481 matches
-
antibiograma, atunci tratamentul se va remania în funcție de acesta și se va numi țintit. Va fi ales antibioticul cel mai eficient, cel mai puțin nociv pentru bolnav. Acest moment este cunoscut sub numele de de-escaladare. Principiile de tratament în infecțiile intraabdominale urmăresc administrarea antibioticelor în funcție de severitatea acestora și riscul de selectare a sușelor rezistente (fig. 13). Medicul intensivist împreună cu cel infecționist vor stabili doza, ritmul și calea de administrare a drogurilor antibacteriene, precum și durata de tratament. Patogenii multidrog rezistenți Rezistența bacteriană
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
selectare a sușelor rezistente (fig. 13). Medicul intensivist împreună cu cel infecționist vor stabili doza, ritmul și calea de administrare a drogurilor antibacteriene, precum și durata de tratament. Patogenii multidrog rezistenți Rezistența bacteriană la antibiotice a determinat modificări în managementul terapiei infecțiilor intraabdominale. De-a lungul ultimelor decade a crescut numărul infecțiilor cauzate de germenii rezistenți la antibiotice, incluzând stafilococul auriu meticilin-rezistent (MRSA), speciile de enterococ rezistente la vancomicină, Ps.aeruginosa rezistent la carbapeneme, E.coli și Klebsielle producătoare de β-lactamaze, Acinetobacter multidrog
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
perioada de evaluare clinică. De asemeni, enterococii au căpătat rezistență și la fluorochinolone, aminoglicozide și peniciline. Mai multe suse de E.faecalis sunt susceptibile la unele peniciline, carbapeneme și fluorochinolone, în timp ce E.faecium este rezistent la aceste preparate (152). Infecția intraabdominală determinată de enterococi vancomicin-rezistenți (VRE) sunt asociate cu morbiditate și mortalitate crescute (44, 125, 182). Această rezistență a fost semnalată în Europa în 1986 și prevalența infecțiilor determinate de VRE este în creștere anuală (249). Mai mulți factori au contribuit
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
a cefalosporinelor de generația a 3-a au condus la apariția rezistenței enterococilor (166). Antibioticele la care enterococii sunt sensibili sunt următoarele: Linezolid, Tigecyclină, Quinupristin/Dalfopristin sau Daptomicină. Solomkin (2010) nu recomandă un tratament de primă intenție pacienților cu infecții intraabdominale comunitare (248). Sitges-serra 2002 și Harbarth 2004 nu recomandă în cazul enterococilor un tratament de acoperire, deoarece crește riscul complicațiilor postoperatorii și al deceselor (105, 242). Recent, Riché și colab. (2009) au publicat rezultatele unui studiu prospectiv pe 180 pacienți
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ESBLs) codate genetic se poate transmite și între bacterii. Genele ßlactamazelor sunt adesea asociate cu rezistența antigenelor non ß-lactam față de aminoglicozide și fluorochinolone (199, 259). Opțiunile terapeutice pentru organismele producătoare de ß-lactamaze sunt extrem de limitate. Carbapenemele folosite în terapia infecțiilor intraabdominale au dus la apariția bacteriilor rezistente și la aceste produse antibacteriene (Deshpande 2006). Tigecyclina este utilizată ca tratament împotriva enterobacteriior producătoare de β-lactamaze (92, 189). Datele obținute de la Centrul de monitorizare a rezistenței antimicrobiene (SMART) efectuat în perioada 2005-2007 au
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
fragilis, din cauza unor deficiențe tehnice. Ca urmare, tratamentul infecțiilor determinate de anaerobi este făcut empiric pe baza rapoartelor publicate privind patternul și susceptibilitatea (245). Aldridge și colab.( 2) au realizat un studiu multicentric pe 556 de produse biologice anaerobe predominant intraabdominale. La Piperacilina/tazobactam, toți germenii au fost sensibili; o rezistență de sub 0,5% s-a înregistrat pentru Imipenem, Meropenem și Metronidazol. Cea mai mică sensibilitate și susceptibilitate au fost pentru Ciprofloxacin și Clindamicină. Un alt studiu efectuat de Snydman și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
