12,331 matches
-
și nu alăptează și ne obligăm ca în cazul în care rămâne însărcinată să fie anunțat medicul curant alergolog/dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ................................................ Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului ................................................ Data Semnătura părinților sau aparținătorilor legali .................................................. .................................................. Semnătura și parafa medicului Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ) .................................................. ...
ORDIN nr. 1.206/233/2022 () [Corola-llms4eu/Law/254347]
-
administrarea în continuare a tratamentului. Notă: Tratamentul cu Osimertinib se continuă conform indicaţiei, atât timp cât există beneficii clinice şi nu apar toxicităţi care să ducă la discontinuare. Subsemnatul, dr.............................................................,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
protocolul terapeutic). Notă: Gradul 3 este sever, iar gradul 4 pune în pericol viaţa pacientului, conform criteriilor comune de terminologie NCI pentru evenimente adverse (CTCAE) versiunea 4.0. Subsemnatul, dr............................................................., răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
recuperarea hematologică; dacă nu se obţine remiterea cu tratament de susţinere în cazul toxicităţilor non hematologice de grad 3 sau 4 Sarcină Decizia medicului Decizia pacientului Deces Subsemnatul, dr. ,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
permite continuarea tratamentului Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Progresia radiologică asociată cu deteriorare clinică Toxicitate intolerabilă Decizia medicului Decizia pacientului. Subsemnatul, dr.............................................................,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
IMWG, vezi protocolul terapeutic). CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI Deciziile privind întreruperea/reluarea dozei sunt la latitudinea medicului, conform versiunii actuale a rezumatului caracteristicilor produsului (RCP), vezi protocolul terapeutic. Subsemnatul, dr.............................................................,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
normalizarea valorilor paraclinice observate. Ulterior, va fi evaluat raportul între beneficiile expectate şi riscurile posibile ale reluării tratamentului şi se vor lua decizii conforme cu acest raport risc/beneficiu. Subsemnatul, dr.............................................................,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
renale Boli autoimune asociate Sarcina şi alăptarea. CRITERII DE OPRIRE A TRATAMENTULUI În cazul hipersensibilităţii demonstrate la omalizumab sau Apariţia unei reacţii adverse severe din cauza tratamentului. Subsemnatul, dr. ,răspund de realitatea şi exactitatea completării prezentului formular. Data: Semnătura şi parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice şi buletine de laborator sau imagistice, consimţământul informat, declaraţia pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul sursă faţă de care, se poate
ANEXE din 27 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254965]
-
Examen spută Ecografie hepatică Spirometrie Data efectuării FVC FEV1 Elastaza în materii fecale Examen oftalmologic Evenimente adverse, efecte secundare , intrerupere tratament – motiv, perioadă SE RECOMANDĂ: [ ] Continuarea tratamentului cu IVA/TEZ/ELX, doza: ....... perioada ......... [ ] Întreruperea tratamentului cu IVA/TEZ/ELX Medic centru de expertiză: Semnătură, parafă: Data Anexa nr. 4 FORMULAR PENTRU CONSIMȚĂMÂNTUL PACIENTULUI CU FIBROZA CHISTICĂ ELIGIBIL PENTRU TRATAMENT CU IVA/TEZ/ELX Subsemnatul(a) .........., cu CI/BI .......... pacient /părinte/tutore legal al copilului .......... cu CNP .......... diagnosticat cu fibroză chistică și genotip DF508 homozigot sau heterozigot cu o mutație
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
DLQI poate fi utilizat pentru orice afecțiune cutanată. Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experiența sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: Scorul DLQI pentru adulți Unitatea sanitară: Data: Nume pacient: Diagnostic: Semnatura pacient: Nume si parafa medic: Adresa: Scor: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
6 - 10 = efect moderat asupra calității vieții pacientului 11 - 20 = efect important asupra calității vieții pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calității vieții pacientului Scorul DLQI pentru copii (cDLQI) Unitatea sanitară: Data: Scor: Nume: Vârsta: Nume parinti: Nume si parafa medic: Adresa: Diagnostic: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
ISTORIC PSORIAZIS (se va completa doar la vizita de evaluare pre- tratament) Diagnostic cert de psoriazis: anul luna _ _ Data debutului: anul ...... luna ... La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie, cu parafa si semnatura medicului anatomopatolog si autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. ... III. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
pre- tratament) Diagnostic cert de psoriazis: anul luna _ _ Data debutului: anul ...... luna ... La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie, cu parafa si semnatura medicului anatomopatolog si autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. ... III. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor se trece data de începere și de oprire pentru
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
