotirea acestuia în jurul axului transversal. Personal am observat cum herniile pluri-viscerale sunt mult mai bine reprezentate decât cele univiscerale, mai ales în cazul herniilor Bochdaleck. Aderențele au fost laxe și dezvoltate cel mai frecvent
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
tuse, cianoză, polipnee și tiraj intercostal, timpanism/matitate asociate uneori cu zgomote hidroaerice la nivelul hemitoracelui respectiv. Semnele digestive sunt: oprirea tranzitului intestinal și abdomenul escavat [36, 94]. La naștere în hernia Bochdaleck stângă apar: detresa respiratorie, dextrocardie, abdomen escavat, torace globulos [84, 96]. Identificarea unui revărsat pleural fetal izolat poate ascunde o hernie diafragmatică congenitală (resorbția spontană a acestuia poate duce la observarea herniei diafragmatice) [60]. Un revărsat pleural persistent poate fi dat de perforația unei anse intestinale angajate supradiafragmatic
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
majoritatea lor într-o manieră foarte gravă (70%). În hernia antero-laterală detresa respiratorie a fost prezentă într-o manieră mai atenuată. Cel mai important semn în diagnosticul clinic al herniei diafragmatice la nou-născuți este prezența abdomenului escavat. Prezența la auscultația toracelui a zgomotelor hidroaerice într-un hemitorace este foarte sugestivă pentru diagnostic [4, 5]. La cazurile cu HDC care se prezintă tardiv după naștere se pot observa următoarele aspecte: cei ce au prezentat manifestări digestive sunt mai în vârstă;cei ce
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
preferat o laparotomie exploratorie, cu infirmarea diagnosticului de hernie diafragmatică congenitală și combinarea acesteia cu toracotomia [4, 5]. Diagnostic imagistic Explorările radiologice sunt esențiale în diagnosticul paraclinic al herniei Bochdaleck. Radioscopia televizată și radiografia toracică Acestea arată: imagini hidroaerice în torace, atelectazie pulmonară, deplasarea cordului și a mediastinului către partea opusă. Pe filmul toracic din profil, prezența unei singure denivelări focale netede, localizată la aproximativ 4-5 cm anterior de inserția posterioară a diafragmului este caracteristică pentru hernia diafragmatică. În contrast cu aceasta, relaxarea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
hernia diafragmatică. În contrast cu aceasta, relaxarea sau eventrația diafragmatică pot apare oriunde pe suprafața diafragmului și sunt, în general, multifocale. Radiografia toracică poate sugera prima prezența herniei Bochdaleck [84]. Examinarea radiologică se face obligatoriu și în poziție Trendelenburg. Hernierea stomacului în torace asociază frecvent un aspect radiografic asemănător cu un pneumotorax sau volvulus gastric necomplicat. În unele situații, o imagine radiografică toracică normală poate fi urmată, după săptămâni sau luni de zile mai târziu, de depistarea unui aspect radiografic sugestiv pentru prezența
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
și nu al unei hernii diafragmatice drepte; prezența imaginilor opace este mult mai înșelătoare (așa se explică de ce hepatotoraxul este mult mai greu de diagnosticat) [4, 5]. Introducerea unei sonde naso-gastrice opace sub ecran radiologic Prezintă semnul sondei naso-gastrice în torace. Se poate administra pe sondă o substanță de contrast. Imposibilitatea trecerii sondei poate indica prezența unei hernii diafragmatice strangulate sau prezența volvulusului stomacului angajat supradiafragmatic [10]. Examenul radiologic cu substanță de contrast Examenul radiologic cu substanță de contrast (tranzitul baritat
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
sacului herniar. Dacă în hernia Bochdaleck la adulți pneumoperitoneul poate fi utilizat fără dificultăți sau riscuri deosebite, acesta este evitat la nou-născuți și copiii mici [52, 96]. Urografia intravenoasă Poate fi utilizată pentru determinarea poziției rinichiului; acesta putând ascensiona în torace într-o hernie diafragmatică congenitală [69]. Tomografia convențională Metodă abandonată în prezent datorită introducerii tomografiei computerizate, putea fi utilizată în diagnosticul herniei diafragmatice Bochdaleck, oferind informații despre structura formațiunilor herniate. Tomografia computerizată Este utilă în depistarea herniilor diafragmatice și mai
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
cu hernie Bochdaleck, atât în perioada de evoluție necomplicată, cât și la apariția unei complicații obstructive, este asemănătoare cu cea a herniei Morgagni. Obiectivele intervenției chirurgicale Obiectivele intervenției chirurgicale în herniile diafragmatice sunt: repoziționarea în abdomen a viscerelor herniate în torace, tratamentul leziunilor și a malformațiilor congenitale asociate, sutura defectului diafragmatic. Momentul operator Herniile congenitale ale cupolei diafragmatice au, de asemenea, indicație chirurgicală de principiu. Diagnosticarea în perioada neonatală a unei HDC antrenează obligatoriu intervenția chirurgicală, care nu trebuie temporizată [83
