827 matches
-
1. Introducere; Indicații; Comentarii Un procent de 20-40% din persoanele cu diabet zaharat tip 2 sunt tratate cu insulină. Aceasta se explică prin caracterul progresiv al bolii, care se însoțește de un deficit marcat de insulină endogenă, ceea ce agravează și insulinorezistența. Hiperglicemia nu mai poate fi controlată prin terapia orală iar simptomele specifice sunt adeseori prezente (1,2,3,4,5,6). Indicațiile insulinoterapiei sunt redate în tabelul 13.5. În diabetul zaharat tip 2, insulinoterapia este practicată ca : Monoterapie insulinică
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
3 U/kg corp greutate actuală pentru insulinizarea bazală Dacă necesarul crește la aproximativ 0,7 U/ kg corp , probabil că se va adăuga și insulina prandială Dozele > 1,5 U/ kg corp greutatea actuală indică existența hiperinsulinizării 149 datorată insulinorezistenței, ceea ce impune asocierea cu metforminul sau pioglitazona. O lungă perioadă de timp s-a considerat că insulina exogenă este aterogenă și că ar favoriza complicațiile macroangiopatice. Rezultatele UKPDS (5,6) au infirmat acest lucru. Mai mult, au demonstrat că prin
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
a realiza cât mai mult posibil. ASOCIEREA TERAPIEI ORALE LA INSULINĂ Insulină și sulfonilureice Este cea mai veche combinație utilizată în diabetologie. Justificarea ei este dată de faptul că în timpul nopții crește producția hepatică de glucoză ca o consecință a insulinorezistenței, rezultând cunoscuta hiperglicemie bazală. Deoarece ficatul este de 3-4 ori mai sensibil la acțiunea insulinei decât mușchiul, administrarea unor doze moderate de insulină intermediară seara sau la culcare va ameliora insulinorezistența hepatică, fără a produce hipoglicemie prin utilizarea excesivă a
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
crește producția hepatică de glucoză ca o consecință a insulinorezistenței, rezultând cunoscuta hiperglicemie bazală. Deoarece ficatul este de 3-4 ori mai sensibil la acțiunea insulinei decât mușchiul, administrarea unor doze moderate de insulină intermediară seara sau la culcare va ameliora insulinorezistența hepatică, fără a produce hipoglicemie prin utilizarea excesivă a glucozei la nivelul mușchilor. În timpul zilei se administrează sulfonilureice. Acțiunea lor de stimulare a insulinosecreției va fi favorizată de normalizarea glicemiei bazale, obținută prin insulina administrată seara (21). În felul acesta
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
mușchi și mai ales ficat. Indicații: Pacienții cu diabet zaharat tip 2 necontrolat cu o doză de insulină intermediară seara Situațiile în care doza de insulină este mai mare de 1.5 U/kgcorp greutate actuală, ceea ce sugerează hiperinsulinizare datorată insulinorezistenței. Tehnica asocierii este următoarea: inițial nu se modifică doza de insulină ci, se introduce metforminul în doze mici (850 sau 2x500 mg/zi), care se titrează progresiv la interval de 7-14 zile până la atingerea glicemiei bazale de 140 mg/dl.
