2,180 matches
-
VI Alte afec]iuni vasculare la pacientul renal VI.1. Boala cerebrovasculară la pacientul renal Epidemiologia bolii cerebrovasculare la pacientul renal Boala cerebrovasculară reprezintă o cauză frecventă de deces la pacienții renali, în mod particular la cei dializați. De altfel, accidentul vascular cerebral (AVC) constituie una dintre cele trei principale cauze de deces la această categorie de pacienți, alături de accidentele coronariene și de infecții. Acest fapt se explică prin îmbătrânirea constantă atât a populației incidente, cât și a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
prevalența din ce în ce mai mare a pacienților diabetici cu insuficiență renală cronică, pacienți la care procesul de ateroscleroză accelerată este indiscutabil [Covic et al., 2001]. Cel mai larg studiu prospectiv efectuat până în prezent [Iseki et al., 1993] privind epidemiologia AVC în populația dializată a evaluat în total 1.609 de pacienți din Okinawa, urmăriți timp de 3.576 de pacienți-an. Incidența AVC ischemic, a AVC hemoragic și a hemoragiei subarahnoidiene a fost de 11,5, 8,7 și, respectiv, 0,6/1000 pacienți-an
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
subarahnoidiene a fost de 11,5, 8,7 și, respectiv, 0,6/1000 pacienți-an. în comparație cu populația generală, rata AVC ischemic este cu 500% mai mare, iar cea a hemoragiilor cerebrale de 10 ori mai mare. Deși incidența AVC la pacienții dializați este net mai mare față de subiecții non-renali pentru orice grupă de vârstă, această diferență se atenuează la dializații vârstnici, probabil datorită îngrijirii medicale atente după inițierea terapiei dialitice. în plus, extrem de semnificativ, vârsta medie de apariție a AVC hemoragic este
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
AVC ischemic este cu 500% mai mare, iar cea a hemoragiilor cerebrale de 10 ori mai mare. Deși incidența AVC la pacienții dializați este net mai mare față de subiecții non-renali pentru orice grupă de vârstă, această diferență se atenuează la dializații vârstnici, probabil datorită îngrijirii medicale atente după inițierea terapiei dialitice. în plus, extrem de semnificativ, vârsta medie de apariție a AVC hemoragic este cu 10 ani mai redusă la subiecții cu uremie cronică în comparație cu populația generală! Mortalitatea prin AVC este de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
pacienți-an [Kawamura et al., 1998]. Această mortalitate se diminuează net la pacienții cu transplant renal (1,5 decese/pacienți-an), în acord cu celelalte date epidemiologice care relevă un profil cardiovascular net favorabil al pacientului purtător de grefă renală în comparație cu subiectul dializat [Shiohira et al., 1996]. Dializa peritoneală, prin faptul că, spre deosebire de hemodializă, nu produce instabilitate hemodinamică și nu necesită anticoagulare, ar prezenta avantajul teoretic al unei incidențe mai reduse a complicațiilor cerebrovasculare. în fapt, dializa peritoneală nu prezintă nici un avantaj asupra
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
de calciu citosolic liber activează fosfolipazele calciu-dependente, având ca rezultate distrucția membranei neuronale și producerea unor substanțe citotoxice, precum acizii grași liberi și fosfolipidele. Factori asociați cu riscul de AVC într-un studiu prospectiv, efectuat pe 1.243 de pacienți dializați, Iseki și col. [1996] au identificat hipertensiunea arterială ca factor de risc major și independent pentru AVC; riscul de a suferi un AVC este cu 238% mai mare la dializați, hipertensivi în comparație cu cei normotensivi. Alți factori recunoscuți în populația generală
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
într-un studiu prospectiv, efectuat pe 1.243 de pacienți dializați, Iseki și col. [1996] au identificat hipertensiunea arterială ca factor de risc major și independent pentru AVC; riscul de a suferi un AVC este cu 238% mai mare la dializați, hipertensivi în comparație cu cei normotensivi. Alți factori recunoscuți în populația generală ca fiind asociați cu evenimente cerebrovasculare majore dislipidemia, diabetul zaharat, fumatul sau durata tratamentului dialitic nu au fost evidenția]i ca fiind asociați cu AVC la pacienții dializați, confirmând încă
