388 matches
-
în cercetarea psihologică. Mai mult, cînd terapiile prin comparație includ instrucțiuni antiexpunere, eficiența acestui procedeu crește și mai mult (Greist et al., 1980; Telch et al., 1985). Concluzia lui Barlow (1988), care era de părere că 75% dintre pacienții cu agorafobie (excluzînd cazurile în care se renunță la tratament) vor face progrese clinice dacă vor fi supuși expunerii, este împărtășită și de alți cercetători (Mattick et al., 1990). Cu toate acestea, în ciuda eficienței expunerii in vivo în cadrul tratamentului agorafobiei, trebuie să
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
pacienții cu agorafobie (excluzînd cazurile în care se renunță la tratament) vor face progrese clinice dacă vor fi supuși expunerii, este împărtășită și de alți cercetători (Mattick et al., 1990). Cu toate acestea, în ciuda eficienței expunerii in vivo în cadrul tratamentului agorafobiei, trebuie să remarcăm faptul că satisfacția întîrzie să apară. Aproximativ un sfert dintre pacienți nu obțin rezultatele scontate în timpul tratamentului, simptomele mai sînt resimțite de unii dintre ei în momentul în care au loc evaluările posttratament și nu toți cei
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
mai scăzută. Cu toate că printre indivizii care suferă de fobii specifice (vezi Marshall, 1985) expunerea care durează pînă la scăderea anxietății s-a dovedit a fi mai eficientă decît tentativele de evadare în clipele în care anxietatea crește, la pacienții cu agorafobie par să funcționeze la fel de bine ambele metode (de Silva și Rachman, 1984; Rachman et al., 1986; deși cf. Rayment și Richards, 1998). Un factor suplimentar care poate intensifica programele de expunere este efortul de ne asigra că expunerea va provoca
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
de teoriile cognitive în cadrul tratamentului nu este foarte clar (Oei et al., 1999). Spre exemplu, Soechting și colaboratorii săi (1998) au comparat eficiența unei argumentări cognitive și comportamentale pentru terapia prin expunere în cazul pacienților cu tulburare de panică și agorafobie și au descoperit că argumentarea cognitivă nu prezenta o eficacitate mai mare. Cu toate acestea, Hoffart (1998) a descoperit că agorafobicii care au beneficiat de terapie cognitivă au obținut rezultate mai bune decît cei cărora li s-a explicat cum
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
dovedi, la rîndul său, de ajutor, dar un tratament paralel ridică o mulțime de probleme, printre care și dificultatea de a combina intervențiile axate asupra cuplului și tratamentul agorafobic (Daiuto et al., 1998). Așadar, noi diferențiem de obicei tratamentul pentru agorafobie și terapia de cuplu, decizînd la fiecare caz în parte dacă este cazul să cerem ajutorul partenerilor sau nu. În fine, programele de tratament prin expunere in vivo au fost îmbunătățite prin diversificarea tipurilor de expunere. Fava și colaboratorii săi
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
ar putea semnala un atac de cord sînt puși să alerge pe loc. Exercițiul determină o creștere a ritmului cardiac, ce poate fi apoi inclusă în ierarhia expunerii gradate. Am demonstrat că exercițiile îmbunătățesc rezultatele tratamentului în cazul pacienților cu agorafobie (Page, 1994a; vezi și Ito et al., 1996), iar Craske și colaboratorii săi (1997) au descoperit că frecvența atacurilor de panică după tratament și după evaluarea făcută peste șase luni este redusă de creșterea expunerii interoceptive. Studiul realizat de Craske
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
cu un program cognitiv-comportamental de expunere poate îmbunătăți rezultatele pe termen lung, probabil prin consolidarea progreselor făcute în timpul tratamentului și prin creșterea stabilității rezultatelor obținute (Chambless et al., 1986). Relaxarea O altă tehnică utilizată în tratamentul tulburărilor de panică și agorafobiei este relaxarea. Aceasta a adus o îmbunătățire clinică semnificativă în 47% dintre cazuri, atunci cînd s-au combinat mai multe forme de relaxare (Michelson și Marchione, 1991). În ceea ce privește tulburarea de panică, relaxarea aplicată s-a dovedit a fi superioară relaxării
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
eficientă, Arntz și van Hout (1996) au descoperit că nu funcționează mai bine decît terapia cognitivă, mai ales în privința frecvenței atacurilor de panică. Unii au susținut că relaxarea progresivă a mușchilor poate reduce beneficiile programului de terapie cognitiv-comportamentală (TCC) pentru agorafobie (Barlow et al., 1989). Cu toate acestea, structura studiului presupunea introducerea relaxării drept unul dintre principalele componente ale programului TCC. Dacă presupunem că toți pacienții cu tulburare anxioasă cronică vor fi învățați, la un moment dat, cum să aplice tehnicile
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
și criticate, unii specialiști considerînd că nu se pot aplica pacienților cu tulburări comorbide (vezi Wilson, 1996). Marchand și colaboratorii săi (1998) au cercetat însă rata de succes a terapiei în cazul pacienților care sufereau de tulburare de panică și agorafobie, însoțite sau nu de o tulburare comorbidă de personalitate, și au descoperit că ambele grupuri au răspuns la fel la tratament; totuși, cei cu tulburare de personalitate au făcut mai lent progrese. Pe lîngă acest studiu, Hoffart și Hedley (1997