SI SEMNATE SI PARAFATE DE MADICUL DERMATOLOG CURANT) Regiuni topografice speciale afectate (DA/NU) NAPSI PSSI ESIF ... VII. EVALUARE PARACLINICĂ: se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemogramă: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. .......... Pacient: (completați cu MAJUSCULE) Medic: (completati cu majuscule) NUME ………… NUME ………… PRENUME ……. PRENUME ……. Semnătura pacient: Semnătura și parafa medic: Data: .../.../.... Anexa nr. 3 Fișa de evaluare și monitorizare a pacientului pediatric (4 - 18 ani) cu psoriazis vulgar cronic sever în plăci aflat în tratament cu agent biologic PACIENT Nume ........... Prenume .......... Data nașterii: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Adresa ...................... Telefon ........... Medic curant dermatolog
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
PSORIAZIS (se va completa doar la vizita de evaluare pre- tratament) Diagnostic cert de psoriazis: anul ..... luna ... Data debutului: anul ..... luna ... La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog. ... III. TERAPII CLASICE SISTEMICE URMATE ANTERIOR - se completează numai la vizita de evaluare pre-tratament, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor se trece data de începere și de oprire pentru
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
anexa formularele semnate de părinți sau aparținătorilor legali) Regiuni topografice speciale afectate (DA/NU) NAPSI PSSI ESIF ... VII. EVALUARE PARACLINICĂ: Se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemograma: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
în care rămâne însărcinată să fie anunțat medicul curant dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ............ Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului ............ Data Semnătura părinților sau aparținătorilor legali ............ ............ Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ) ............ Semnătura și parafa medicului ... 35. La anexa nr. 2, după protocolul terapeutic corespunzător poziției cu nr. 24 se introduce protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 25 cod (R03DX05-UCS): URTICARIE CRONICĂ SPONTANĂ – TERAPIE BIOLOGICĂ cu următorul cuprins: Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 25 cod (R03DX05-UCS
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
DLQI poate fi utilizat pentru orice afecțiune cutanată. Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experiența sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: Scorul DLQI pentru adulți Unitatea sanitară: Data: Nume pacient: Diagnostic: Semnatura pacient: Nume si parafa medic: Adresa: Scor: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
6 - 10 = efect moderat asupra calității vieții pacientului 11 - 20 = efect important asupra calității vieții pacientului 21 - 30 = efect foarte important asupra calității vieții pacientului. Scorul DLQI pentru copii (cDLQI) Unitatea sanitară: Data: Scor: Nume: Vârsta: Nume parinti: Nume si parafa medic: Adresa: Diagnostic: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare. 1. În ultima săptămână, cât de
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
DLQI* *se vor anexa formularele semnate de pacient SI SEMNATE SI PARAFATE DE MEDICUL ALERGOLOG/DERMATOLOG CURANT ... V. EVALUARE PARACLINICĂ: se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de maxim 45 de zile în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant alergolog/dermatolog. Se vor insera rezultatele de laborator corespunzătoare etapei de evaluare conform Protocolului. Analiza Data Rezultat Valori normale VSH (la o oră) Hemogramă: Hb Hematocrit Număr hematii Număr leucocite Număr neutrofile Număr bazofile Număr eozinofile Număr monocite Număr
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. ......... Pacient: (completați cu MAJUSCULE) Medic: (completati cu majuscule) NUME ………… NUME ………… PRENUME ………… PRENUME ………… Semnătura pacient: Semnătura și parafa medic: Data: .../.../..... Anexa nr. 5 Declarație de consimțământ pentru pacientul pediatric CONSIMȚĂMÂNT PACIENT Copilul ..........., CNP copil: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Subsemnații ............, CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] CNP: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] (se completează CNP-urile părinților sau aparținătorilor) Domiciliați în str. ..............., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...., ap. ..., sector ...., localitatea ..............., județul ..............., telefon ..............., în calitate
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
în care rămâne însărcinată să fie anunțat medicul curant alergolog/dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ................ Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului ............... Data Semnătura părinților sau aparținătorilor legali ............... ............... Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ) ............... Semnătura și parafa medicului ” ... -----
ANEXĂ din 19 aprilie 2022 () [Corola-llms4eu/Law/254428]
-
Casa Națională de Asigurări de Sănătate, în calitate de administrator al Platformei informatice din asigurările de sănătate, asigură: a) punerea la dispoziție și funcționarea unui serviciu web prin care se asigură returnarea către aplicația informatică „Corona-forms“, la interogare, în baza parafei medicului de familie și a codului numeric personal/numărului de pașaport al persoanei monitorizate, confirmării/infirmării acceptului de a crea o fișă de monitorizare sau de a face modificări pe o fișă de monitorizare deja creată, în funcție de parafa medicului de
ORDIN nr. 1.395/324/239/2022 () [Corola-llms4eu/Law/255593]
-
în baza parafei medicului de familie și a codului numeric personal/numărului de pașaport al persoanei monitorizate, confirmării/infirmării acceptului de a crea o fișă de monitorizare sau de a face modificări pe o fișă de monitorizare deja creată, în funcție de parafa medicului de familie, inclusiv a medicului înlocuitor, și de persoanele înscrise pe lista titularului; ... b) punerea la dispoziție și funcționarea unui serviciu web prin care, la interogarea pe bază de cod numeric personal, să se returneze către aplicația informatică „Corona-forms
ORDIN nr. 1.395/324/239/2022 () [Corola-llms4eu/Law/255593]