277 matches
-
iau naștere În focarul F 1, să ajungă la piele, să străbată țesuturile moi fără pierdere semnificativă de energie - apa și țesuturile moi având impedanțe acustice apropiate - și să Își descarce energia la interfața dintre calcul și urina conținută În bazinet. La celelalte tipuri de litotritoare electro-hidraulice mai moderne, cada cu apă, care, desigur, punea probleme de confort pacientului, a fost Înlocuită cu o pungă specială de cauciuc (membrană de cuplare) adaptată cuvei În care se produc descărcările electrice. Latexul utilizat
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
considere această metodă ca primă linie terapeutică pentru aproape toate localizările litiazice reno-ureterale. Astfel se pot trata prin ESWL: - calculi caliceali superiori și mijlocii, singura condiție fiind o tijă caliceală suficient de largă care să permită fragmentelor să “plece” spre bazinet; - calculi caliceali inferirori. Această localizare implică o discuție mai amplă legată de șansele de succes ale procedurii. Fragmentele din calicele inferior nu se pot “cățăra” singure până În bazinet și de acolo să plece În jos prin ureter. Pentru ca totuși acest
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
tijă caliceală suficient de largă care să permită fragmentelor să “plece” spre bazinet; - calculi caliceali inferirori. Această localizare implică o discuție mai amplă legată de șansele de succes ale procedurii. Fragmentele din calicele inferior nu se pot “cățăra” singure până În bazinet și de acolo să plece În jos prin ureter. Pentru ca totuși acest lucru să fie posibil s-au impus, pe baza experienței acumulate, niște criterii anatomice favorabile (TOLLE-, 2002):unghiul infundibulo-pelvic mai mare de 700 (unghiul format Între direcția ureterului
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
după “bombardament” devin asimptomatici cu calcul (ne)fragmentat pe loc ? CE = 100% + retratament % + proceduri % stone free La ora actuală, ESWL pentru calculi ureterali se poate practica În trei moduri: - in situ; - sub protecția unei sonde autostatice "JJ"; - Împingând calculul În bazinet cu ajutorul unei sonde ureterale, "transformând" astfel calculul ureteral Într-un calcul bazinetal. Modernizarea litotritoarelor ce au permis un reperaj mai precis și deci și rezultate mai bune, cât și inconvenientele legate de manipularea calculului (necesitatea anesteziei generale, riscul de septicemie
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
consideră că, instalarea unei sonde "JJ" pe lângă calcul, poate favoriza fie migrarea calculului sub vasele iliace (ceea ce ar permite o extracție mai facilă), fie facilitarea procedurilor endoscopice ulterioare prin "calibrare" a ureterului. Acești autori consideră că Împingerea calculului Înapoi spre bazinet ar oferi posibilitatea fragmentării calculului prin ESWL. A treia variantă terapeutică ar fi ureteroscopia retrogradă. Eșecul litotriției nu contraindică efectuarea ulterioară a ureteroscopiei. Sunt autori care consideră că, pentru porțiunea mijlocie a ureterului, ESWL poate fi folosită cu rezultate foarte
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
litotritoarele au "agresivitate" diferită, experiența diverselor colective este diferită, calculii au compoziție diferită, rinichii sunt mai mult sau mai puțin influențați de maladia litiazică și/sau de infecția urinară. Am considerat prudent să reiau ședința de litotriție pentru litiaza renală (bazinet, calice) după o lună, atât pentru a lăsa timp fragmentelor să se elimine, cât și pentru că acesta este intervalul În care N-acetil-β-glucosaminidoza revine la valori normale, semn că rinichiul a "uitat" de agresiunea anterioară. Chiar dacă există autori care au procedat
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
