857 matches
-
ci o abordarea practică, care oferă unele principii utile în practica cotidiană. Cauzele afecțiunilor ce aparțin piciorului diabetic - arteriopatie și neuropatie - sunt abordate în detaliu în capitolele respective. 1.1. Etiologie Patogenia afecțiunilor piciorului diabetic recunoaște drept cauze majore: neuropatia, arteriopatia și infecția. Pe fondul acestor trei tulburări apar problemele desemnate sub denumirea de picior diabetic. Neuropatia diabetică periferică, o complicație frecventă a diabetului zaharat, asociată cu pierderea sensibilității, precum și cu tulburări ale inervației autonome, crește riscul de apariție a ulcerelor
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
termice, cu neuropatia sensitivă (34). Totuși, alți autori consideră ca pierderea fibrelor mici apare înaintea afectării fibrelor mari (48). Aceste tulburări cresc riscul de apariție a complicațiilor specifice piciorului diabetic. Astel, s-a arătat că neuropatia periferică izolată (neasociată cu arteriopatie și infecție) crește riscul pentru apariția ulcerelor de 1.7 ori (2, 41). Complicațiile asociate neuropatiei includ: calusurile, hipercheratoza, edemul neuropat, ulcerele neuropate, gangrena, piciorul Charcot. Calusul, o leziune frecvent întâlnită, se prezintă ca o zonă de hiperkeratoză marcată, densă
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
crescută nou-apărute. Gangrena este rezultatul final al evoluției ulcerelor și infecțiilor la nivelul picioarelor. Gangrena reprezintă moartea tisulară. Incidența ei în zona Mării Negre este de 5-9/1000 pacienți/an. Ea poate fi uscată sau umedă, după cum este asociată sau nu arteriopatiei. Factorii de risc pentru gangrenă sunt aceiași cu cei pentru apariția ulcerelor și includ: neuropatia (diminuarea sensibilității dureroase, termice, tactile, afectarea tonusului simpatic), macro- și microangiopatia, leziunile cutanate considerate „banale” (tinea pedis, fisurile asociate hipercheratozei, leziunile de grataj, micile înțepături
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
prezentă la pacienții cu macroangiopatie diabetică o afectare a segmentului arterial între genunchi și glezne. Astfel, 40% din pacienții fără puls pedal și leziuni gangrenoase au puls palpabil la poplitee (7). Într-un studiu care a urmărit manifestările arteriografice ale arteriopatiei periferice la pacienți cu diabet și fără diabet, s-a arătat că sub nivelul genunchiului toate arterele (femurală profundă, poplitee, tibială anterioară, peroneală și femurală posterioară) erau semnificativ mai afectate în populația cu diabet fața de cea fără diabet (18
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
fața de cea fără diabet (18). Totodată, în același studiu, s-a arătat că pacienții cu diabet aveau un risc de amputație de 5 ori mai mare și o mortalitate de 2 ori mai mare decât cei fără diabet. Incidența arteriopatiei periferice a fost estimată la 15% și, respectiv, 45% într-o populație de 1073 pacienți cu diabet zaharat diagnosticat de 10 și, respectiv, de 20 ani (25). Uneori, primul semn al acestei afectări îl constituie apariția unui ulcer ischemic, mai
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
diabet (23), totuși, există o diminuare a fluxului sangvin cutanat la pacienții cu diabet (20, 4). Toate acestea contribuie la compromiterea circulației tisulare și, probabil, la producerea de accidente ischemice precum și la diminuarea capacității de vindecare a ulcerelor. Pacienții cu arteriopatie pot avea pielea cu o tentă mai violacee și subțire, care este rece la atingere. Unghiile pot fi discolorate cu manifestările distrofice. Pierderea părului la nivelul gambelor este atribuită atât neuropatiei cât și arteriopatiei. Ulcerul arteriopat clasic denumit și „angiodermita
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
