626 matches
-
aortei și a principalelor ramuri, protezele vasculare oferă rezultate durabile. Pentru arterele membrelor standardul de aur rămân venele safene autologe. Terapia complexă a bolii arteriale periferice este prezentată în figurile 21.26, 21.27. TROMBANGEITA OBLITERANTĂ (BOALA VON WINIWATER-BUERGER) Trombangeita obliterantă este o arteriopatie organică, ocluzivă, cronică, de natură inflamatorie care afectează arterele, venele mici și mijlocii ale extremităților. Deși nu este frecventă și se semnalează o scădere a incidenței sale în ultimele decenii, ea constituie, ca prevalență, a doua cauză
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
natură inflamatorie care afectează arterele, venele mici și mijlocii ale extremităților. Deși nu este frecventă și se semnalează o scădere a incidenței sale în ultimele decenii, ea constituie, ca prevalență, a doua cauză de ischemie periferică cronică, după arteriopatia aterosclerotică obliterantă. Anatomie patologică Trombangeita obliterantă este o panangeită prin prinderea în procesul inflamator a arterelor, venelor și limfaticelor, cu afectarea tuturor straturilor endo-mezo-perivasculare. Sunt leziuni segmentare, cu aspect inflamator în stadiile acute și subacute, în timp de în stadiile cronice de
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
arterele, venele mici și mijlocii ale extremităților. Deși nu este frecventă și se semnalează o scădere a incidenței sale în ultimele decenii, ea constituie, ca prevalență, a doua cauză de ischemie periferică cronică, după arteriopatia aterosclerotică obliterantă. Anatomie patologică Trombangeita obliterantă este o panangeită prin prinderea în procesul inflamator a arterelor, venelor și limfaticelor, cu afectarea tuturor straturilor endo-mezo-perivasculare. Sunt leziuni segmentare, cu aspect inflamator în stadiile acute și subacute, în timp de în stadiile cronice de organizare fibroasă a trombusului
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
serie de factori etiologici: 1. vârsta este în majoritatea cazurilor sub 40 de ani, cu limite între 17 și 45 de ani, dar se citează și debut peste 50 de ani; 2. sexul masculin este preponderent la bolnavii cu trombangeită obliterantă, prevalența sexului feminin fiind situată undeva între 5 și 10%; 3. climatul, frigul, umezeala pot avea rol precipitant în apariția manifestărilor vasculare; 4. fumatul este un factor etiologic primar în unele studii; 5. factorul infecțios este sugerat de aspectul inflamator
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
simpatico-adrenergică) și trombogeneza net diferită față de cea din ateroscleroză. Mecanismele imunologice potențiale implicate sunt reprezentate de o creștere a sensibilității celulare la tipurile I și III de colagen sau prezența anticorpilor antiendoteliali celulari. În infiltratele celulare ale pacienților cu trombangeită obliterantă au fost puse în evidență limfocite TCD4; prevalența anticorpilor anticardiolipinici este net crescută în special la pacienții cu ischemie severă. S-a demonstrat că pacienții cu trombangeită obliterantă au o asociere pozitivă puternică cu antigenele HLA (HLA - Dr B1*1501
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
sau prezența anticorpilor antiendoteliali celulari. În infiltratele celulare ale pacienților cu trombangeită obliterantă au fost puse în evidență limfocite TCD4; prevalența anticorpilor anticardiolipinici este net crescută în special la pacienții cu ischemie severă. S-a demonstrat că pacienții cu trombangeită obliterantă au o asociere pozitivă puternică cu antigenele HLA (HLA - Dr B1*1501) fapt care subliniază rolul important al factorilor legați de sistemul HLA în susceptibilitatea pentru boală. Simptomatologie Din anamneza bolnavului sunt de reținut vârsta tânără, bărbat, fumător, repetate flebite
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
venele nevaricoase, mai rar cele varicoase a piciorului, gleznei. Ele sunt vizibile ca scurte cordoane roșii, îndurate cu discretă împăstare în jur, rămânând ulterior trasee hiperpigmentate, îndurate dar mobile. Tromboflebitele superficiale sunt întâlnite în cca 40-70% a cazurilor de trombangeită obliterantă putând avea un caracter săltant apărând în diferite regiuni ale venei superficiale. Palparea pulsului evidențiază absența acestuia la artera pedioasă, tibială anterioară, posterioară și peronieră, foarte rar la nivelul arterei poplitee (când procesul trombangeitic este mult extins proximal). Testele de
