324 matches
-
2). Dintre cele trei componente, singura care se întâlnește constant este deficitul de talie, care devine evident după vârsta de 3 ani . Lipsa declanșării spontane a pubertății face ca perioada creșterii să fie prelungită la aceste paciente, prin amânarea închiderii cartilagiilor de creștere, ceea ce face ca ele să recupereze parțial deficitul statural marcat inițial. Talia finală medie a fetelor cu sindrom Turner netratate este de aproximativ 143 (-10) cm, fiind mult sub media taliei populației feminine adulte . Deficitul statural va fi
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
cu medie mare și, în prezent, șofează. Sub tratament cu hormon de creștere recombinant a câștigat 14 cm în 2 ani (de la 141 cm la 155 cm) și continuă să crească, deoarece, între timp, și-a declanșat și pubertatea, iar cartilagiile de creștere sunt încă fertile. Copiii cu sindrom Noonan pot fi în egală măsură fete sau băieți (ceea ce nu e întotdeauna clar, deoarece adesea sunt utilizate doar fotografii cu băieți având sindrom Noonan), cariotipul lor este complet (46XX la fete
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
staturii mici din sindromul Down nu este elucidată. Copiii cu sindrom Down pot avea un nivel mai scăzut de GH sau IGF-I (la limita inferioară a normalului) , dar cauza principală pare a fi un deficit de maturare la nivelul cartilagiilor de creștere, care însoțește sindromul . Răspunsul acestor copii la tratamentul cu hormon de creștere e liminar, iar pe durată lungă rezultatele sunt nesatisfăcătoare cu privire la talia finală atinsă . Trebuie să se țină cont de faptul că pacienții cu sindrom Down sunt
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
involuție rapidă a produsului de concepție, care apare începând cu vârsta de 2 ani. Copilul suferă o pierdere progresivă de țesut adipos subcutanat, precum și o pierdere a părului. Progeria se mai caracterizează prin: hipoplazie a unghiilor, tulburări de maturare a cartilagiilor de creștere și rămânere în urmă în ce privește talia, evidentă de la o vârstă mică (6-18 luni), apariția precoce a aterosclerozei, urmată de fenomene anginoase, infarct miocardic, hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă congestivă. Tulburarea de creștere din cadrul acestui sindrom este semnul cel
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
sexoizi în perioada prepubertară duce la un puseu inițial de creștere, copiii atingând o talie înaltă față de colegii lor de generație, însoțită de semne de declanșare a pubertății: talia lor de adult va fi însă compromisă din cauza închiderii premature a cartilagiilor de creștere, care va duce la stagnarea precoce a creșterii . 3.2.1. Deficitul axei somatotrope: deficitul de IGF Rolul central al hipofizei în creșterea postnatală prin intermediul secreției pulsatile de GH a fost demonstrat demult; de aici și denumirea inițială
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
la ideea că nanismul hipofizar prin deficit secretor de GH din diferite cauze este doar un caz particular al unei panoplii mai largi de afecțiuni . Demonstrarea ulterioară a mecanismelor intime de acțiune a GH în congruență cu IGF-I asupra cartilagiilor de creștere a făcut posibilă trecerea la un nou tip de clasificare a nanismelor, prin disfuncții ale axei somatotrope, centrată pe localizarea fiziopatologică a disfuncției (planșa 28). De remarcat că toate aceste disfuncții ale axei somatotrope au ca numitor comun
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
axei somatotrope, centrată pe localizarea fiziopatologică a disfuncției (planșa 28). De remarcat că toate aceste disfuncții ale axei somatotrope au ca numitor comun fie un deficit al secreției de IGF-I (veriga finală a acțiunii axei somatotrope asupra condrocitelor din cartilagiul de creștere), fie o rezistență la acțiunea acestui factor. Deoarece IGF-II, factor de creștere înrudit cu IGF-I, are un rol important în creștere, secreția sa nefiind dependentă de GH, acest grup de tulburări ale secreției sau ale acțiunii factorilor
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
extreme de deficit primar sever de IGF (planșa 27) . Așadar, cu toate aceste limitări, clasificarea actuală a tulburărilor axei somatotrope, axată pe rolul mediator de ultimă instanță al factorilor de creștere insulin-like (IGF) în maturarea și proliferarea condrocitară de la nivelul cartilagiilor de creștere, pare a fi cea mai completă (planșa 28; tabelul 6). C. Afecțiune cronică de altă natură 3.2.1.1. Deficitul de IGF-I: aspecte clinice Copiii cu deficite severe ale axei somatotrope de cauze dintre cele mai
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
deficit izolat de GH, declanșarea pubertății are loc mai târziu decât la copiii cu axă somatotropă indemnă, fapt care este, în fond, un benficiu pentru terapia cu hormon de creștere recombinant, eficient pentru o perioadă mai lungă de timp, din moment ce cartilagiile de creștere sunt mai mult timp deschise. Chiar dacă pacienții nou-diagnosticați cu nanism hipofizar nu ridică elemente clinice de suspiciune cu privire la un defect hormonal pluritrop, axa tireotropă trebuie verificată de rutină prin dozarea concomitentă a TSH și fracției libere a T4