suprafața lui; poziția calculului În raport cu particularitățile arborelui pielo-caliceal; răsunetul asupra aparatului urinar superior; gradul de obezitate al pacientului; litiază unică/litiază multiplă; experiența urologului cu această procedură. Cum menționam anterior, ideal ar fi să tratăm pacienți normoponderali, cu calculi În bazinet, neobstructivi, slab radioopaci, cu dimensiuni sub 2 cm, având la dispoziție un litotritor performant, de ultimă generație. Desigur, toate aceste criterii de performață se Întâlnesc rar la același caz, motiv pentru care și urologii și pacienții s-au Întrebat și
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
țesut. Extinderea utilizării clinice a litotriției ultrasonice a fost În strânsă legătură cu perfecționarea endoscoapelor, care să permită vizualizarea (de bună calitate) calculilor (nefroscop, ureteroscop), ceea ce a permis plasarea corectă, la vedere, a sonotrodului. Pentru dezintegrarea percutanată a calculilor din bazinet se folosește sonotrodul de 6 F diametru, cu un vârf special, ce facilitează fragmentarea; totodată existînd și un sistem cu găuri ce permite aspirarea fragmentelor, pe măsură ce calculul este dezintegrat. Pentru calculii mai puțin duri, fragmentarea este de excelentă calitate la
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
de a produce leziuni ale mucoasei bazinetale sau chiar a joncțiunii pielo-ureterale (atunci când calculul sau fragmentele de calcul sunt "fixate" cu sonotrodul În peretele bazinetal). Un dezavantaj al sonotrodului este rigiditatea lui, ceea ce impune "aducerea" calculilor sau fragmentelor rezultate În bazinet pentru abordul percutan al calculilor aflați În calice inaccesibile sau diverticuli. Pentru calculii ureterali pot fi utilizate două tipuri de sonotrozi: de 4,5 F și de 2,5 F. Este necesară utilizarea unui ureteroscop rigid 11,5 F, ceea ce
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
mai puțin semnificative decât la tratamentul chirurgical. INDICAȚIILE ȘI CONTRAINDICAȚIILE NLP Extracția percutanată păstrează, cu toate perfecționările tehnice ce le-a cunoscut ESWL În ultima perioadă, indicații certe: 1. Calcul bazinetal voluminos (peste 2,5-3cm) sau litiază multiplă localizată În bazinet; 2. Calcul coraliform (NLP singur sau NLP + ESWL); 3. Calcul anclavat de mult timp În joncțiunea pielo-ureterală cu rinichi mut urografic; 4. Litiază renală unică sau multiplă, secundară stenozei congenitale sau câștigate a joncțiunii pielo-uretrale. Sunt autori (BOJA, 1997) care
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
procedură le impune: a) Așezarea pacientului În poziția de litotomie; b) Uretrocistoscopia care va vizualiza orificiul ureteral de partea calculului (dar se vor urmări și alte posibile leziuni asociate - ex: tumori vezicale); c) Instalarea unei sonde ureterale simple (5-7Ch) până În bazinet și injectarea substanței de contrast (amestecată cu albastru de metilen) pentru vizualizarea și destinderea sistemului pielo-caliceal; d) Repoziționarea pacientului pe masa de operație. Din poziția inițială, pacientul este așezat În poziție de procubit, cu partea pe care se află calculul
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
de contrast + albastru de metilen). f) Introducerea firului ghid prin acul de puncție. Firul ghid este o "sârmă" specială cu un capăt moale, neagresiv și celălalt capăt rigid. Se introduce prin lumenul acului iar partea moale se va Încolăci În bazinet și/sau calice; g) Dilatarea traiectului de nefrostomie cu ajutorul unor dilatatoare coaxiale (primul dilatator este introdus pe firul ghid!). În final, traiectul de puncție este transformat Într-un canal de nefrostomie (26-28Ch). La finalul dilatației se introduce teaca nefroscopului. h
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
unei sonde de nefrostomie prin ghidul de siguranță introdus anterior. Rolul nefrostomiei este de a asigura evacuarea micilor fragmente restante și a cheagurilor după intervenție. Se pot folosi În acest scop și sonde autostatice cu balonet (care este gonflat În bazinet). Nefrostomia are rol de hemostază, comprimând traiectul de nefrostomie (avantaj pentru sondele cu balonet care, din motiv de hemostază, poate fi tracționat ușor pentru a exercita o compresiune și mai bună). ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII a) Radiografia / echografia de control la 24
