2,052 matches
-
nefropatiile cronice. în acest scop, reducerea TA și a proteinuriei sunt cruciale. S-a demonstrat că scăderea TA duce la scăderea proteinuriei, iar diminuarea acesteia cu 1 g/zi poate încetini declinul RFG cu 1-2 ml/min pe an. Ideal, proteinuria trebuie redusă sub 0,5 g/zi. Tratamentul antihipertensiv Obiectivul principal este scăderea TA sistolice < 130 mm Hg. Tratamentul farmacologic se începe, de preferință, cu (1) un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA). Această clasă de medicamente are
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
evită apariția tahifilaxiei, manifestate la doze mici). Având în vedere beneficiile cardiovasculare și renale demonstrate în mari studii multicentrice randomizate, ramiprilul pare să fie IECA de elecție. Dacă monoterapia cu IECA nu este suficientă pentru atingerea obiectivului TA și al proteinuriei, se vor adăuga, pe rând: (2) un diuretic, (3) un ARA II și (4), în ordinea preferinței, un beta-blocant, sau un antagonist calcic non-dihidropiridinic (diltiazem sau verapamil), sau clonidină, sau un alfa-1-blocant. Diureticele sunt recomandate înaintea ARA II deoarece potențează
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este crescut. Metoprololul (un beta-blocant) a demonstrat calități antiproteinurice similare ramiprilului și superioare amlodipinei. Blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice (BCC-DH) trebuie evitate, deoarece, prin stimularea SRAA și efectul vasodilatator predominant pe arteriola aferentă, cresc presiunea intraglomerulară și, ca urmare, cresc proteinuria. O serie de mari eseuri randomizate la pacienți cu nefropatii cronice au arătat că BCC-DH, în comparație cu agenții care inhibă SRAA (IECA, ARA II și beta-blocantele), determină creșterea semnificativă a proteinuriei și a ratei de progresie a IRC. Totuși, BCC-DH pot
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pe arteriola aferentă, cresc presiunea intraglomerulară și, ca urmare, cresc proteinuria. O serie de mari eseuri randomizate la pacienți cu nefropatii cronice au arătat că BCC-DH, în comparație cu agenții care inhibă SRAA (IECA, ARA II și beta-blocantele), determină creșterea semnificativă a proteinuriei și a ratei de progresie a IRC. Totuși, BCC-DH pot fi utilizate, în cvadruplă terapie, alături de IECA + diuretice + ARA II, pentru controlul TA. Restricția proteică S-a demonstrat că reducerea ingestiei de proteine de la nivelul obișnuit (1-1,5 g/kg
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în cvadruplă terapie, alături de IECA + diuretice + ARA II, pentru controlul TA. Restricția proteică S-a demonstrat că reducerea ingestiei de proteine de la nivelul obișnuit (1-1,5 g/kg/zi) la circa 0,7 g/kg/zi se asociază cu diminuarea proteinuriei cu 50 %, inclusiv la pacienții cu proteinurie minimă (< 0,25 g/zi), ca și la cei cu SN. La acest nivel de aport proteic nu există risc de malnutriție, cu condiția ca aportul caloric să rămână adecvat. Se recomandă înlocuirea
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
II, pentru controlul TA. Restricția proteică S-a demonstrat că reducerea ingestiei de proteine de la nivelul obișnuit (1-1,5 g/kg/zi) la circa 0,7 g/kg/zi se asociază cu diminuarea proteinuriei cu 50 %, inclusiv la pacienții cu proteinurie minimă (< 0,25 g/zi), ca și la cei cu SN. La acest nivel de aport proteic nu există risc de malnutriție, cu condiția ca aportul caloric să rămână adecvat. Se recomandă înlocuirea proteinelor animale cu proteine din soia, care
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
restricția de Na poate fi verificată prin dozarea natriurezei (de exemplu, 100 mmol Na în urina din 24 ore = 6 g NaCl consumate în ziua respectivă). Restricția aportului de lichide. Consumul excesiv de lichide nu este benefic și chiar poate crește proteinuria și rata de progresie a IRC. Blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice (BCC-NDH), verapamilul și diltiazemul, au efecte antiproteinurice și, posibil, nefroprotectoare. Se recomandă folosirea preparatelor cu eliberare prelungită. Asocierea BCC-DH + BCC-NDH are o bună eficacitate antihipertensivă și poate fi folosită
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