cu Itraconazol (226). Candida Ultimii ani au marcat o creștere a incidenței implicării Candida în IIA; atunci prognosticul devine rezervat (17). După constatările lui Senn (2009), 30-40% dintre pacienții cu perforații gastro-intestinale, infecții pancreatice sau leziuni anastomotice dezvoltă importante candidoze intraabdominale (235). Factorii de risc pentru aceste infecții sunt:folosirea antibioticelor cu spectru lărgit;utilizarea cateterului venos central;nutriția parenterală; - aplicarea imunosupresivelor (corticoterapie, chimioterapie imunomodulatoare); - spitalizare în secția de terapie intensivă a bolnavilor cu insuficiență renală sau neutropenie. Solomkin (2010) consideră
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în 75-95% din cazuri. Ele sunt mai puțin nefrotoxice decât aminoglicozidele (8). Se recomandă ca după 48 h de la instituirea terapiei cu antibiotice să se practice paracenteza pentru a se constata sterilizarea lichidului de ascită. Quinn recomandă ca terapia infecțiilor intraabdominale să se efectueze rațional și în funcție de fiecare caz în parte (211). PARTEA A II-A STUDIU DE CAZ Capitolul VII CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE VII.1. MOTIVAȚIA STUDIULUI Infecțiile intraabdominale reprezintă un capitol important atât pentru patologia infecțioasă, cât și pentru alte
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
a se constata sterilizarea lichidului de ascită. Quinn recomandă ca terapia infecțiilor intraabdominale să se efectueze rațional și în funcție de fiecare caz în parte (211). PARTEA A II-A STUDIU DE CAZ Capitolul VII CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE VII.1. MOTIVAȚIA STUDIULUI Infecțiile intraabdominale reprezintă un capitol important atât pentru patologia infecțioasă, cât și pentru alte specialități medicale: chirurgie, terapie intensivă, boli infecțioase, microbiologie, datorită formelor clinice variate ce le realizează, dificultățile legate de diagnosticul etiologic, de posibilitățile terapeutice relativ limitate prin existența tulpinilor
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
le realizează, dificultățile legate de diagnosticul etiologic, de posibilitățile terapeutice relativ limitate prin existența tulpinilor rezistente la antibiotice, complicațiilor postoperatorii ce pot apare în special la bolnavii cu risc, și mortalității semnificative ce le însoțesc. Principiile fundamentale ale managementului infecțiilor intraabdominale cuprind măsuri suportive generale, intervenție chirurgicală promptă și terapia antiinfecțioasă eficientă. Pentru ca măsurile recomandate anterior să fie urmate de evoluția favorabilă a bolii mai trebuie luați în calcul o serie de factori cum ar fi: gradul de severitate al infecției
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
factori cum ar fi: gradul de severitate al infecției, localizarea acesteia, bolile asociate, statusul imun al pacientului, timpul scurs de la debutul bolii până când se intervine și măsurile terapeutice luate (în special cele patogenice). De asemenea nu trebuie omisă gravitatea infecțiilor intraabdominale, cu cât sunt situate mai jos, la nivelul intestinului gros. Astfel, rata mortalității pentru infecțiile tractului biliar și apendicitele gangrenoase sau flegmonoase este de 0-8%, pentru infecțiile intestinului subțire de 20-25% iar la nivelul colonului între 25-50%. Scopul terapiei antimicrobiene
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
fragilis). În mod obișnuit terapia constă într-o combinație de 2-3 antibiotice care trebuie să asigure o acoperire antibacteriană eficientă, în general o cefalosporină sau aminoglicozid combinat cu Clindamicină sau Metronidazol. Un alt aspect luat în considerare este recunoașterea infecțiilor intraabdominale comunitare de cele nosocomiale, care apar ca și complicații ale intervențiilor intraabdominale de urgență și sunt legate de condițiile operatorii sau flora nosocomială din departamentul chirurgical și din departamentul Terapie Intensivă. Infecțiile intraabdominale postoperatorii apar, în general, ca rezultat al
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
care trebuie să asigure o acoperire antibacteriană eficientă, în general o cefalosporină sau aminoglicozid combinat cu Clindamicină sau Metronidazol. Un alt aspect luat în considerare este recunoașterea infecțiilor intraabdominale comunitare de cele nosocomiale, care apar ca și complicații ale intervențiilor intraabdominale de urgență și sunt legate de condițiile operatorii sau flora nosocomială din departamentul chirurgical și din departamentul Terapie Intensivă. Infecțiile intraabdominale postoperatorii apar, în general, ca rezultat al contaminării cavității peritoneale în timpul sau după intervențiile chirurgicale, iar sursa acestor infecții