de vindecare a ulcerelor. Pacienții cu arteriopatie pot avea pielea cu o tentă mai violacee și subțire, care este rece la atingere. Unghiile pot fi discolorate cu manifestările distrofice. Pierderea părului la nivelul gambelor este atribuită atât neuropatiei cât și arteriopatiei. Ulcerul arteriopat clasic denumit și „angiodermita necrotizantă” în unele cercuri este spontan în apariție, relativ rar, localizat în zona maleolei externe sau în partea laterală a gambei. Este dureros, acoperit de o escară necrotică, cu margini bine delimitate cu sau
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
eritematoasă, baza este fibrinoasă (spre deosebire de baza roz, granulată a ulcerelor neuropate). Acest tip de ulcer se mai întâlnește la pacienții cu hipertensiune și insuficiență renală cronică. Ulcerele mixte sau neuroischemice în sensul strict adevărat, al denumirii, adică cauzate totodată de arteriopatie și neuropatie, pot fi considerate o entitate rară și poate inexistente (vezi explicația la „ulcer neuropat” de mai sus). Este foarte improbabil ca arteriopatia și neuropatia să cauzeze simultan un ulcer. În practică este vorba, de obiciei, de un ulcer
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
renală cronică. Ulcerele mixte sau neuroischemice în sensul strict adevărat, al denumirii, adică cauzate totodată de arteriopatie și neuropatie, pot fi considerate o entitate rară și poate inexistente (vezi explicația la „ulcer neuropat” de mai sus). Este foarte improbabil ca arteriopatia și neuropatia să cauzeze simultan un ulcer. În practică este vorba, de obiciei, de un ulcer neuropat, posttraumatic etc. care are asociată o arteriopatie ca și fond. Se comportă ca un ulcer cu arteriopatie și neuropatie, deci neuroischemic. Aceste ulcere
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
rară și poate inexistente (vezi explicația la „ulcer neuropat” de mai sus). Este foarte improbabil ca arteriopatia și neuropatia să cauzeze simultan un ulcer. În practică este vorba, de obiciei, de un ulcer neuropat, posttraumatic etc. care are asociată o arteriopatie ca și fond. Se comportă ca un ulcer cu arteriopatie și neuropatie, deci neuroischemic. Aceste ulcere se găsesc de obicei în zone de traumatisme, având margini bine delimitate care pot avea calus, fiind acoperite de o escară necrotică aderentă, iar
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
mai sus). Este foarte improbabil ca arteriopatia și neuropatia să cauzeze simultan un ulcer. În practică este vorba, de obiciei, de un ulcer neuropat, posttraumatic etc. care are asociată o arteriopatie ca și fond. Se comportă ca un ulcer cu arteriopatie și neuropatie, deci neuroischemic. Aceste ulcere se găsesc de obicei în zone de traumatisme, având margini bine delimitate care pot avea calus, fiind acoperite de o escară necrotică aderentă, iar pielea înconjurătoare poate fi eritematoviolace. Infarctul muscular diabetic („diabetic muscle
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
un fenomen rar, afectând membrele inferioare, mai des la sexul feminin, la pacienții cu diabet tip 1, având o vârstă medie de apariție de 42 de ani și durata de diabet de 14 ani. Infarctul muscular diabetic este legat de arteriopatie și multiple complicații sistemice, mai ales nefropatie, retinopatie și neuropatie. Raritatea acestui fenomen poate fi datorată asemănării sale cu multe alte boli musculare. Infarctul muscular diabetic se instalează brusc, în absența unui traumatism, cu durere și tumefacție. Cei mai afectați
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
foarte asemănătoare cu cele determinate de neuropatie, dar sunt agravate de pozitia declivă, mai ales atunci când aceasta este prelungită; diferențierea pe baza examenului clinic. 2.2. Examenul clinic trebuie să depisteze prezența factorilor de risc pentru apariția de leziuni: neuropatia, arteriopatia, leziuni trofice și infecții. 2.2.1. Inspecția Deformările piciorului (degete în gheare, halux valgus, pes cavus), modificarea pattern-ului mersului produc alterarea distributiei presiunilor la nivel plantar, cu producerea de hiperkeratoză; modificările mersului pot fi produse și de durerea