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
la tratament; totuși, cei cu tulburare de personalitate au făcut mai lent progrese. Pe lîngă acest studiu, Hoffart și Hedley (1997) au remarcat faptul că trăsăturile de personalitate dependentă împiedică progresul terapiei, dar TCC pentru tulburarea de panică însoțită de agorafobie reduce inclusiv simptomele tulburării de personalitate (mai ales trăsăturile de dependență și evitare). Astfel, putem spune că pacienții care suferă de tulburări de personalitate necesită un tratament mai îndelungat decît cei care nu se confruntă cu astfel de afecțiuni. Tratamente
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
adinazolamul) și înregistrează mai puține cazuri de dependență. Den Boer (1998) remarca faptul că triciclicele mai au un avantaj față de benzodiazepine: dau rezultate mai bune în cazul depresiei comorbide, cu toate că au același efect în cazul tulburării de panică însoțite de agorafobie. Clum (1989) a estimat (incluzînd și cazurile de abandon) că terapiile comportamentale în general au succes în 54% dintre cazuri, triciclicele în 19%, iar benzodiazepinele puternice în 42% dintre situații. Rezultatele neașteptat de slabe ale triciclicelor (Mattick et al., 1990
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
54% dintre cazuri, triciclicele în 19%, iar benzodiazepinele puternice în 42% dintre situații. Rezultatele neașteptat de slabe ale triciclicelor (Mattick et al., 1990) se datorează, probabil, faptului că cercetările au inclus mai ales pacienți cu tulburare de panică însoțită de agorafobie (care sînt mai dificil de tratat), în timp ce studiile asupra benzodiazepinelor puternice au folosit cu precădere subiecți care sufereau doar de tulburare de panică (Clum, 1989). Într-o comparație asemănătoare, Michelson și Marchione (1991) au ajuns la concluzia că metodele combinate
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
doar de tulburare de panică (Clum, 1989). Într-o comparație asemănătoare, Michelson și Marchione (1991) au ajuns la concluzia că metodele combinate de TCC au succes, în general, în 74% (inclusiv abandonurile) dintre cazurile pacienților cu tulburare de panică și agorafobie (86% în cazul celor care suferă doar de tulburare de panică), triciclicele în 45% și benzodiazepinele puternice în 51% dintre situații. Din nou, rezultatele tratamentului cu benzodiazepine slabe și cu beta-blocante au fost destul de scăzute (13% și, respectiv, 8%). Deși
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
Clum, 1989; Michelson și Marchione, 1991). Mai mult, ținînd cont de problemele asociate tratamentelor medicamentoase, de tipul efectelor secundare sau a posibilității instalării dependenței, intervențiile psihologice ar trebui să reprezinte tratamentul cel mai potrivit pentru tulburarea de panică însoțită de agorafobie. Tratamentele medicamentoase ar putea fi preferate din cauza costurilor inițiale reduse; totuși, costul pe care îl impune continuarea terapiei sau cel ascuns, al ratelor ridicate de recidivă, trebuie luate la rîndul lor în considerare. Cu toate acestea, pentru că ISRS au apărut
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
principale de medicamente care au fost combinate cu terapia comportamentală: benzodiazepinele puternice și antidepresivele triciclice. Van Balkom și colaboratorii săi (1997) au analizat efectele combinării tratamentelor medicamentoase și comportamentale în cazul pacienților cu tulburare de panică, însoțită sau nu de agorafobie. Concentrîndu-se asupra indicilor de panică și agorafobie din studiile existente, au ajuns la concluzia că benzodiazepinele puternice, antidepresivele și terapia comportamentală au avut efecte superioare celor resimțite în grupurile de control, iar efectele s-au resimțit și după încetarea tratamentului
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
cu terapia comportamentală: benzodiazepinele puternice și antidepresivele triciclice. Van Balkom și colaboratorii săi (1997) au analizat efectele combinării tratamentelor medicamentoase și comportamentale în cazul pacienților cu tulburare de panică, însoțită sau nu de agorafobie. Concentrîndu-se asupra indicilor de panică și agorafobie din studiile existente, au ajuns la concluzia că benzodiazepinele puternice, antidepresivele și terapia comportamentală au avut efecte superioare celor resimțite în grupurile de control, iar efectele s-au resimțit și după încetarea tratamentului (Bakker et al., 1998). Interesant este că
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
resimțit și după încetarea tratamentului (Bakker et al., 1998). Interesant este că, deși expunerea in vivo nu s-a dovedit mai eficientă decît condiția de control în ameliorarea simptomelor de panică, ea a avut efecte benefice pronunțate asupra simptomelor de agorafobie. Mai mult, efectele expunerii in vivo au crescut simțitor (dimensiunea efectelor [ d-ul lui Cohen] = 2,47) în momentul în care tratamentul a fost completat cu antidepresive triciclice. Acest rezultat justifică investigațiile suplimentare (mai ales datorită faptului că Fava și