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
mare la dializați, hipertensivi în comparație cu cei normotensivi. Alți factori recunoscuți în populația generală ca fiind asociați cu evenimente cerebrovasculare majore dislipidemia, diabetul zaharat, fumatul sau durata tratamentului dialitic nu au fost evidenția]i ca fiind asociați cu AVC la pacienții dializați, confirmând încă o dată profilul cardiovascular particular al subiecților cu uremie cronică. Același grup japonez a observat o creștere graduală a incidenței AVC o dată cu introducerea pe larg a tratamentului cu eritropoietină pentru anemia renală [Iseki et al., 1996]. Totuși, rolul direct
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
Aceste date au fost confirmate de Pagagianni și col. [2003] care, într-un studiu recent, au investigat ATS carotidiană utilizând atât GIM, cât și un scor semicantitativ de evaluare a plăcilor ATS. Acești parametri au fost semnificativ anormali la populația dializată studiată în comparație cu subiecții non-renali, de control. Și în acest studiu, scorul de ateroscleroză, precum și grosimea intimă-medie s-au corelat cu nivelul seric al proteinei C reactive. De asemenea, parametrii carotideni determinați ecografic sunt corelați cu nivelurile serice ale moleculelor de
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
se acumulează în literatura nefrologică asupra relației strânse și complexe dintre ateroscleroză și inflamație/microinflamație la pacientul renal. În sfârșit, o investigație recentă a lui Oh și col. [2002] constată că alți determinanți independenți ai grosimii intime-medii carotidiene la pacienții dializați sunt durata tratamentului dialitic și nivelurile calciului seric. Modificările aterosclerotice carotidiene decelabile ecografic apar chiar și la pacienții dializați de vârstă tânără și nu sunt influențate semnificativ de către transplantul renal. Care este rolul prognostic al modificărilor structurale carotidiene determinate ecografic
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
însă și grosimea intimă-medie, ar fi predictiv pentru mortalitatea generală și cea cardiovasculară la pacienții hemodializați. Subiectul a fost reluat într-un studiu mai amplu de către Benedetto și col. [2001], care consideră că parametrii structurali arteriali, o dată validați pentru populația dializată, ar permite o stratificare mai adecvată a riscului cardiovascular la această categorie de bolnavi. în această investigație au fost examinați 91 de pacienți hemodializați și 47 de pacienți tratați prin dializă peritoneală, urmăriți timp de circa 2 ani și jumătate
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
cei tratați prin DP [Benedetto et al., 2001]. În concluzie, grosimea intimă-medie (GIM) determinată prin ecografie de înaltă rezoluție se corelează cu hipertrofia ventriculară stângă și reprezintă un predictor independent al mortalității cardiovasculare, inclusiv prin accident vascular cerebral, la pacientul dializat. Modificările structurale carotidiene incipiente se corelează cu disfuncția endotelială și cu starea microinflamatoare caracteristică uremiei cronice. GIM determinată ecografic poate fi utilizată pentru stratificarea riscului cardiovascular la pacienții renali și pentru identificarea precoce a celor care vor dezvolta în timp
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
prevesti un AVC patent [Vidaillet et al., 2002]. La modul ideal, această simptomatologie nespecifică ar trebui să determine nefrologul să evalueze sistemul carotidian (ecografie duplex, tomografie computerizată, RMN). La rândul ei, cefaleea cronică, frecventă la pacientul renal, în special cel dializat, poate masca un AVC la debut. Pe lângă măsurile generale, recunoscute în populația non-renală (tabelul I), unele măsuri specifice ar putea reduce incidența AVC în populația renală: suplimente dietetice bogate în substanțe antioxidante, terapia antiagregantă plachetară (aspirină în doză redusă), reducerea
