284 matches
-
jejunală, fie prima, fie cea rezultată din montarea ansei jejunale Roux, după ce capătul proximal a fost închis, prin sutură, sau ligatură; - a treia modalitate de a restabili tranzitul digestiv, este cea realizată prin anastomozarea gastrojejunală, latero-terminală, cu prima ansă jejunală (Fig.91). Fig. 89 - Operația: Anastomoză gastro-jejunală termino-terminală, după duodenopancreatectomie cefalică, cu prima ansă jejunală Fig. 90-A - Diagnostic:Hemoragie digestivă superioară prin ulcer marginal (ulcer peptic) cu fistula vasculară (F.V.) după pancreatectomie dreaptă pentru neoplasm ampular. Fig. 90-B - Operația
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
a fost închis, prin sutură, sau ligatură; - a treia modalitate de a restabili tranzitul digestiv, este cea realizată prin anastomozarea gastrojejunală, latero-terminală, cu prima ansă jejunală (Fig.91). Fig. 89 - Operația: Anastomoză gastro-jejunală termino-terminală, după duodenopancreatectomie cefalică, cu prima ansă jejunală Fig. 90-A - Diagnostic:Hemoragie digestivă superioară prin ulcer marginal (ulcer peptic) cu fistula vasculară (F.V.) după pancreatectomie dreaptă pentru neoplasm ampular. Fig. 90-B - Operația: Rezecție gastrică polară inferioară (hemirezecție gastrică), ridicînd ulcerul și în bloc cu rezecția ansei jejunale
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
jejunală Fig. 90-A - Diagnostic:Hemoragie digestivă superioară prin ulcer marginal (ulcer peptic) cu fistula vasculară (F.V.) după pancreatectomie dreaptă pentru neoplasm ampular. Fig. 90-B - Operația: Rezecție gastrică polară inferioară (hemirezecție gastrică), ridicînd ulcerul și în bloc cu rezecția ansei jejunale, care formează gura de anastomoză gastro-jeunală cu: I. Anastomoza jejuno-jejunală (A.J.J.); II. Anastomoza gastro-jejunală (A.G.J.), efectuată sub prima anastomoză. Fig. 91 - Diagnostic: Cancer ampular vaterian cu icter mecanic Operația: Duodeno-pancreatectomie cefalică cu: 1. Anastomoză gastro-jejunală latero- terminală A.C.
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
fi: - gura de anastomoză creată este, fie prea mică (CBP cu diametrul sub 10 mm) - și se colmatează repede cu conținut digestiv, care are tendința fiziologică de a regurgita în amonte, în căile biliare, fie atunci cînd mucoasa, de obicei jejunală, dar și cea gastrică, în special, cea care a creat peretele posterior, colmatează gura, parțial, datorită nesuturării în condiții bune a submucoasei, dar poate hernia și în așa-numitele hernieri ale mucoasei, întîlnite și de noi, întrun caz de-al
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
pe stomac, cînd s-a folosit acest segment pentru derivație. După apropierea celor două segmente printr-un fir tractor montat la comisura distală a noii guri de anastomoză, se va practica noua derivație bilio- digestivă, prin așa-zisa anastomoză coledoco-digestivă (jejunală), latero-laterală, procedeul Finsterer, cum aminteam mai sus. Dacă nici acest procedeu nu poate fi aplicat, recurgem la o metodă utilizată mai rar, dar care este bună în asemenea situații: la operația numită coledocojejunostomia pe tub pierdut, procedeul lui Cole, Reynolds
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
succes deosebit; - dacă gura de anastomoză este normală, adică are tranzit, dar nesatisfăcător, vizualizat la colangiografia peroperatorie, singura operație de restabilire a tranzitului biliar, în condiții cît mai fiziologice, este suprimarea gurii de anastomoză prin rezecția ei cu suturarea gurii jejunale și a celei coledociene și refacerea unei noi derivații între vezicula biliară și intestinul subțire sau alt segment din tubul digestiv, stomacul, de exemplu. Acest gest chirurgical, care este definitoriu, cere o singură condiție: să existe vezicula biliară. Dacă această
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