folosirea unei doze maxime de la început (de exemplu, 40 mg simvastatină). în plus, scăderea colesterolemiei are beneficii cardiovasculare certe (probabil, fără prag inferior). Combinația IECA + statină potențează efectul antiproteinuric. Diureticele antialdosteronice, spironolactona și eplerenona, în combinație cu IECA, reduc suplimentar proteinuria, dar cresc și riscul de hiperkaliemie severă. Oprirea fumatului ar putea scădea proteinuria și progresia bolii renale. Scăderea în greutate la pacienții obezi ar putea fi benefică, știind că obezitatea se asociază cu proteinurie și glomeruloscleroză focală și segmentară. Antiinflamatoarele
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
scăderea colesterolemiei are beneficii cardiovasculare certe (probabil, fără prag inferior). Combinația IECA + statină potențează efectul antiproteinuric. Diureticele antialdosteronice, spironolactona și eplerenona, în combinație cu IECA, reduc suplimentar proteinuria, dar cresc și riscul de hiperkaliemie severă. Oprirea fumatului ar putea scădea proteinuria și progresia bolii renale. Scăderea în greutate la pacienții obezi ar putea fi benefică, știind că obezitatea se asociază cu proteinurie și glomeruloscleroză focală și segmentară. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt, de regulă, de evitat la pacienții cu boală renală cronică
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
în combinație cu IECA, reduc suplimentar proteinuria, dar cresc și riscul de hiperkaliemie severă. Oprirea fumatului ar putea scădea proteinuria și progresia bolii renale. Scăderea în greutate la pacienții obezi ar putea fi benefică, știind că obezitatea se asociază cu proteinurie și glomeruloscleroză focală și segmentară. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt, de regulă, de evitat la pacienții cu boală renală cronică și HTA. Totuși, în SN severe, pot scădea proteinuria, cu efecte simptomatice favorabile. Bibliografie: Appel GB. Improved outcomes in nephrotic syndrome
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pacienții obezi ar putea fi benefică, știind că obezitatea se asociază cu proteinurie și glomeruloscleroză focală și segmentară. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt, de regulă, de evitat la pacienții cu boală renală cronică și HTA. Totuși, în SN severe, pot scădea proteinuria, cu efecte simptomatice favorabile. Bibliografie: Appel GB. Improved outcomes in nephrotic syndrome. Clev Clin J Med 2006; 73(2):161-167 Cherchi M. Glomerular pathologies. In Rubin E & Farber JL, Pathology, 3rd ed., Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999 Dairou F. Lipid disorders and
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
étude histopathologique. Séminaire National de Néphrologie. Domaine de Belesbat 15-17 juin 2000 - CUEN Vinen CS, Oliveira DBG. Acute glomerulonephritis. Postgrad Med J 2003; 79:206-213 Wilmer WA, Rovin BH, Hebert CJ, Rao SV, Kumor K, Hebert LA. Management of glomerular proteinuria: a commentary. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 3217-3232 4.2. NEFROPATII GLOMERULARE PROLIFERATIVE (GLOMERULONEFRITE) 4.2.1. GN acută post-streptococică (GNAPS) Este asociată infecțiilor cu streptococ beta-hemolitic grup A, tipurile nefritigene (mai ales tipul 12). Localizarea infecției poate fi
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
la 2-3 săptămâni) de la infecția streptococică și se manifestă prin sindrom nefritic acut: edeme (inițial localizate la față, pleoape, ulterior perimaleolare, pretibiale, chiar anasarcă), HTA (moderată, dar se poate complica la copii cu encefalopatie hipertensivă sau edem pulmonar acut), oligurie, proteinurie < 0,5-1 g/24 ore, hematurie microscopică sau macroscopică (30 %), cilindri hematici. în ser, C3 și CH50 sunt scăzute (ca urmare a activării complementului pe cale alternă), dar C1q, C2 și C4 sunt normale. Se regăsesc Ac antistreptococici, precum ASLO sau
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este indicată numai în caz de: insuficiență renală prelungită peste 2-4 săptămâni, sindrom nefrotic persistent peste 2-3 luni, hematurie macroscopică recidivantă și lipsa normalizării C3 după 8 săptămâni. Tratamentul cu interferon alfa-2b ± ribavirină, timp de 6-12 luni, duce la scăderea proteinuriei, dar nu și a creatininemiei, iar după întreruperea tratamentului, de regulă se constată recăderea infecției cu VHC și a GN. Ribavirina singură se poate folosi la pacienții cu intoleranță la IFN, dar este contraindicată la cazurile cu insuficiență renală (RFG