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
aspect luat în considerare este recunoașterea infecțiilor intraabdominale comunitare de cele nosocomiale, care apar ca și complicații ale intervențiilor intraabdominale de urgență și sunt legate de condițiile operatorii sau flora nosocomială din departamentul chirurgical și din departamentul Terapie Intensivă. Infecțiile intraabdominale postoperatorii apar, în general, ca rezultat al contaminării cavității peritoneale în timpul sau după intervențiile chirurgicale, iar sursa acestor infecții este predominant gastrointestinală; tot atât de bine poate fi și ginecologică, oncologică sau hepatobiliară. Contaminarea în timpul intervenției este rezultatul preparării inadecvate a intestinului
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
poate fi și ginecologică, oncologică sau hepatobiliară. Contaminarea în timpul intervenției este rezultatul preparării inadecvate a intestinului sau după obstrucții intestinale sau leziuni ischemice, cât și după dehiscența sau desfacerea suturilor intestinale datorită malignității, malnutriției sau tehnicii chirurgicale deficitare. Pe lângă infecțiile intraabdominale nosocomiale postoperatorii, există și non-postoperatorii, care apar în general la vârstnici cu imunitate compromisă și patologie secundară incluzând insuficiență cardiacă, diabet zaharat, insuficiență respiratorie sau disfuncții renale și hepatice, sau după tratament cortizonic și chimioterapie. Infecțiile intraabdominale nosocomiale sunt cauzate
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
deficitare. Pe lângă infecțiile intraabdominale nosocomiale postoperatorii, există și non-postoperatorii, care apar în general la vârstnici cu imunitate compromisă și patologie secundară incluzând insuficiență cardiacă, diabet zaharat, insuficiență respiratorie sau disfuncții renale și hepatice, sau după tratament cortizonic și chimioterapie. Infecțiile intraabdominale nosocomiale sunt cauzate de microorganisme rezistente la variați agenți antimicrobieni: Salmonella, Enterobacter, Proteus, MRSA, Enterococ și Candida. O anamneză riguroasă și un examen clinic complet au rolul de a furniza informații suplimentare pentru identificarea pacienților cu risc. În principiile de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
de microorganisme rezistente la variați agenți antimicrobieni: Salmonella, Enterobacter, Proteus, MRSA, Enterococ și Candida. O anamneză riguroasă și un examen clinic complet au rolul de a furniza informații suplimentare pentru identificarea pacienților cu risc. În principiile de tratament al infecțiilor intraabdominale de primă importanță rămâne controlul chirurgical, care la nevoie se repetă până când laparotomia este negativă. Obiectivele chirurgicale la acești pacienți includ: drenajul colecțiilor, debridarea țesuturilor necrotice, colectarea de specimene pentru culturi, prevenția contaminării. Îngrijirea bolnavilor cu o astfel de patologie
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
țintit. Există o tendință de utilizare excesivă și inadecvată a antibioticelor în terapia de primă intenție, fapt ce impune realizarea pe bază de dovezi a unei strategii eficiente. Importanța furnizării unor repere noi referitoare la tratamentul cu antibiotice a infecțiilor intraabdominale din perspectiva medicului infecționist a determinat abordarea acestui subiect în prezenta lucrare. VII.2. OBIECTIVE Obiective propuse: - evaluarea incidenței infecțiilor intraabdominale tratate chirurgical la copii și adulți în spitalul Județean de Urgență „Sf. Ioan cel Nou” din Suceava, în perioada
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
bază de dovezi a unei strategii eficiente. Importanța furnizării unor repere noi referitoare la tratamentul cu antibiotice a infecțiilor intraabdominale din perspectiva medicului infecționist a determinat abordarea acestui subiect în prezenta lucrare. VII.2. OBIECTIVE Obiective propuse: - evaluarea incidenței infecțiilor intraabdominale tratate chirurgical la copii și adulți în spitalul Județean de Urgență „Sf. Ioan cel Nou” din Suceava, în perioada 20062009;urmărirea comparativă clinico-evolutivă a diferitelor forme clinice de infecție intraabdominală în funcție de mecanismul patogenic, localizare, tipul de infecție (comunitară sau asociată