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
necesită legarea GH și dimerizarea ulterioară a doi receptori, cu activarea unor mesageri secunzi intracelulari din familia JAK și STAT . Rolul esențial al GH constă în stimularea expresiei IGF-I care, la rândul său, va stimula proliferarea condrocitară la nivelul cartilagiilor de creștere. Receptorul pentru GH are trei regiuni: o regiune extracelulară, cu afinitate pentru GH, o regiune transmembranară, cu rol în dimerizarea cu al doilea receptor pentru GH, și o regiune intracelulară, care declanșează fosforilarea proteinelor JAK. Fragmentul extracelular are
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
avea două explicații: fie nivelul IGF-I liber circulant ar putea avea un nivel suficient pentru a stimula creșterea, el fiind mai important decât IGF-I total sau fracția legată în complex, fie IGF-I secretat local (paracrin) la nivelul cartilagiului de creștere e suficient pentru a stimula proliferarea condrocitară . Dacă toate cazurile de mai sus se referă la perturbări evidente ale axei somatotrope cu privire la sensibilitatea tisulară la acțiunea GH, există situații, mult mai numeroase, în care se poate discuta de
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
mari a avut un efect slab asupra vitezei de creștere. Pacienții nu sufereau de surditate și nu au avut pubertate întârziată, dar aveau tulburări de dezvoltare psihică . 3.2.2. Hipotiroidia Hormonii tiroidieni sunt esențiali în procesul de maturare a cartilagiilor de creștere și de sensibilizare a condrocitelor la acțiunea GH. Deficitul de hormoni tiroidieni de la naștere este cunoscut sub denumirea mixedem congenital . Etiologia hipotiroidiei la nou-născuți e diferită de etiologia hipotiroidiei la adult. Dacă în cazul adulților cea mai frecventă
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
drept consecință imposibilitatea sintezei hormonilor tiroidieni însoțită de creșterea în dimensiuni a tiroidei, sau gușă) . La copii, în plus față de rolurile lor clasice de reglare metabolică și cardiovasculară, hormonii tiroidieni au alte trei funcții esențiale: maturarea sistemului nervos central , maturarea cartilagiilor de creștere cu sensibilizarea acestora la acțiunea hormonului de creștere și maturarea surfactantului pentru a se asigura o bună ventilație mecanică . Deficitul sever de hormoni tiroidieni va determina un aspect clinic particular al nou-născutului, ușor de recunoscut de neonatolog. Acești
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
icterică determinată de prezența frecventă a icterului neonatal, dar și acumulării de caroten. Faciesul are un aspect caracteristic, cu distanță interoculară mare (hipertelorism) și nas trilobat, cu baza nasului lărgită (figura 47). Fontanelele rămân multă vreme deschise, iar în timp cartilagiile de creștere rămân imature dacă nu se instituie tratamentul . Odată cu trecerea timpului, pacientul nediagnosticat prezintă un retard din ce în ce mai pronunțat de dezvoltare staturală și psihică. Copilul nu își ține capul la 3 luni, nu stă în șezut la 6 luni, nu
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
Cushing, la copil apare un semn suplimentar: scăderea semnificativă a vitezei de creștere . Așa cum s-a menționat în capitolele anterioare, excesul de glucocorticoizi determină oprirea maturării osoase, inhibând direct secreția hipofizară de GH și antagonizând acțiunile IGF-I la nivelul cartilagiilor de creștere . Este cunoscut faptul că înlăturarea excesului de glucocorticoizi determină reapariția unui ritm de creștere normal, în condiții de hipofiză indemnă. Totuși, ritmul de creștere nu este de multe ori un ritm de recuperare a taliei (catch-up growth), probabil
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
de la oprirea tratamentului, copilul, în vârstă de 3 ani și 7 luni, ajunsese la 100,5 cm (0 DS), în condițiile în care greutatea rămăsese exact aceeași. 3.2.4. Rahitismul Vitamina D este esențială în procesul de maturare a cartilagiilor de creștere. Deficitul sever de vitamină D va determina o dezvoltare aberantă a cartilagiilor de creștere, prin incapacitatea acestora de a se mineraliza pe măsură ce condrocitele proliferează. Copiii care suferă de rahitism vor prezenta modificări și deformări osoase caracteristice (tabelul 11
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
100,5 cm (0 DS), în condițiile în care greutatea rămăsese exact aceeași. 3.2.4. Rahitismul Vitamina D este esențială în procesul de maturare a cartilagiilor de creștere. Deficitul sever de vitamină D va determina o dezvoltare aberantă a cartilagiilor de creștere, prin incapacitatea acestora de a se mineraliza pe măsură ce condrocitele proliferează. Copiii care suferă de rahitism vor prezenta modificări și deformări osoase caracteristice (tabelul 11 și figura 50), precum și o reducere semnificativă a vitezei de creștere . Asociat acestor modificări