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
adecvat al AVC. Tomografia computerizată cerebrală poate distinge între AVC ischemic și cel hemoragic. Administrarea substanței de contrast, deși problematică la pacientul cu IRC în predializă, din cauza efectelor toxice asupra funcției renale reziduale, poate fi efectuată fără rețineri la subiecții dializați. În AVC ischemic, examinarea prin rezonanță magnetică nucleară este superioară tomografiei computerizate, având în plus beneficiul evitării substanței de contrast iodate. În cazul în care AVC acut este diagnosticat în timp util (la mai puțin de 3 ore de la apariția
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
Hirsch et al., 2001]. Prevalența BPA în populația generală, diagnosticată pe baza prezenței claudicației intermitente, este estimată la 1,7-14%, iar cea bazată pe măsurarea indexului gleznă-bra], de la 5,5% la 29% [Criqui et al., 1997]. Prevalența BPA la pacienții dializați pare mai mare decât în populația generală; spectrul epidemiologic al BPA în diferite populații renale este foarte variat. Astfel, prevalența BPA la pacienții la care se inițiază dializa este de 14%, în timp ce frecvența bolii la subiecții la care se efectuează
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
pacienții nou intrați în hemodializă (pacienți incidenți) indică o frecvență de 13% [Longenecker et al., 2002], criteriul de diagnosticare a bolii periferice arteriale fiind diagnosticul anterior de BPA. Pe de altă parte, într-o investigație de mari dimensiuni la pacienții dializați prevalenți [Studiul HEMO, Cheung et al., 2000], prevalența BPA este semnificativ mai mare: 25%. în acest studiu, criteriile de diagnostic au fost reprezentate de existența istoricului de BPA, a istoricului de claudicație, de amputație sau revascularizație, de gangrenă. Utilizarea criteriilor
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
o prevalență mai crescută a ischemiei periferice cronice decât afroamericanii. Interesant este faptul că hipercolesterolemia, sexul masculin și HTA factori de risc recunoscuți în populația non-renală nu sunt asociați cu un risc crescut de BPA la pacienții hemodializați. La pacienții dializați cuprinși în US Renal Data System și analizați în cadrul Dialysis Morbidity and Mortality Study (DMMS), diagnosticul de BPA s-a asociat cu vârsta înaintată, sexul masculin, rasa albă, DZ, fumatul (în trecut sau în prezent), hipertrofia ventriculară stângă (diagnosticată prin
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
prezent studii controlate privind rezultatele angioplastiei la pacienții renali. Amputația este de obicei indicată ca ultimă măsură terapeutică, după ce tratamentul conservator și procedurile de revascularizare au eșuat, respectiv la subiecți care nu prezintă indicație de revascularizare. în comparație cu populația non-renală, pacienții dializați prezintă o rată extrem de mare a amputațiilor non-traumatice [Eggers et al., 1999]. în Statele Unite, rata amputărilor pentru populația dializată luată în ansamblu este de 4,3/100 pacienți-an. Această rată devine impresionantă la pacienții renali cu diabet zaharat: 13,8
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
tratamentul conservator și procedurile de revascularizare au eșuat, respectiv la subiecți care nu prezintă indicație de revascularizare. în comparație cu populația non-renală, pacienții dializați prezintă o rată extrem de mare a amputațiilor non-traumatice [Eggers et al., 1999]. în Statele Unite, rata amputărilor pentru populația dializată luată în ansamblu este de 4,3/100 pacienți-an. Această rată devine impresionantă la pacienții renali cu diabet zaharat: 13,8/100 pacienți-an. Pentru comparație, vârstnicii diabetici fără afectare renală au o rată a amputațiilor de doar 1 la 100