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
și colaboratorii săi [ 1997] au descoperit că imipramina, combinată cu terapia prin expunere, diminuează efectele expunerii in vivo). Înainte de aceasta, Murphy și colaboratorii săi (1998) aduc cîteva lămuriri. Ei au descoperit că pacienții care sufereau de tulburare de panică și agorafobie și care erau, pe deasupra, deprimați au avut mai puțin de cîștigat de pe urma ședințelor de expunere in vivo. Astfel, ținînd cont de rolul pe care l-ar putea juca depresia în această situație, antidepresivele ar putea spori eficiența expunerii in vivo
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
și puternic susținută (vezi Spiegel și Bruce, 1997). Așadar, cel mai îndreptățit punct de vedere este acela că trebuie să așteptăm rezultatele cercetărilor înainte de a recomanda combinarea benzodiazepinelor cu TCC în practica medicală. Rezumat Tratamentul tulburării de panică însoțite de agorafobie corespunde modelelor etiologice discutate. Un pachet complet de tratament nemedicamentos implică metode de control al atacurilor de panică (de exemplu, instruirea pacientului cu informații despre anxietate, controlul respirației, exerciții de provocare a panicii), precum și reducerea evitării agorafobice și a semnificațiilor
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
a afecțiunii. ținînd cont de avantajele pe termen lung ale reducerii vulnerabilității, intervenția cognitiv-comportamentală reprezintă cea mai potrivită opțiune de tratament (vezi și Nathan și Gorman, 1998). Totuși, în ciuda succesului terapiilor cognitiv-comportamentale asupra pacienților cu tulburare de panică însoțită de agorafobie, trebuie să se țină seama de două aspecte. În primul rînd, cercetările care includ pacienți pot reprezenta o bine-venită metodă de a afla stadiul în care se află practica medicală. Într-un studiu care a cuprins 100 de subiecți diagnosticați
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
de două aspecte. În primul rînd, cercetările care includ pacienți pot reprezenta o bine-venită metodă de a afla stadiul în care se află practica medicală. Într-un studiu care a cuprins 100 de subiecți diagnosticați cu tulburare de panică și agorafobie, Bandelow și colaboratorii săi (1995) au demonstrat că tratamentele care nu și-au dovedit eficiența (de exemplu, preparatele din plante) sînt preferate terapiilor consacrate (de exemplu, TCC și antidepresive triciclice). În plus, Wade și colaboratorii săi (1998) au subliniat că
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
atunci cînd s-a întreprins o cercetare longitudinală... Astfel, se pare că cel puțin o parte dintre pacienți se descurcă rezonabil pe termen lung, dar continuă să sufere din cînd în cînd de intensificări ale tulburării de panică însoțită de agorafobie (Barlow, 1997, p. 35). De aceea, trebuie să se acorde în continuare mai multă atenție acelor indivizi care nu reușesc să obțină același succes în urma terapiei și să se găsească un tratament care să fie aplicat sau direcționat mai eficient
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
aceea, trebuie să se acorde în continuare mai multă atenție acelor indivizi care nu reușesc să obțină același succes în urma terapiei și să se găsească un tratament care să fie aplicat sau direcționat mai eficient. 6. Tulburarea de panică și agorafobia Ghid practic pentru terapeuți După stabilirea diagnosticului formal și întocmirea evaluării, alte două aspecte trebuie luate în calcul înaintea planificării etapelor de tratament. Mai întîi, terapeutul trebuie să identifice factorii ce declanșează și întrețin atacurile de panică și evitarea agorafobică
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
al doilea rînd, el trebuie să ia în considerare efectele tulburărilor comorbide asupra tratamentului. Analiza comportamentală Principiile generale și întocmirea analizei comportamentale au fost detaliate în alte lucrări (Kirk, 1989; Schulte, 1997). Cu toate acestea, tulburarea de panică însoțită de agorafobie are implicații unice, care trebuie discutate. În ceea ce privește antecedentele atacurilor de panică, trebuie să evaluăm factorii declanșatori fizici și psihologici. Printre aceștia se numără, de obicei, situații asociate anterior cu sentimentul de panică, unele senzații fizice și anumite gînduri de îngrijorare
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]
-
pentru ducerea la bun sfîrșit a fiecărei sarcini, înainte de îndeplinirea acesteia. În prima zi, terapeutul trebuie să încerce să acopere următoarele informații și sarcini: materialul prezentat în Ghidul practic pentru pacienți: secțiunea 1 Natura anxietății, a tulburării de panică și agorafobiei și secțiunea 2 Controlul hiperventilației; însoțirea grupului de pacienți într-o plimbare prin împrejurimi (durată: 20 de minute); tema individuală 1: Mergeți spre cea mai apropiată stație de autobuz, apoi întoarceți-vă la clinică. Este important să subliniați faptul că
Psihoterapia tulburărilor anxioase () [Corola-publishinghouse/Science/92028_a_92523]