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
fi găsită în infarctul muscular diabetic. Prin palpare se poate confirma existența edemului; verificarea prezenței/absenței adenopatiilor inghinale, adenopațiile de natură inflamatorie fiind un indicator al severițătii procesului infecțios. 2.2.3. Testele clinice sunt importante în depistarea neuropatiei și arteriopatiei. Cele care ajută la depistarea neuropatiei sunt: Pragul de sensibilitate vibratorie este determinat folosind diapazonul de 128Hz calibrat, biotesiometrul sau neurometrul. Biotheziometrul și neurometrul sunt instrumente electronice, mai fiabile, dar mai scumpe ce permit menținerea vibrațiilor la un anumit nivel
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
rezultatul protezării inadecvate, cu apariția de edem în zona lipsită de sprijin, sub bont. Bandajarea sau ciorapii compresivi sunt cel mai adecvat tratament. 3. Conduita terapeutică Managementul piciorului diabetic include: înlăturarea sau atenuarea factorilor de risc, tratamentul tulburărilor prezente (neuropatie, arteriopatie și infecții), prevenirea viitoarelor leziuni, tratamentul leziunilor deja existente și, nu în ultimul rând, educația pacientului pentru îngrijirea corectă a piciorului. 3.1. Înlăturarea și atenuarea factorilor de risc Calusul și hiperkeratoza plantară trebuie îndepărtate cu grijă. Este importantă interzicerea
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
simptome și semne mai intense la nivelul unuia din membrele inferioare, ceea ce semnifică și o afectare vasculară. De fapt, în cazurile cu neuropatie și simptomatologie asimetrică, afectarea vasculară pare a fi mai importantă. Se vor trata atât neuropatia, cât și arteriopatia. Neuromion, un compus fitoterapeutic realizat la București de către medicii din Institutul nostru, este foarte util în tratamentul simptomelor de neuropatie. De asemenea, are avantajul de a fi foarte ieftin, ușor de obținut și „natural”, această din urmă calitate fiind din ce în ce mai
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
pentru mâinile experimentate, sunt practic inexistente. Amitriptilina și gabapentină pot fi folosite în cazul neuropatiei dureroase rebele, ele putând fi utile în combinație cu AINS topice. Pacientul va fi educat în privința alegerii încălțămintei adecvate și a ciorapilor. 3.1.2. Arteriopatia va fi tratată cu vasodilatatoare, antiagregante. De preferat sunt agenții care actionează asupra patogenezei arteriopatiei, cum ar fi Gingko biloba și Endotelon, care determină creșterea concentrației de colagen în peretele vascular. Gingko biloba are și efect antioxidant, prin capacitatea sa
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
dureroase rebele, ele putând fi utile în combinație cu AINS topice. Pacientul va fi educat în privința alegerii încălțămintei adecvate și a ciorapilor. 3.1.2. Arteriopatia va fi tratată cu vasodilatatoare, antiagregante. De preferat sunt agenții care actionează asupra patogenezei arteriopatiei, cum ar fi Gingko biloba și Endotelon, care determină creșterea concentrației de colagen în peretele vascular. Gingko biloba are și efect antioxidant, prin capacitatea sa de a diminua numarul celulelor endoteliale circulante (CEC). Sulodexide, un alt produs folosit în tratamentul
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
cu ioni negativi a peretelui vascular. De asemenea, are efect antiagregant plachetar și, după unii autori, un efect heparinic, ceea ce ar indica monitorizarea probelor de coagulare în cazul folosirii pe termen lung. Pentoxifilul are, de asemenea, un efect bun în arteriopatii, dar nu și în cazuri severe. Mersul pe jos, numit Walking Therapy (WT), este dovedit a fi eficace în tratamentul arteriopatiei simptomatice. WT poate crește distanța maximă la mers asimptomatic cu până la 88% (13, 47). Angioplastia crește tensiunea parțială transcutanată