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
asupra controlului glicemic. Contraindicații: În cazul în care există contraindicații pentru acarboză nu se va indica asocierea ei la insulinoterapie. Insulina și pioglitazona Pioglitazona este singura tiazolidindionă aprobată pentru a fi utilizată în combinație cu insulina. Justificarea combinației este diminuarea insulinorezistenței exercitată de către pioglitazonă. Indicație: persoanele cu diabet zaharat tip 2 tratate cu doze mari de insulină (>1.5 U/kgcorp greutate actuală), ceea ce indică hiperinsulinizarea datorită insulinorezistenței. Tehnica asiocierii: inițial se menține doza de insulină 172 se introduce pioglitazona în
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
aprobată pentru a fi utilizată în combinație cu insulina. Justificarea combinației este diminuarea insulinorezistenței exercitată de către pioglitazonă. Indicație: persoanele cu diabet zaharat tip 2 tratate cu doze mari de insulină (>1.5 U/kgcorp greutate actuală), ceea ce indică hiperinsulinizarea datorită insulinorezistenței. Tehnica asiocierii: inițial se menține doza de insulină 172 se introduce pioglitazona în doză de 15 mg/zi, care se crește la 30 mg/zi după 3-4 săptămâni în funcție de valorile glicemice. Când acestea sunt normale se scade doza de insulină
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
intercurente. În aceste cazuri se instituie insulinoterapia temporară care va avea ca obiective restabilirea promptă a echilibrului glicemic prin : Anihilarea glucotoxicității Re-reglarea" metabolică a pacientului. Anihilarea glucotoxicității necesită uneori o insulinoterapie viguroasă, cu multiple injecții de insulină, pentru a învinge insulinorezistența. Ulterior, controlul se obține doar prin terapie orală sau insulinoterapie bazală. În cazul decompensărilor ce însoțesc bolile intercurente, "re-reglarea" se obține prin asocierea insulinei la medicația orală preexistentă. Dozele sunt de 0.2 - 0.3 U/Kg corp greutate actuală
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
la cei tratați cu clorpropamid și de 1.7 kg la cei tratați cu glibenclamid (4). Creșterea în greutate s-a produs mai ales în primul an după inițierea tratamentului. Suspiciunea conform căreia această creștere în greutate ar putea agrava insulinorezistența și ar crește riscul aterogen nu s-a confirmat în UKPDS, pacienții tratați intensiv având un echilibru glicemic mai bun și o incidență semnificativ mai mică a complicațiilor cardiovasculare. Însă, pentru fiecare 0.1 unități creștere a raportului talie/șold
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
fost administrată într-o zonă supusă efortului. - expunerea la temperaturi înalte care cresc viteza de absorbție a insulinei (băi calde) - erori alimentare (aport insuficient de hidrați de carbon, omiterea gustărilor). Hipoglicemiile moderate și severe sunt urmate de o perioadă de insulinorezistență (prin acțiunea hormonilor de contrareglare), care poate dura până la 10 ore sau chiar mai mult, ceea ce necesită creșterea dozelor la administrările ulterioare, și în nici un caz omiterea lor (2). Hipoglicemiile nocturne (de cele mai multe ori nerecunoscute de pacienți) pot fi o
Insulina si tratamentul cu insulină by Ioan Vereșiu, Nicolae Hâncu, Gabriela Roman () [Corola-publishinghouse/Science/91989_a_92484]
-
la dreapta a curbei fiind bine exprimată (Fig.6). 3.4. Interpretarea fiziopatologică a datelor epidemiologice Interpretarea fiziopatologică a acestui comportament epidemiologic este ipotetică și se bazează pe studiile care au investigat prezența celor două tulburări fundamentale (defectul insulinosecretor și insulinorezistența) la diferite grupe de persoane (26, 33, 66, 75, 77). Pentru tipul 1 de diabet, deplasarea la dreapta a curbei de incidență la femei ar putea fi explicată printr-o relativă protecție dată de estrogeni, față de procesul autoimun anti β-celular
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
a curbei de incidență la femei ar putea fi explicată printr-o relativă protecție dată de estrogeni, față de procesul autoimun anti β-celular. Pentru T2DM explicația noastră ar putea fi următoarea: în prima etapă a diabetogenezei (care poate depăși 10 ani), insulinorezistența se înregistrează numai în țesutul muscular (cel mai important consumator de glucoză), ceea ce conduce la o disponibilitate mai mare a glucozei (neutilizată în mușchi), pentru a fi depozitată sub formă de trigliceride (după o serie de transformări) în țesutul adipos