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
condiții de rinichi dilatat (păstrarea nefrostomiei grăbește recuperarea funcțională renalăSINESCU, 1998). După suprimarea sondei de nefrostomie orificiul cutanat se Închide spontan sub pansamentul care va fi urmărit În următoarele 24-48 ore. COMPLICAȚII INTRA- ȘI POSTINTERVENȚIE a) Incidente intraoperatorii 1. Perforația bazinetului. Incident rar, datorat introducerii neadecvate a acului de puncție, a firului ghid sau a dilatatorului. Printr-un drenaj adecvat se realizează o vindecare fără sechele. 2. Plăgile joncțiunii pielo-ureterale se rezolvă prin montarea unui stent ureteral (sondă "JJ") pentru 3-4
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
rezolvate anterior. b) Efectuarea la 2-3 zile după NLP (când Încă există tubul de nefrostomie), a unei ședințe de ESWL. Scopul este de a fragmenta calculii reziduali (de obicei din calice), care fragmente, vor fi Împinse de fluxul urinar În bazinet, pentru a putea fi extrase endoscopic printr-un "second-look". c) Efectuarea unui nou NLP printr-un alt traiect (de ex: printr-un calice mijlociu), pentru a avea acces la fragmentele/calculii restanți, la 2-3 zile după NLP inițial. d) Inserția
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
monstruoși", ce s-au dezvoltat În lungi perioade de... neglijență din partea pacientului, și, poate mai grav, din partea medicului. Rezultatele NLP pot fi considerate spectaculoase În majoritatea cazurilor, chiar dacă nu la toți pacienții se reușește evacuarea completă a calculilor, Însă eliberarea bazinetului de cea mai mare cantitate de "piatră" este deja un pas important spre salvarea rinichiului. După cum menționam mai sus, avem la dispoziție diverse opțiuni pentru a atinge doritul status "stone-free" adică, rinichi fără piatră: ESWL, ureteroscopia retrogradă flexibilă. Dacă vom
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
de ureteroscopie retrogradă (URSR). Una din procedurile endourologice care a cunoscut perfecționări tehnice de excepție În ultima perioadă este ureteroscopia. Aceasta metodă presupune vizualizarea lumenului ureteral cu ajutorul unui aparat special numit ureteroscop. Dacă nefroscopul este aparatul care ne permite inspecția bazinetului iar cistoscopul este folosit pentru inspectarea vezicii, prin analogie, ureteroscopul servește pentru examinarea ureterului “prin interior”. În situația În care ureteroscopul este introdus prin uretră și apoi prin orificiul ureteral În ureter procedura se numește ureteroscopie retrogradă (URSR). Dacă Însă
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
pacienți, fără a mai discuta despre minima agresivitate a ureteroscopiei. A. Ureteroscoapele 1. Ureteroscopul rigid Primul ureteroscop rigid realizat a fost, de fapt, un cistoscop pentru copii: el permite vizualizarea completă a ureterului și a unei părți din arborele pielocaliceal (bazinet, calice superior, uneori calice mijlociu), folosind optica de 50 pentru ureter și cea de 700 pentru cavitățile renale; calibrul variază Între 5,5F și 13F, iar lungimea sistemului variază Între 24 și 45cm. Canalul de lucru (prin care se introduc
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
intervenția prin care, secționându-se diversele planuri musculo-aponevrotice până la ureter, se secționează ureterul, se extrage calculul și se Închide breșa creată (sutura se numește ureterorafie). - Pielolitotomie - operația prin care, secționându-se straturile regiunii lombare și, În final, fața posterioară a bazinetului, se extrage calculul. - Nefrolitotomia - intervenția prin care calculul este scos din sistemul pielo-caliceal, secționând parenchimul renal care, ulterior, se suturează (sutura poartă numele de nefrorafie). - Nefrectomia parțială - operația prin care, realizându-se abordul rinichiului, se extirpă o parte a rinichiului
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