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
Testele de provocare (Allen) sunt pozitive la 2/3 din pacienți și depistează leziunile la nivelul membrelor superioare, rar la nivelul celor inferioare. Examinări paraclinice Până în momentul actual nu există teste specifice pentru a stabili cu certitudine diagnosticul de trombangeită obliterantă. Doar biopsia musculo-cutanată stabilește cu certitudine diagnosticul. Alte teste existente în momentul de față, adresate unor aspecte clinice similare cum ar fi sclerodermia, LES, stări de hipercoagulabilitate, diabetul sunt utilizate pentru diagnostic prin excludere. Reactivii de fază acută (VSH, proteina
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
excludere. Reactivii de fază acută (VSH, proteina C reactivă) sunt normale. Alte explorări paraclinice (markeri imunologici serici, anticorpi antinucleari, factor reumatoid, complement seric) sunt în valori normale. Examinările clasice (oscilometria, pletismografia digitală, examenul Doppler) sunt nerelevante pentru diagnosticul de trombangeită obliterantă. Diagnosticul imagistic de o importanță majoră, dar fără a fi de certitudine, îl reprezintă arteriografia periferică a membrului afectat care pune în evidență ocluzii segmentare ale arterelor de calibru mic și mediu, absența arterosclerozei, precum și colaterale cu aspect de „tirbușon
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
mixtă de țesut de colagen, sindromul de anticorpi antifosfolipidici. Cele mai frecvent afectate sunt arterele tibială anterioară și posterioară, dar aproximativ 25% din pacienți prezintă și afectări ale arterelor membrelor superioare (în special artera ulnară). Diagnosticul de certitudine al trombangeitei obliterante este reprezentat de biopsie care pune în evidență leziunile deschise anterior. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este bazat pe anamneză (durere, tromboflebite repetate) la un pacient tânăr, fumător asociat cu examenul obiectiv al obstrucției arteriale și datele paraclinice furnizate de angiografie
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
deschise anterior. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este bazat pe anamneză (durere, tromboflebite repetate) la un pacient tânăr, fumător asociat cu examenul obiectiv al obstrucției arteriale și datele paraclinice furnizate de angiografie și biopsia cutanată. Diagnostic diferențial Diagnosticul diferențial al trombangeitei obliterante se face cu alte forme etiopatogenetice de ischemie periferică cronică, cu flebopatii, sindromul crosei aortice, al coastei cervicale, al scalenului anterior de hiperabducție, sau cu arteropatii periferice funcționale: eritromelalgia, acrocianoza, sindromul și boala Raynaud. O serie de tulburări și acuze
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
se impun amputații seriate, repetate. Uneori simpatectomia lombară oferă ameliorări temporare. Tratament Medicamentos (tromboliticele, vasodilatatoare, antiagregante, medicație cu profil reologic, prostaglandine), pot fi utilizate cu mai mult sau mai puțină reușită. Revascularizarea chirurgicală nu oferă rezultate de durată în trombangeita obliterantă. În cazurile de arteriopatie de tip mixt, leziuni arteriale cu indicație pot conduce la operații reconstructive cu ameliorări. Operații de tipul simpatectomiei lombare sau toracice pot obține un efect hiperemiant la nivelul membrelor. Amputațiile bine indicate, ca tip și moment
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
în afara crizelor examenul fizic este absolut normal. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se face pe baza tabloului clinic, boala fiind întâlnită la ambele sexe. Investigațiile paraclinice sunt normale. Diagnostic diferențial Diagnosticul diferențial al eritermalgiei este relativ simplu, prin excludere, cu trombangeita obliterantă, boala și sindromul Raynaud, guta, boala pernio, fistula arterio-venoasă. Evoluție. Complicații. Prognostic În formele primare complicația majoră o constituie prelungirea crizelor care sunt declanșate chiar de stări emoționale, în timp ce în formele secundare prognosticul este dependent de boala de bază. Livedo