generată de explozia traumatică a capului pancreasului și ruptura segmentului III al ficatului; - peritonită cu conținut digestiv în cantitate mare, dată de rupturile duodenului (ale D I / + D III / + D IV). Operația a constat din: - duodenopancreatectomie împreună cu rezecția primei anse jejunale contuzionate, cu refacerea segmentelor digestive prin derivarea lor pe o ansă defuncționalizată în „Omega”, cu fistulă Braun la piciorul ansei; - hepatorafie. Drenaj larg. A opta zi postoperator, au apărut fenomene de peritonită generalizată, concomitent cu drenajul subhepatic al unei cantități
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
integral și plasmă (o mare anemie însoțea complicațiile peritoneale - Ht = 17 la sută); - reintervenția după 30 de ore de la complicație. Explorarea a constatat: - dezunirea în proporție de o treime a anastomozei coledoco-jejunale, dezunire generată de o veche contuzie a ansei jejunale care nu a putut fi evaluată la explorarea de la operația primară; - persistența peritonitei mixte, cea de început, la care s-a adăugat și scurgerea în cavitatea peritoneală și conținutul bilio- jejunal de la nivelul fistulei pancreatice mixte. Operația a constat din
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
coledoco-jejunale, dezunire generată de o veche contuzie a ansei jejunale care nu a putut fi evaluată la explorarea de la operația primară; - persistența peritonitei mixte, cea de început, la care s-a adăugat și scurgerea în cavitatea peritoneală și conținutul bilio- jejunal de la nivelul fistulei pancreatice mixte. Operația a constat din: - rezecția anastomozei coledoco-jejunale, cu reanastomozarea bilio- digestivă practicată cu vezicula biliară care nu a fost extirpată la operația primară; - spălarea largă a cavității peritoneale și - drenaj multiplu - 6 tuburi de polietilenă
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
tehnica acestora, operații numite anastomoze pancreatodigestive, este următoarea (Fig.99): Fig. 99 - Diagnostic: Fistulă pancreatică comunicantă cu canalul Wirsung, după pancreatectomie dreaptă Brăhant (pancreas exclus) Operația (reintervenția) - o altă tehnică: A.F.W.P.J. 3 - Anastomoza fistulo-Wirsungo-pancreato-jejunală - pe prima ansă jejunală, unde s-au efectuat (la operația primară), anastomozele gastro- și coledoco-jejunale - laparotomie mediană supra și subombilicală, pentru abordul pancreasului; - disecția fistulei la locul ieșirii sale din parenchimul pancreasului, care se face, de obicei, transmezocolon transvers; - rezecția fistulei razant cu pancreasul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și III - ca mai sus. Timpul IV - Fistula fiind disecată și izolată pe o distanță corespunzătoare, se trece în etajul submezocolic, dacă localizarea fistulei de la nivelul pancreasului o cere, printr-o breșă efectuată în mezocolonul transvers. Timpul V - Prima ansă jejunală este adusă și pusă în contact cu fistula pancreatică pregătită pentru derivație, trecîndu-se pe marginea sa 4 fire de ață, drept reper (Fig.101 A). Timpul VI - Se însăilează o bursă cu un fir de mătase subțire, după care, în mijlocul
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
practicată anterior, după care firele sînt scoase pe la nivelul marginii mezostenice a jejunului; firele se întind, invaginînd capătul fistulei în lumenul intestinului. Strîngerea firelor introduce mult fistula în lumenul intestinului, fixînd-o. Timpul VIII Operația se termină prin strîngerea firului bursei jejunale, care închide etanș intestinul secționat, dar și fixează fistula. Timpul IX - Fixarea ansei jejunale la capsula pancreasului și la breșa mezocolică. Anastomoza fistulei cu duodenul. Fistulojejunostomia pe ansă în „Y” - (Fig.101 B). - A.P.F.-J. Nu se mai descrie
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
se întind, invaginînd capătul fistulei în lumenul intestinului. Strîngerea firelor introduce mult fistula în lumenul intestinului, fixînd-o. Timpul VIII Operația se termină prin strîngerea firului bursei jejunale, care închide etanș intestinul secționat, dar și fixează fistula. Timpul IX - Fixarea ansei jejunale la capsula pancreasului și la breșa mezocolică. Anastomoza fistulei cu duodenul. Fistulojejunostomia pe ansă în „Y” - (Fig.101 B). - A.P.F.-J. Nu se mai descrie tehnica. Fistuloduodenastomia, operație mai rar indicată, care are însă aceiași timpi operatori ca și