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
o serie de transformări) în țesutul adipos (26). În această etapă, țesutul adipos ar putea fi chiar suprasensibil la insulină, explicând expansiunea sa constantă. Această expansiune nu ar fi posibilă în condițiile în care celula adipoasă ar fi insulinorezistentă, întrucât insulinorezistența presupune o scădere a efectului anabolizant al insulinei. Ori tocmai acest efect anabolizant este exagerat la pacientul care câștigă în greutate pe seama expansiunii țesutului adipos. Una din particularitațile feminine este aceea a cantității mai mici de țesut muscular vs bărbat
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
efectului anabolizant al insulinei. Ori tocmai acest efect anabolizant este exagerat la pacientul care câștigă în greutate pe seama expansiunii țesutului adipos. Una din particularitațile feminine este aceea a cantității mai mici de țesut muscular vs bărbat, din care decurge și insulinorezistența mai mică înregistrată la femei, așa după cum rezultă din Tabelul 5. În plus, gradul de activitate fizică a femeii, prin natura funcției sale sociale, este mai mic decât cel al bărbatului. Spre deosebire însă de activitatea fizică a bărbatului, care
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
după cum vom vedea, nici absolut necesară) pentru apariția diabetului zaharat (26, 33). Ea trebuie dublată de o predispoziție genetică pentru diabet, materializată printr-o incapacitate de adaptare a aparatului insulinosecretor la o solicitare crescută. O primă solicitare crescută provine din insulinorezistența miocelulară, la care odată cu dezvoltarea obezității se adaugă „efectul de masă” reclamat de expansiunea țesutului adipos, a cărui funcționare necesită prezența insulinei (țesutul adipos este al doilea mare țesut insulinodependent). Este posibil ca celulele adipoase să rămână sensibile la insulină
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
adipos, a cărui funcționare necesită prezența insulinei (țesutul adipos este al doilea mare țesut insulinodependent). Este posibil ca celulele adipoase să rămână sensibile la insulină chiar și după apariția diabetului zaharat. Produșii secretori adipocitari (leptina, rezistina, TNFα), care corelează cu insulinorezistența periferică, ar putea acționa la nivelul mușchiului, accentuând deficitul de transport și de utilizare a glucozei în mușchi. Aceiași produși secretori adipocitari ar putea iniba direct insulinosecreția în celula β, așa cum sugerează numeroase studii (menționate în capitolele respective). Acest din
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
a glucozei în mușchi. Aceiași produși secretori adipocitari ar putea iniba direct insulinosecreția în celula β, așa cum sugerează numeroase studii (menționate în capitolele respective). Acest din urmă proces, ar necesita un timp de acțiune mai îndelungat decât cel necesar inducerii insulinorezistenței în celulele musculare. Din datele epidemiologice rezultă clar că femeia este mai bine protejată decât bărbatul față de diabet, acesta apărând cu o întârziere de 2-3 ani față de vârsta la care apare la bărbat. Substratul acestei protecții relative a femeii față de
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
și se accentuează progresiv, evoluează cu hipersecreție de insulină, chiar dacă, în mare parte, ceea ce se determină în plasmă ca imunoreactivitate insulinică este reprezentată în până la 60% de către proinsulină (în mod normal aceasta reprezintă <15%). Acest hiperinsulinism pare a fi secundar insulinorezistenței din țesutul muscular. Urmează apoi un declin progresiv și constant al capacității insulinosecretorii, care decurge din suprasolicitarea permanentă a aparatului secretor β-celular. Absența perioadei de repaus (instalată în mod fiziologic după 2-3 ore postprandial, când glicemia ar trebui să revină
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
în populația modernă recunoaște 3 cauze/mecanisme: (1) creșterea numărului persoanelor aflate în echilibru caloric pozitiv (creșterea în greutate); (2) la multe persoane conținutul în trigliceride din mușchi și ficat crește, iar semnalele hormonale provenite din celulele adipoase pot induce insulinorezistență periferică; (3) funcția ?-celulară diminuează progresiv, în tentativa ei de a compensa insulinorezistența periferică crescândă. Metodele de prevenire a T2DM ar trebui să includă: 1.o interveție pentru limitarea acumulării de grăsime (prevenirea excesului ponderal); 2.o intervenție de decuplare