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
cauze regionale: a. sindromul de coastă cervicală; b. sindromul defileului scalenic; c. sindromul de compresie costoclaviculară; d. sindromul de hiperabducție. 3. cauze generale: a. boli de colagen (sclerodermia, poliartrita reumatoidă, LES, periarterita nodoasă, polimialgia traumatică, vasculite sistemice, dermatomiozita); b. trombangeita obliterantă; c. ateroscleroza obliterantă. 4. alte cauze: a. intoxicații cu arsenic, plumb, ergonovină, taliu, foarte rar clonidină; b. droguri: propranolol, ergotamină, metisergid; c. anomalii hematologice: crioglobulinemiile, macroglobulinemia Waldenstrom, aglutinine la rece, anemie hemolitică dobândită, limfoame; d. la muncitorii din industria de
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
sindromul de coastă cervicală; b. sindromul defileului scalenic; c. sindromul de compresie costoclaviculară; d. sindromul de hiperabducție. 3. cauze generale: a. boli de colagen (sclerodermia, poliartrita reumatoidă, LES, periarterita nodoasă, polimialgia traumatică, vasculite sistemice, dermatomiozita); b. trombangeita obliterantă; c. ateroscleroza obliterantă. 4. alte cauze: a. intoxicații cu arsenic, plumb, ergonovină, taliu, foarte rar clonidină; b. droguri: propranolol, ergotamină, metisergid; c. anomalii hematologice: crioglobulinemiile, macroglobulinemia Waldenstrom, aglutinine la rece, anemie hemolitică dobândită, limfoame; d. la muncitorii din industria de mase plastice (în
Tratat de chirurgie vol. VII by IOAN ŢILEA, LIVIU MORARU, RADU DEAC () [Corola-publishinghouse/Science/92083_a_92578]
-
de boli autoimune sau cu mecanism imun induc inflamația peretelui aortic și sunt asociate mai frecvent cu formarea de anevrism aortic. Acestea includ boala Takayasu (aortoarterita nespecifică), arterita cu celule gigante (boala Horton), arterita temporală, boala Behçet, policondrita recidivantă, trombangeita obliterantă, periarterita nodoasă, LES, sclerodermia, boala Kawasaki, artrita reumatoidă, artrita reumatoidă juvenilă, sindrom Reiter, sindrom Sjögren, polimialgia reumatică, boala Paget, spondilita anchilozantă, osteoartrita de origine necunoscută, colita ulcerativă și boli autoimune ale tiroidei precum tiroidita Hashimoto, struma Reidel [1,4]. MANIFESTĂRI
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
arteriale bine determinate (aorta ascendentă, crosa aortei, arterele carotide cu ramurile lor, aorta toracică, aorta abdominală până la nivelul emergenței arterelor renale, precum și arterele viscerale mari) care prezintă o semiologie aparte [1, 2, 11, 12, 17, 20, 24, 37]. Arteriopatia periferică obliterantă nu cuprinde doar afecțiunile de natură aterosclerotică ci și alte afecțiuni cum ar fi: vasculite, vasospasme, trombangeita obliterantă, sindromul Raynaud, boala Raynaud etc. Importanța recunoașterii sindroamelor arteriale este reliefată de faptul că în contrast cu afectarea vasculară coronariană, boala arterială periferică cronică
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
emergenței arterelor renale, precum și arterele viscerale mari) care prezintă o semiologie aparte [1, 2, 11, 12, 17, 20, 24, 37]. Arteriopatia periferică obliterantă nu cuprinde doar afecțiunile de natură aterosclerotică ci și alte afecțiuni cum ar fi: vasculite, vasospasme, trombangeita obliterantă, sindromul Raynaud, boala Raynaud etc. Importanța recunoașterii sindroamelor arteriale este reliefată de faptul că în contrast cu afectarea vasculară coronariană, boala arterială periferică cronică este de obicei nerecunoscută de pacient, nediagnosticată și netratată la timp, motive care determină numeroase implicații sociale și
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
la orice vârstă. În perioada perinatală se diagnostichează bolile arteriale congenitale: sindrom Marfan, stenoza aortică supra-valvulară, coarctația aortică, canalul arterial persistent, fistule arteriovenoase, etc. În copilărie se identifică arterite de cauză reumatismală, infecțioase iar la adultul tânăr primordială este trombangeita obliterantă (boala von Winiwarter-Buerger), alături de alte afecțiuni cum ar fi: arterite inflamatorii sau în boli de colagen (sclerodermie, dermatomiozită, LES, periarterită nodoasă, poliartrita reumatoidă), metabolice (angiopatia diabetică). La adult suferința arterială este predominant degenerativă (aterosclerotică) sau arterioloscleroză (hipertensiune arterială, diabet). - Sexul