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
făcîndu-se direct la acest nivel și nu prin disecția întregii fistule; - prepararea unei anse defuncționaliozate Montprofit-Roux, ansa în „Y” (Fig.101-B); - derivarea fistulei, pregătită la nivelul pancreasului cu jejunul, în cazul nostru termino-lateral - pentru fistulă și pancreas, terminal - pentru ansa jejunală - lateral; - eventual, epiplonoplastie la nivelul gurii de anastomoză. Fistulele pancreatice „pure” oarbe, rezultate, de obicei, după pancreatectomii digitoclazice pentru pancreatite necrotice ale bontului pancreatic stîng după pancreatectomii drepte (Fig. 102), au indicație chirurgicală dacă nu se închid spontan după 40-60
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de cap de pancreas. După o scurtă reanimare, dar intensă, s-a reintervenit și s-a practicat (Fig.106). Operația - reintervenție: - rezecția gurii de anastomoză pancreato-jejunală; - sutura într-un plan total cu fire separate de ață a vechii guri, versantul jejunal; - practicarea unei noi anastomoze pancreato-jejunale, la două laturi de deget sub prima anastomoză, anastomoză realizată prin intubarea și sutura în două planuri a bontului pancreasului. Evoluție favorabilă. Vindecare după 15 zile de la reintervenție. Amintim că bolnavul era tînăr, de 34
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
organice preexistente. Cura acestei fistule complexe s-a efectuat prin operația schițată la Fig.108. Operația - reintervenția: Tehnică: Timpul I - Rezecția gurii de anastomoză pancreato-jejunală de la nivelul ansei eferente ale ansei în „Omega”. Timpul II - Sutura vechii guri de anastomoză jejunală, într-un plan total cu fire separate de ață. Timpul III - Reanastomozarea pancreasului cu fața posterioară a stomacului. 3. Fistula anastomotică pancreato-gastrică, după duodenopancreatectomie pentru cancer de papilă (ampulom, Fig. 109), apărută postoperator relativ tardiv, după 14 zile, cu debit
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
de urgență (Fig. 110). Reintervenția: Tehnică: Timpul I - Rezecția gurii de anastomoză pancreato-gastrică. Timpul II - Sutura gurii de anastomoză gastrică cu fire separate de ață trecute într-un plan total. Timpul III Efectuarea unei noi derivații pancreatice la nivelul ansei jejunale în „Y”, de talia anastomozei pancreato-jejunale, termino-laterale. 5. Fistula anastomotică pancreato-duodenală, după ampulectomie pentru tumora benignă de papilă (Fig. 113) (histopatologic postoperator, suspect - ??? malignă) - operație rar practicată. Fig. 113 - Diagnostic: Fistula anastomotică pancreatoduodenală (F.P.D.), după ampulectomie pentru stenoză strînsă papilară
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
după anastomoza veziculei biliare, lateralo-lateral, cu o ansă în „Omega” ( Fig.123). Tratamentul chirurgical al acestor fistule poate fi schițat după cum urmează (Fig. 124): Operația - reintervenție: Tehnică: Timpul I - Rezecția fistulei care ridică vezicula biliară, în întregime și lateral, segmentul jejunal al gurii de anastomoză. Timpul II - Refacerea derivației bilio-digestive, prin anastomoza coledocojejunală, termino-laterală, dacă calea biliară principală are diametrul de cel puțin 10 mm. Se poate reface derivația biliară și dintre vezicula biliară și jejun, indicație majoră atunci cînd nu
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
și dintre vezicula biliară și jejun, indicație majoră atunci cînd nu se poate utiliza coledocul, practicînd operația de rezecție parțială a veziculei biliare (numai segmentul din veziculă cel implicat în anastomoza cu jejunul) și rezecția parțială a gurii de anastomoză jejunală; refacerea derivației bilio-jejunale, realizîndu-se prin reanastomozarea veziculei biliare cu jejunul, pregătite ca mai sus (indicație rară). Fig. 123 - Diagnostic: Fistula anastomotică colecisto-jejunală (1. F.A.C.J.) pe o ansă în „Omega”, după pancreatectomie cefalică Fig. 124 - Operația (reintervenție): Rezecția gurii