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
echilibru caloric pozitiv (creșterea în greutate); (2) la multe persoane conținutul în trigliceride din mușchi și ficat crește, iar semnalele hormonale provenite din celulele adipoase pot induce insulinorezistență periferică; (3) funcția ?-celulară diminuează progresiv, în tentativa ei de a compensa insulinorezistența periferică crescândă. Metodele de prevenire a T2DM ar trebui să includă: 1.o interveție pentru limitarea acumulării de grăsime (prevenirea excesului ponderal); 2.o intervenție de decuplare a obezității de insulinorezistență (pentru a proteja funcția β-celulară); 3.intervenții de menținere
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
?-celulară diminuează progresiv, în tentativa ei de a compensa insulinorezistența periferică crescândă. Metodele de prevenire a T2DM ar trebui să includă: 1.o interveție pentru limitarea acumulării de grăsime (prevenirea excesului ponderal); 2.o intervenție de decuplare a obezității de insulinorezistență (pentru a proteja funcția β-celulară); 3.intervenții de menținere a funcției β-celulare și a masei β-celulare. În ultimii ani au apărut primele lucrări care se referă la prevenirea T2DM. Aparent, rezultate sunt bune în planul cvasi-experimental al studiilor. Ce se
Tratat de diabet Paulescu by Cristian Guja, Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92228_a_92723]
-
la vârstnici, sunt însoțite de exces de morbi-mor- talitate cardiovasculară, în parte datorat incidenței crescute a HTA (52 -73%). Relația de cauzalitate cu HTA este complexă, implicând inflamația, efectul direct al medicației antiin - flamatorii nesteroidiene și steroidiene, asocierea frecventă a insulinorezistenței și dislipi - demiei (1). Alți factori de risc discutați, dar fără evidențe consistente la vârstnicul hipertensiv sunt hiperhomocisteinemia sau creșterea nivelului peptidelor natriuretice. 3.4. Particularități fiziopatologice Creșterea incidenței HTA odată cu înaintarea în vârstă este, în principal, consecința îmbă - trânirii
Afectarea cardiovasculară în boala renală cronică by Viviana Aurulesei, Doina Clementina Cojocaru () [Corola-publishinghouse/Science/91920_a_92415]
-
12, 34). Acțiunile antiinsulinice se înregistrează și în hepatocite (unde peptidul induce glicogenoliză) și în adipocite (unde are efect lipolitic). Pancreastatinul inhibă transportul glucozei și lipogeneza, ambele dependente de insulină. Aceste efecte sugerează un posibil rol al pancreastatinului în inducerea insulinorezistenței periferice. Singura acțiune a insulinei care nu este inhibată, ci stimulată de pancreastatin, este cea mitogenă (pe calea de semnalizare MAPK - „Mitogen Activated Protein Kinase”), care explică efectul anabolic al pancreastatinului asupra proteinelor (12). Un alt peptid prezent în insulele
Tratat de diabet Paulescu by Constantin Ionescu-Tîrgovişte () [Corola-publishinghouse/Science/92241_a_92736]
-
o masă beta celulară redusă, pentru a induce anomalii funcționale cu scăderea secreției de insulină. Masa beta-celulară poate prezenta modificări în cadrul unui proces adaptativ la suprasolicitarea prelungită. O creștere a masei beta-celulare este prezentă în stările care se asociază cu insulinorezistența cum ar fi obezitatea (73). Experimental, la șobolanii adulți infuzați cu o cantitate mare de glucoză timp de 96 ore se constată o creștere cu 50% a masei beta-celulare (8). Replicarea beta-celulară este legată de metabolizarea nutrienților în celula beta-pancreatică
Tratat de diabet Paulescu by Radu Lichiardopol () [Corola-publishinghouse/Science/92232_a_92727]
-
progresia acestui defect este înscrisă în codul genetic al bolii sau dacă este influențată de alți factori. Este posibil, dar încă insuficient probat, ca la aceasta să contribuie o vulnerabilitate crescută (posibil determinată genetic), a celulelor beta pancreatice suprasolicitate de insulinorezistență, la factori independenți de fondul genetic. Acestea determină apariția intoleranței la glucoză și a diabetului zaharat tip 2 ca rezultat al insuficienței mecanismelor de adaptare la insulinorezistență. În esență am putea spune că diabetul zaharat tip 2 este expresia eșecului
Tratat de diabet Paulescu by Radu Lichiardopol () [Corola-publishinghouse/Science/92232_a_92727]