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
recomandată la operațiile executate la nou-născuți. Este indicată la pacienții adulți, precum și în tratamentul chirurgical al herniilor diafragmatice Bochdaleck cu defecte diafragmatice mari. Avantajele abordului pe cale toracică sunt următoarele [57]: eliberarea cu ușurință a viscerelor abdominale din aderențele stabilite în torace; eliberarea pulmonului din aderențe este posibilă numai pe cale toracică; evacuarea prin puncție a stomacului sau intestinului dilatat este facilă; închiderea orificiului diafragmatic este mult mai ușoară; oferă posibilitatea strivirii nervului frenic. Deci, dacă la adult este folosit atât abordul pe cale
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
a folosit aproape exclusiv laparotomia. În herniile recidivate ale cupolei diafragmatice, fie că au asociat sau nu strangularea, s-a folosit abordul abdominal prin laparotomie mediană xifoombi-licală [4, 5]. Reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate Extragerea viscerelor abdominale herniate în torace și repunerea lor în abdomen se face prin manevre blânde, cu secționarea aderențelor dezvoltate între acestea și sacul herniar sau organele toracice [41, 84, 85]. Aderențele determină dificultăți în reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate în torace. Absența aderențelor sau
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
abdominale herniate în torace și repunerea lor în abdomen se face prin manevre blânde, cu secționarea aderențelor dezvoltate între acestea și sacul herniar sau organele toracice [41, 84, 85]. Aderențele determină dificultăți în reintegrarea în abdomen a viscerelor herniate în torace. Absența aderențelor sau existența unor aderențe laxe face ca reducerea herniei să se facă cu ușurință. Existența unui inel diafragmatic îngust creează greutăți la readucerea în abdomen a viscerelor angajate într-o hernie diafragmatică. Această situație se constată și în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
se află angajat și lobul drept sau stâng hepatic, uneori este nevoie de hepatectomie atipică stângă sau dreaptă pentru a nu se produce cudura venei cave inferioare sau torsiunea lobului drept hepatic la reintegrare [10]. După extragerea organelor abdominale din torace se explorează cu ușurință orificiul herniar, se verifică existența unor malformații congenitale abdominale asociate și se apreciază gradul de hipoplazie al plămânului de pe partea herniei diafragmatice. În herniile diafragmatice congenitale există uneori dificultăți de reintegrare a viscerelor în cavitatea peritoneală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
în scopul corectării lor. Splina „călătoare” impune fixarea ei pentru a preveni torsionarea pediculului cu infarctizare consecutivă [28]. Mai poate fi întâlnită și stenoza hipertrofică de pilor. Identificarea unei malformații hepatice, cu imposibilitatea readucerii în abdomen a ficatului herniat în torace, poate determina recurgerea la diverse hepatectomii. Herniile ombilicale sau inghinale presupun rezolvarea lor în aceeași intervenție chirurgicală. Altă anomalie congenitală este imperforația anală, care o dată observată va fi corectată la sfârșitul operației. Tratamentul prenatal Dată fiind rata foarte mare a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
a recurs și la tratamentul chirurgical „in utero” al acestei afecțiuni, atunci când a fost posibilă stabilirea diagnosticului prenatal. Reparația „in utero” a HDC Este fiziologic sănătoasă și sigură pentru mamă, dar dificilă tehnic, mai ales când ficatul este herniat în torace. De regulă, a fost utilizată pentru tratamentul HDC stângi, însă succesul operației a fost limitat de posibilitățile conducerii corecte și eficiente a îngrijirilor postoperatorii ale complexului mamă - făt și controlului travaliului înainte de termen [45]. Fetușii care prezintă hernierea ficatului în
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
De regulă, a fost utilizată pentru tratamentul HDC stângi, însă succesul operației a fost limitat de posibilitățile conducerii corecte și eficiente a îngrijirilor postoperatorii ale complexului mamă - făt și controlului travaliului înainte de termen [45]. Fetușii care prezintă hernierea ficatului în torace, au un risc foarte mare de deces perioperator, întrucât readucerea ficatului în abdomen determină distorsiuni în anatomia vasculară a acestuia, cu decesul fătului. Utilizarea de tehnici care atenuează compromiterea vascularizației ficatului în timpul manipulării acestuia intraoperatorii, poate îmbunătății rezultatele [67]. Pentru
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
la grefe, pentru un eventual transplant pulmonar postoperator [33]. Ultimele studii au arătat însă că, deși reparația HDC „in utero” este fezabilă și poate corecta hipoplazia pulmonară, nu îmbunătățește supraviețuirea față de tratamentul standard postnatal la fetușii fără hernierea ficatului în torace și este de preferat ca aceștia, deși au fost diagnosticați prenatal, să fie tratați postnatal [44]. Ocluzia traheală Realizată prenatal, cu ajutorul tehnicii endoscopice (prin fetoscopie), poate compensa în parte efectele adverse ale HDC asupra dezvoltării plămânului (respectiv de scădere a