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
risc de amputație la 1 an sunt cei cu vârstă înaintată, cu DZ, de sex masculin și tratați prin dializă (versus transplant renal) [Eggers et al., 1999]. Deși amputația este mai puțin frecventă la pacienții transplantați renal (TR) în comparație cu cei dializați, ea rămâne la purtătorii de grefon net mai mare în comparație cu populația generală. Astfel, în Statele Unite, unde vârsta medie a candidaților pentru TR este ridicată, iar rata diabeticilor transplantați este semnificativă, riscul de amputație la 3 ani post-TR este de 13-25
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by P. Gusbeth-Tatomir, A. Covic, G. Mircescu, L. Segall () [Corola-publishinghouse/Science/91914_a_92409]
-
au arătat că hemodializa adecvată este capabilă să asigure controlul HTA la cei mai mulți pacienți, dar, în practică, chiar dacă se folosesc și medicamente antihipertensive, o TA mai mică de 140/90 mm Hg este obținută la doar circa jumătate dintre pacienții dializați, în majoritatea centrelor de dializă. O excepție remarcabilă o reprezintă grupul de la Tassin (Franța), unde TA a fost controlată la peste 90% dintre pacienți numai prin dializă prelungită, în absența medicației antihipertensive [Charra, 1992, 1998]. Hipertensiunea arterială la pacienții cu
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]
-
sodată, hidrică ori la creșterea TA. De aceea, o dietă prea bogată în sare la acești pacienți induce HTA. Nefropatiile glomerulare se însoțesc mai frecvent cu HTA decât cele tubulo-interstițiale, unde există adesea o pierdere urinară de sodiu. La pacienții dializați se întâlnește, de obicei, creșterea volumului plasmatic, a volumului extracelular, a sodiului total și a apei corporale totale. Rolul retenției hidrosaline în patogeneza HTA din uremie este susținut de: (a) existența unei corelații pozitive între TA și volemie sau între
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]
-
HTA din uremie este susținut de: (a) existența unei corelații pozitive între TA și volemie sau între TA și sodiul total și (b) efectul benefic al dietei hiposodate și, mai ales, al dializei asupra controlului TA la 85% dintre pacienții dializați [Charra, 1998]. Mecanismele prin care retenția hidrosalină poate induce HTA sunt încă insuficient cunoscute. La om, ca și la animal, o nefrectomie subtotală asociată cu o dietă bogată în sare antrenează, inițial, o creștere a debitului cardiac și a volemiei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]
-
1987]. Întrucât expansiunea volemică la pacienții cu sindrom nefrotic, de pildă, nu se însoțește întotdeauna cu HTA, este posibil ca hipervolemia la pacienții uremici hipertensivi să fie asociată cu perturbarea 235HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA PACIENTUL RENAL mecanismelor autoreglării vasculare. La pacienții dializați, TA se corelează cu creșterea în greutate interdialitică la cei hipertensivi, dar nu și la cei normotensivi, ceea ce s-ar putea explica printr-un răspuns vasodilatator adaptativ la ultimii [Charra, 1999]. Hipersecreția unei substanțe ouabain-like, inhibitoare a Na+/K+ ATP-azei
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]
-
Charra, 1999]. Hipersecreția unei substanțe ouabain-like, inhibitoare a Na+/K+ ATP-azei, sugerată de: creșterea Na+ intracelular în hematii, leucocite și celule musculare, diminuarea activității Na+/K+ ATP-azei în aceste celule, prezența unor niveluri plasmatice crescute de factor ouabain-like la pacienții dializați [Deray et al., 1986; Kelly, 1986; Boero, 1988]. Această substanță este eliberată, probabil, din aria hipotalamică anterioară, ca răspuns la expansiunea volemică [De Wardener et al., 1980], și ar putea genera creșterea tonusului musculaturii netede arteriolare, prin creșterea secundară a
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by A. Covic, L. Segall, A. Ciocâlteu () [Corola-publishinghouse/Science/91912_a_92407]