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
prezenta lucrare. VII.2. OBIECTIVE Obiective propuse: - evaluarea incidenței infecțiilor intraabdominale tratate chirurgical la copii și adulți în spitalul Județean de Urgență „Sf. Ioan cel Nou” din Suceava, în perioada 20062009;urmărirea comparativă clinico-evolutivă a diferitelor forme clinice de infecție intraabdominală în funcție de mecanismul patogenic, localizare, tipul de infecție (comunitară sau asociată îngrijirilor medicale), etiologie monobacteriană sau asociativă, adresabilitatea la camera de urgență, precocitatea diagnosticului și terapiei adecvate chirurgicale, antiinfecțioase și patogenice; - urmărirea profilului etiologic și de sensibilitate al germenilor implicați în
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
mecanismul patogenic, localizare, tipul de infecție (comunitară sau asociată îngrijirilor medicale), etiologie monobacteriană sau asociativă, adresabilitatea la camera de urgență, precocitatea diagnosticului și terapiei adecvate chirurgicale, antiinfecțioase și patogenice; - urmărirea profilului etiologic și de sensibilitate al germenilor implicați în infecțiile intraabdominale în perioada 20062009;selectarea celor mai eficiente scheme terapeutice de primă intenție, luând în considerație localizarea infecțiilor intraabdominale, scorul Carmeli și afecțiunile asociate bolii de bază; analiza deceselor; - evaluarea factorilor de prognostic prin utilizarea scorului Apache II modificat. VII.3
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
de urgență, precocitatea diagnosticului și terapiei adecvate chirurgicale, antiinfecțioase și patogenice; - urmărirea profilului etiologic și de sensibilitate al germenilor implicați în infecțiile intraabdominale în perioada 20062009;selectarea celor mai eficiente scheme terapeutice de primă intenție, luând în considerație localizarea infecțiilor intraabdominale, scorul Carmeli și afecțiunile asociate bolii de bază; analiza deceselor; - evaluarea factorilor de prognostic prin utilizarea scorului Apache II modificat. VII.3. MATERIAL ȘI METODĂ S-a realizat un studiu descriptiv clinic și de laborator de tip retrospectiv și prospectiv
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
METODĂ S-a realizat un studiu descriptiv clinic și de laborator de tip retrospectiv și prospectiv prin urmărirea în dinamică, în departamentul Terapie Intensivă a Spitalului Județean de Urgență „Sf. Ioan cel Nou” din Suceava, a 385 cazuri de infecții intraabdominale tratate chirurgical în perioada 2006-2009. Diagnosticul infecțiilor intraabdominale tratate chirurgical s-a stabilit pe baza coroborării anamnezei și examenului clinic cu explorările paraclinice. În cadrul tabloului clinic caracteristic abdomenului acut chirurgical au fost urmărite: - semne funcționale - durerea a fost analizată din
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
și de laborator de tip retrospectiv și prospectiv prin urmărirea în dinamică, în departamentul Terapie Intensivă a Spitalului Județean de Urgență „Sf. Ioan cel Nou” din Suceava, a 385 cazuri de infecții intraabdominale tratate chirurgical în perioada 2006-2009. Diagnosticul infecțiilor intraabdominale tratate chirurgical s-a stabilit pe baza coroborării anamnezei și examenului clinic cu explorările paraclinice. În cadrul tabloului clinic caracteristic abdomenului acut chirurgical au fost urmărite: - semne funcționale - durerea a fost analizată din punct de vedere al debutului (brusc sau progresiv
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
circulatorie acută caracterizată prin hipotensiune arterială persistentă în pofida tentativei de corecție volemică (TA sistolică < 90mmHg sau o scădere a acesteia cu > 40 mmHg față de valoarea inițială). Explorarea imagistică este de un real folos pentru diagnosticul pozitiv și diferențial al infecțiilor intraabdominale. În acest sens, bolnavii au fost analizați pe baza următoarelor explorări: - radioscopică și radiografică abdominală efectuată în ortostatism și fără pregătire pentru depistarea perforației unui organ cavitar, prin evidențierea hemoperitoneului; mai poate arăta imagini hidroaerice în faza ocluzivă a peritonitei
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]