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
viață . O altă formă de rahitism este reprezentată de rahitismul fosfopenic, caracterizat printr-o combinație dintre un nivel seric de fosfat scăzut și o excreție urinară crescută de fosfat. Deficitul sever de fosfor poate împieta calcificarea normală a osului și cartilagiului de creștere. Cel mai frecvent tip de rahitism fosfopenic e reprezentat de rahitismul hipofosfatemic familial transmis prin cromozomul X, care e rezistent la acțiunea vitaminei D. în această formă ereditară (genetică) de rahitism apare o creștere izolată a excreției renotubulare
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
nu și pentru cei la care terapia s-a inițiat precoce . Această asociere este însă controversată, deoarece prelungirea perioadei prepubertare implică un risc suplimentar de osteoporoză la vârste mai avansate . Deoarece, așa cum am arătat anterior, estrogenii sunt responsabili pentru închiderea cartilagiilor de creștere și la bărbat, se încearcă în prezent asocierea GH cu inhibitori de aromatază, cu rezultate promițătoare . Un aspect important al problemei copiilor cu talie mică idiopatică ar fi dacă terapia este însoțită de un beneficiu semnificativ pentru copilul
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
mai sus), fie cu un parametru care, în mod analog cu hemoglobina glicată pentru reglarea diabetului zaharat sau cu TSH pentru funcția tiroidiană, să reflecte funcționalitatea axei somatotrope pe o durată lungă de timp. Principalul efector al GH la nivelul cartilagiului de creștere, IGF-I, ar fi putut fi un astfel de parametru de urmărire a axei somatotrope, pentru că e secretat în cantități mari în circulația generală, nivelul său persistând mult timp în sânge și secreția lui depinzând strâns de GH
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
asemenea, frecvent întâlnită . Una dintre explicațiile acestor discordanțe este că nivelul circulant de IGF-I reflectă cu precădere secreția hepatică a acestui hormon, or creșterea e influențată în cel puțin egală măsură de secreția locală de IGF-I de la nivelul cartilagiilor de creștere, care nu e anticipată întotdeauna de IGF-I circulant. Toate acestea limitează sever importanța IGF-I ca factor de predicție a integrității axei somatotrope, cu excepția rarelor cazuri când nivelul de IGF-I este extrem de scăzut . Este posibil ca
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
IGF-I este extrem de scăzut . Este posibil ca până la 20% dintre copiii care răspund imperfect la teste de stimulare ale GH să aibă un IGF-I normal . Celălalt factor insulin-like, IGF-II, chiar dacă nu are aceleași efecte ca IGF-I asupra cartilagiului de creștere, este și el dependent, într-o mai mică măsură, de secreția de GH . în plus, nivelul de IGF-II nu are o variabilitate de vârstă, iar limitele normalului sunt mai strânse. Măsurarea concomitentă a IGF-I și IGF-II crește
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
normale de GH, cu un vârf important de secreție în timpul nopții, atunci când nivelul cortizolului este minim . Administrarea matinală s-ar suprapune pe vârful matinal de secreție de cortizol, hormon care are un efect antagonic celui al axei somatotrope la nivelul cartilagiului de creștere, astfel încât ar tampona efectul dozei matinale de GH, diminuându-l . Evident, riscul de boală Kreutzfeldt-Jakob, apărută în circa 80 de cazuri tratate cu GH purificat din hipofiză de cadavru, este inexistent dacă se utilizează hormon de creștere biosintetic
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
răspuns demonstrează o eficacitate superioară a celei de-a doua abordări a terapiei cu rGH . 5.1.3. Tranziția terapiei cu GH la adulți cu deficit de GH din copilărie Se știe că GH nu are efecte doar asupra dezvoltării cartilagiilor de creștere, ci determină o mobilizare a rezervelor lipidice pentru eliberarea de energie. Prin intermediul IGF-I, GH determină totodată o sporire a masei musculare. Efectul global al GH este deci de optimizare a compoziției corporale, iar deficitul de GH va
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]
-
pubertății nu are loc spontan, așa că la o anumită vârstă (preferabil la 15-16 ani) se poate începe administrarea de doze mici de estrogeni naturali, în vederea dezvoltării caracterelor sexuale secundare, dar fără să blocheze efectele rGH printr-o închidere prematură a cartilagiilor de creștere . Atunci când se atinge talia finală, substituția hormonală trebuie efectuată cu produse estroprogestative. Secvențialitatea administrării unui produs progestativ va determina apariția menstrei, deoarece fetele cu sindrom Turner au uter . Terapia cu rGH în sindromul Noonan pare a avea o
Tulburările de creștere: ghid de diagnostic și tratament by Dumitru Brănișteanu () [Corola-publishinghouse/Science/92272_a_92767]