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
bacteriene; f. degerături, traumatisme; g. diferite stări cardiace favorizante: stază venoasă, embolii periferice de cauză cardiacă, tulburări de ritm; h. alimentația: grăsimi de origine animală, hidrați de carbon, alimentația bogată caloric; i. fumatul: factor de risc principal implicat în trombageita obliterantă (peste 90% din bolnavii cu trombangeită sunt fumători); este de asemenea factor de risc major pentru afectarea coronariană și periferică; j. sedentarismul, lipsa activității fizice, sau dimpotrivă, munca fizică susținută cu solicitări ale mâinii, capului etc.; k. mediul ambiant este
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
de asemenea factor de risc major pentru afectarea coronariană și periferică; j. sedentarismul, lipsa activității fizice, sau dimpotrivă, munca fizică susținută cu solicitări ale mâinii, capului etc.; k. mediul ambiant este implicat în etiologia sindromului Raynaud și/sau a trombangeitei obliterante [10]. DEBUTUL MANIFESTĂRILOR ȘI MODUL DE EVOLUȚIE Pacienții pot fi asimtomatici perioade îndelungate de timp la debutul bolii, mai ales dacă sunt sedentari. Pe măsură ce obstrucția arterială se agravează și se depășește capacitatea de compensare a deficitului de debit prin circulație
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
colaterală, apare durerea ischemică. I. Inițial apar simptome necaracteristice: parestezii, senzații de amorțeală, senzație de rece, de arsură, de oboseală locală. Sunt sugestive declanșarea acestor simptome la efort sau în anumite poziții, localizarea lor distală și în special asimetrică. Trombangeita obliterantă poate fi suspicionată și pe baza existenței unor repetate flebite migratorii la membrele inferioare. O serie de manifestări cum ar fi: artralgii, metatarsalgii, nevrite, afecțiuni ortopedice etc., pot fi confundate cu leziuni arteriale având în vedere simptomatologia asemănătoare inițial. Foarte
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
MODUL DE APARIȚIE A DURERII Durerea poate fi spontană, bruscă, acută și puternică când semnifică embolie sau tromboză arterială. Durerea poate fi progresivă, persistentă sau intermitentă. a. Durerea persistentă - se întâlnește în: -stadiul IV Fontaine de evoluție a arteriopatiilor cronice obliterante, este foarte vie, nu se calmează la modificările de poziție, cedează greu și la opiacee; -stadiul III Fontaine de evoluție a arteriopatiilor cronice obstructive când durerea persistentă în repaus se ameliorează la poziția declivă a membrului respectiv. Se acompaniază de
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
fi severă sau moderată, fiind caracteristică cu paroxisme sub formă de junghi, dureri sfâșietoare, arsură, dureri pulsatile, modificări temporare de culoare a tegumentelor; -paroxismele algice survin mai ales noaptea, au o durată de ore, fiind întâlnite mai ales în ateroscleroza obliterantă, trombangeita obliterantă și arteriopatia diabetică. b. Durerea intermitentă este una din cele mai caracteristice simptome, fiind dependentă de temperatură sau de postură. La rece toate afecțiunile arteriale periferice își exagerează simptomatologia, forma caracteristică fiind fenomenul Raynaud, excepție făcând eritromelalgia (eritermalgia
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]
-
sau moderată, fiind caracteristică cu paroxisme sub formă de junghi, dureri sfâșietoare, arsură, dureri pulsatile, modificări temporare de culoare a tegumentelor; -paroxismele algice survin mai ales noaptea, au o durată de ore, fiind întâlnite mai ales în ateroscleroza obliterantă, trombangeita obliterantă și arteriopatia diabetică. b. Durerea intermitentă este una din cele mai caracteristice simptome, fiind dependentă de temperatură sau de postură. La rece toate afecțiunile arteriale periferice își exagerează simptomatologia, forma caracteristică fiind fenomenul Raynaud, excepție făcând eritromelalgia (eritermalgia). Durerea intermitentă
Tratat de chirurgie vol. VII by LAURENŢIU COZLEA () [Corola-publishinghouse/Science/92071_a_92566]