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
indica monitorizarea probelor de coagulare în cazul folosirii pe termen lung. Pentoxifilul are, de asemenea, un efect bun în arteriopatii, dar nu și în cazuri severe. Mersul pe jos, numit Walking Therapy (WT), este dovedit a fi eficace în tratamentul arteriopatiei simptomatice. WT poate crește distanța maximă la mers asimptomatic cu până la 88% (13, 47). Angioplastia crește tensiunea parțială transcutanată de oxigen în mod foarte semnificativ la pacienții tratați, atât imediat după procedura cât și în săptămânile ce o urmează (49
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
asimptomatic cu până la 88% (13, 47). Angioplastia crește tensiunea parțială transcutanată de oxigen în mod foarte semnificativ la pacienții tratați, atât imediat după procedura cât și în săptămânile ce o urmează (49). Procedura de by-pass trebuie luată în considerare atunci când arteriopatia este foarte severă, și mai ales dacă, în aceste condiții, este prezent un ulcer care nu se vindecă și riscă să degenereze în gangrenă. 3.1.3. Infecțiile fungice vor fi tratate cu antifungice, de primă intenție fiind utilizarea agenților
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
atermic (39, 1). folosirea oxigenului hiperbar - s-au demonstrat efecte pozitive certe cu creșterea presiunea oxigenului în jurul ulcerelor (51). Totuși este o modalitate foarte scumpă de tratament. Nu în ultimul rând, trebuie avute în vedere: controlul glicemic, tratamentul neuropatiei, al arteriopatiei, eventual tratamentul sistemic al proceselor infecțioase. De asemenea, trebuie subliniat încă o dată rolul esențial pe care îl joacă educația pacienților. Noi am inițiat un program structurat de educație având materiale vizuale, program care cuprinde teste de însușire a cunoștințelor obținute
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
care se poate ajunge la complicații severe ale piciorului. Prin acestea, sperăm să sensibilizăm pacienții la importanța problemelor de la nivelul picioarelor. 4. Concluzii Piciorul diabetic este un domeniu relativ nou cu multe posibilități de dezvoltare. Cauzele piciorului diabetic includ neuropatia, arteriopatia și infecția. În afara de acestea, trebuie luați în considerare factorii adiționali, cum ar fi tramatismele, care, pe fondul neuropatiei, infecției și arteriopatiei, pot duce repede la gangrenă. Gangrena este considerată stadiul final al unor complicații cum ar fi arteriopatia, infecțiile
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
Concluzii Piciorul diabetic este un domeniu relativ nou cu multe posibilități de dezvoltare. Cauzele piciorului diabetic includ neuropatia, arteriopatia și infecția. În afara de acestea, trebuie luați în considerare factorii adiționali, cum ar fi tramatismele, care, pe fondul neuropatiei, infecției și arteriopatiei, pot duce repede la gangrenă. Gangrena este considerată stadiul final al unor complicații cum ar fi arteriopatia, infecțiile și ulcerele. Amputația care se impune în caz de gangrenă poate duce la pierderi economice importante datorită incapacității de a munci și
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]
-
neuropatia, arteriopatia și infecția. În afara de acestea, trebuie luați în considerare factorii adiționali, cum ar fi tramatismele, care, pe fondul neuropatiei, infecției și arteriopatiei, pot duce repede la gangrenă. Gangrena este considerată stadiul final al unor complicații cum ar fi arteriopatia, infecțiile și ulcerele. Amputația care se impune în caz de gangrenă poate duce la pierderi economice importante datorită incapacității de a munci și a costurilor aferente tratamentului pacienților după amputație. De asemenea, amputația crește riscul de producere al altor amputații
Tratat de diabet Paulescu by Lawrence Chukwudi Nwabudike, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92258_a_92753]