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
hemoragii din pereții, pediculii sau arcadele vasculare ale acestora, efracția canalului toracic, precum și pneumotoraxul controlateral (necesită recunoașterea și drenarea sa cu rapiditate). Un incident destul de des observat este dificultatea închiderii cavității peritoneale, după repoziționarea în abdomen a viscerelor herniate în torace, ceea ce impune recurgerea la diverse procedee de mărire a capacității cavității abdominale. De asemenea, la efectuarea pleurotomiei minime sau abordului prin toracotomie se pot produce hemoragii din pediculii intercostali, care impun descoperirea acestora și realizarea hemostazei „la vedere”. Fractura costală
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
nu se ameliorează după circa 7-10 zile se poate recurge la ligatura canalului toracic) [111]; 3. persistența hipoxiei reprezintă principala cauză de deces și poate avea un caracter ireversibil prin leziunile anatomice dezvoltate în timp (datorită prezenței viscerelor abdominale în torace), agravată prin dezordini fiziopatologice evolutive și de stricăciunile iatrogene; dacă la unii dintre acești pacienți oxigenoterapia și corectarea acidozei sunt suficiente, la alții este nevoie de menținerea unei ventilații mecanice, ligatura canalului arterial, lupta contra hipertensiunii arteriale pulmonare și prevenirea
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
recidiva precoce (după 24 ore) a herniei diafragmatice. Eviscerațiile postoperatorii și recidiva precoce a herniei diafragmatice au fost determinate fie de nerecurgerea la un procedeu de creștere a capacității cavității peritoneale la momentul reducerii în abdomen a viscerelor herniate în torace, fie datorită meteorismului abdominal apărut în contextul unui proces de ileită terminală necrotică. Deși nu au fost observate la cazuistica studiată, hemoragiile postoperatorii și chilotoraxul apărut după tratamentul chirurgical al HDC (și care nu se rezolvă numai prin drenaj pleural
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
postero-mediale, în condițiile în care nu există un obstacol anatomic care să îngreuneze orientarea acestora spre hemitoracele stâng, este și tracțiunea exercitată de esofagul toracic, scurtat, care nefiind menținut în abdomen de elementele anatomice ale hiatusului esofagian, se retractă în torace, nu mai descrie curbura finală către stânga, se poziționează pe flancul drept al mediastinului posterior, trăgând și stomacul către hemitoracele drept, în condițiile în care există deja un defect diafragmatic congenital dezvoltat cu precădere către dreapta. De menționat localizarea cardiei
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
mai descrie curbura finală către stânga, se poziționează pe flancul drept al mediastinului posterior, trăgând și stomacul către hemitoracele drept, în condițiile în care există deja un defect diafragmatic congenital dezvoltat cu precădere către dreapta. De menționat localizarea cardiei în torace, element ce poate crea confuzii cu herniile hiatale prin alunecare, dar care le și deosebește profund de herniile prin rostogolire la care acest sfincter rămâne subdiafragmatic. ANATOMOPATOLOGIA Orificiul herniar este situat postero-medial, fiind determinat de aplazia sau hipoplazia acestui segment
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
au fost consecința pierderilor sanguine la nivelul tubului digestiv. Cazurile cu tablou clinic mixt au prezentat următoarele: dispnee, tuse, greață, vărsături bilio-alimentare, dureri abdominale localizate în etajul superior și dureri în baza hemitoracelui drept, accentuate uneori postprandial. Examenul fizic al toracelui și abdomenului a scos în evidență la cazurile cu manifestări mixte, modificările de mai jos, unele dintre ele sugestive pentru o hernie diafragmatică cu prezența stomacului sau intestinului supradiafragmatic:la inspecție: hemitorace drept bombat anterior (25%); abdomen escavat (25%);la
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]
-
din aceste cazuri cu manifestări clinice mixte probele biologice au identificat anemia. Starea generală a fost alterată la 40% din cazuri. Diagnostic imagistic Examenul radiologic (standard și cu substanță de contrast - fig. 8.30, 8.31) arată prezența stomacului în torace, iar uneori a colonului și intestinului subțire. Se poate recurge, de asemenea, la introducerea unei sonde naso-gastrice opace sub ecran radiologic asociată cu administrarea unei substanțe de contrast pe sondă, confirmând prezența gastrotoraxului. Radiografia abdomino-toracică cu contrast gazos (pneumoperitoneul), actualmente
Tratat de chirurgie vol. IV. Chirurgie toracică. by LUCIAN ALECU () [Corola-publishinghouse/Science/92116_a_92611]