este secundară unei anomalii a joncțiunii pieloureterale (care nu se poate rezolva endoscopic endopielotomie), extragerea calculului fiind Însoțită de pieloplastierealizarea unei noi joncțiuni pielo-ureterale, la punct decliv). Pielonefrolitotomia - o intervenție asemănătoare pielo-litotomiei, Însă aici incizia obișnuită pe fața posterioară a bazinetului se prelungește prin parenchimul posterior prin planul avascular intersegmental dintre ramurile segmentare posterioare și inferioare. Este indicată atunci când trebuie Îndepărtat un calcul voluminos, ce se prelungește În calicele inferior. Intervenția se poate face și separat: Întâi pielolitotomia urmată de nefrolitotomie
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
de nefrolitotomie pe linia avasculară polară. Nefrolitotomia pentru calculi coraliformi va fi efectuată după eșecul NLP sau atunci când este necesară o reconstrucție intrarenală, pentru a Îmbunătăți drenajul urinar. Nefrolitotomia va oferi acces la toate grupele caliceale și ulterior chiar la bazinetul renal, În condițiile unei sângerări ce se dorește cât mai redusă. Nefrectomia este indicată În situațiile În care rinichiul a fost complet distrus (pionefroză litiazică, hidronefroză subcapsulară). Cred că indicația neferectomiei implică mare responsabilitate din partea urologului (sau chirurgului) care o
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
pielii pe aproxinmmativ 12-14cm, sunt secționate planurile musculoaponevrotice, strat cu strat până se ajunge la grăsimea perirenală. Se identifică ureterul lombar la nivelul polului inferior al rinichiului și apoi se caută locul de incizie, În funcție de localizarea calculului (dacă este În bazinet se incizează fața posterioară a lui iar dacă este pe ureterul lombar se execută secțiunea pe calcul). Extragerea concrețiunii litiazice este urmată de verificarea permeabilității ureterului și de introducerea unei sonde autostatice tip JJ, care are darul de a facilita
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
pe calcul). Extragerea concrețiunii litiazice este urmată de verificarea permeabilității ureterului și de introducerea unei sonde autostatice tip JJ, care are darul de a facilita cicatrizarea. Închiderea peretelui În planuri anatomice și instalarea unui tub de dren În vecinătatea inciziei bazinetului sau ureterului Încheie actul operator. Îngrijirea postoperatorie a pacientului litiazic este similară cu a oricărui pacient ce a suferit o intervenție chirurgicală majoră. Administrarea perfuziilor va fi oprită atunci când pacientul Își reia toleranța digestivă. Este util ca, prin aportul lichidian
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
fie se face o nefrostomie pentru un ulterior abord percutan, fie se instalează o sondă "JJ" pentru un viitor tratament prin ESWL). - Complicații infecțioase - ce merg de la supurația plăgii operatorii pînă la șoc septic. Complicațiile pielolitotomiei. Pentru a ajunge la bazinet, acolo unde se găsește calculul, bisturiul trebuie să treacă prin straturile peretelui antero-lateral al corpului pacientului. Secțiunea filetelor nervoase mici Întâlnite În calea inciziei de 15-17cm (sau chiar mai mult, În funcție de poziția rinichiului, stratul de grăsime etc.) este inevitabilă, astfel Încât
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]
-
sau chiar mai mult, În funcție de poziția rinichiului, stratul de grăsime etc.) este inevitabilă, astfel Încât, pacienții cu lombotomie (incizia de abord a rinichiului) se plâng de dureri la nivelul cicatricii operatorii. Contactul prelungit Între calcul și mucoasa bazinetală poate să facă bazinetul friabil iar incizia și tentativa de extragere a unui calcul mai voluminos poate duce la deșirarea bazinetului. Deschiderea căii urinare presupune, inevitabil, scurgerea de urină În spațiile vecine bazinetului și ureterului lombar. Urina infectată va răspândi germenii În aceste spații
LITIAZA RENALĂ GHIDUL PACIENTULUI ŞI AL MEDICULUI by CĂTĂLIN PRICOP () [Corola-publishinghouse/Science/91500_a_93180]