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
terapeutică. în continuare, redăm, prin schițe, aceste fistule. 1. Fistula anastomotică sau mixtă după operația lui Longmire (Fig. 129), adică soluția de continuitate produsă între canalul biliar intrahepatic stîng și jejun, ansă defuncționalizată Roux. Fig. 129 - Diagnostic: Fistulă mixtă, bilio- jejunală, după operația Longmire, efectuată pentru cancer de cap de pancreas, fără icter mecanic, colangită cronică Legenda: O.C.B. - Orificiul canalului biliar; O.J. - Orificiul jejunal; Z.H. - Zona hașurată de rezecție; B.P. - Bontul pancreasului stîng abandonat. în figura 130, prezentăm
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
canalul biliar intrahepatic stîng și jejun, ansă defuncționalizată Roux. Fig. 129 - Diagnostic: Fistulă mixtă, bilio- jejunală, după operația Longmire, efectuată pentru cancer de cap de pancreas, fără icter mecanic, colangită cronică Legenda: O.C.B. - Orificiul canalului biliar; O.J. - Orificiul jejunal; Z.H. - Zona hașurată de rezecție; B.P. - Bontul pancreasului stîng abandonat. în figura 130, prezentăm, prin schiță, și tratamentul chirurgical al acestor fistule. Tehnică: Timpul I - Rezecția ansei în „Y”, în bloc cu fistula și bontul hepatic; Timpul II - Anastomoza
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
soluțiile de continuitate de la nivelul anastomozelor tubului digestiv, pentru restabilirea tranzitului, după pancreatectomii drepte. Clasificare: Se clasifică după segmentele de tub digestiv care iau parte la anastomozele de continuitate a traiectului digestiv. Astfel, aceste fistule pot fi: 1. - fistula esofago- jejunală: pe ansă în „Y”; pe ansă în „Omega”; 2. - fistula gastro-jejunală, fie pe montura pe o ansă defuncționalizată în „Y”, Roux (a), fie pe una defuncționalizată în „Omega” (b); 3. - fistula jejuno-jejunală, fie de la piciorul anselor defuncționalizate, în „Y” sau
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
consta din: Tehnică: Timpul I - Rezecția, de cele mai multe ori, a gurii de anastomoză esofagojejunală. Fig. 139 - Diagnostic: Fistula anastomotică esofago-jejunală, pe ansă în „Omega”, produsă după gastrectomie totală pentru cancer de cap de pancreas invadant. Timpul II - Refacerea anastomozei esofago- jejunale, termino-lateral (Fig. 140), operație minimă, dar radicală. Sau rezecția gurii esofagiene în bloc cu rezecția gurii jejunale, rezecînd ansa în întregime, cu anastomoza jejuno-jejunală și esofago-jejunală în aval de prima, ca în Figura 140-A. Fig. 140 - Operația (reintervenție):Reanastomoza
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
Fistula anastomotică esofago-jejunală, pe ansă în „Omega”, produsă după gastrectomie totală pentru cancer de cap de pancreas invadant. Timpul II - Refacerea anastomozei esofago- jejunale, termino-lateral (Fig. 140), operație minimă, dar radicală. Sau rezecția gurii esofagiene în bloc cu rezecția gurii jejunale, rezecînd ansa în întregime, cu anastomoza jejuno-jejunală și esofago-jejunală în aval de prima, ca în Figura 140-A. Fig. 140 - Operația (reintervenție):Reanastomoza esofago-jejunală termino-laterală (R.A.E.J.) pe ansă în „Omega”, după rezecția gurii de anostomoză esofago-jejunală, pentru fistula anastomotică de
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]
-
anastomoza jejuno-jejunală și esofago-jejunală în aval de prima, ca în Figura 140-A. Fig. 140 - Operația (reintervenție):Reanastomoza esofago-jejunală termino-laterală (R.A.E.J.) pe ansă în „Omega”, după rezecția gurii de anostomoză esofago-jejunală, pentru fistula anastomotică de la nivelul gurii de anastomoză jejunală rezecată. Fig. 140-A - Operația (reintervenție): Rezecția gurii de anastomoză esofago-jejunală cu rezecția esofagului terminal (economicos) și rezecția segmentară a ansei jejunale cu: - Anastomoză jejuno- jejunală (A.J.J.) și - Reanastomoză esofago- jejunală termino-laterală (R.A.E.J.) pe ansa în „Omega”. 1’. Fistula
Pancreatectomiile by Ionescu Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/91855_a_92354]