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
pulmonar acut) ori insidios (cu astenie, subfebrilitate, edeme moderate). Perioada de stare se manifestă cu oligurie (până la anurie completă), uneori edeme (în jumătate din cazuri, discrete), iar TA este normală sau puțin crescută. Examenul urinii relevă un sindrom nefritic, cu proteinurie moderată (1-2 g/zi, neselectivă, rareori SN), hematurie, cilindri hematici, hialini și granuloși, leucociturie. Se asociază un sindrom inflamator nespecific (CRP, VSH, fibrinogen crescute etc.), iar serologia permite diagnosticul tipului de GNEC: Ac anti-MBG, complexe imune circulante sau ANCA. Tipul
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
rapid progresive. Se întâlnește în special la bărbați între 20-30 de ani și la femei între 60-70 de ani. Semne generale: febră, scădere ponderală, sindrom inflamator. Semne renale: tabloul obișnuit este de GN rapid progresivă: edeme, hematurie, cilindri hematici, oligurie, proteinurie moderată. Insuficiența renală, frecventă în momentul diagnosticului, poate evolua adesea foarte rapid. Ac anti-MBG pot fi identificați în ser prin RIA, ELISA sau IF indirectă. Uneori, coexistă și ANCA. La PBR, în IF se remarcă depozite liniare de IgG și
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
segmentară și nefropatia membranoasă la debut, glomerulonefrite mezangiale (din LES, boala Berger și altele) cu leziuni optice minime, sindrom Alport sau nefropatii non-glomerulare. Tabloul clinic al GLM este de SN pur, instalat brutal, cu edeme masive (până la anasarcă), hipoalbuminemie, hiperlipidemie, proteinurie severă (> 10 g/zi) și sediment urinar normal (absența hematuriei). TA este, de obicei, normală, dar uneori poate fi ușor scăzută (la copii) sau ușor crescută (la adulți). Funcția renală este, de regulă, nealterată. Sunt posible complicații trombotice, infecțioase (pneumonii
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
zi) timp de o lună, apoi aceeași doză la 2 zile, 2 luni. Posologia se reduce treptat cu 15 mg/m2 la fiecare 2 săptămâni, astfel încât durata totală a tratamentului unui prim episod de SN este de 4,5 luni. Proteinuria dispare în maximum 2 luni la aproape toți pacienții. După episodul inițial, evoluția ulterioară poate fi cu: • vindecare definitivă (30 %), fără recidive; • recidive rare (10-20 %), care rămân cortico-sensibile și se remit complet; • corticodependență (50 %), manifestată prin recăderi frecvente ce apar
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
mecanism este probabil implicat și în apariția HSF în cursul unor afecțiuni precum nefropatia de reflux sau nefroangioscleroza benignă. Pierderea a cel puțin 75 % din masa renală, după nefrectomii parțiale (pentru tumori maligne) pe rinichi unic, a fost urmată de proteinurie și evoluție către insuficiență renală. Dimpotrivă, pierderea a numai 50 % din masa renală nu pare să aibă consecințe negative, după cum o demonstrează evoluția donatorilor vii de grefă renală. (Apariția unor cazuri de HSF la pacienți cu agenezie renală unilaterală se
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
specifice pentru diagnosticul de HSF idiopatică, dar anumite explorări specifice (de exemplu, pentru HIV) sunt utile pentru diagnosticul unor HSF secundare. Posibilitățile evolutive ale HSF sunt următoarele: • remisiune spontană (5-8 %); • insuficiență renală rapid progresivă (10-15 %); • insuficiență renală lent progresivă (40-60 %); • proteinurie persistentă (20-30 %). Factorii de prognostic negativ sunt: • sexul masculin; • rasa neagră; • severitatea proteinuriei (supraviețuirea renală la 10 ani este de 30-50 % dacă există SN, față de 90 % în absența SN la debut); • afectarea tubulară; • insuficiența renală inițială. Tratamentul HSF secundare adaptării
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
HIV) sunt utile pentru diagnosticul unor HSF secundare. Posibilitățile evolutive ale HSF sunt următoarele: • remisiune spontană (5-8 %); • insuficiență renală rapid progresivă (10-15 %); • insuficiență renală lent progresivă (40-60 %); • proteinurie persistentă (20-30 %). Factorii de prognostic negativ sunt: • sexul masculin; • rasa neagră; • severitatea proteinuriei (supraviețuirea renală la 10 ani este de 30-50 % dacă există SN, față de 90 % în absența SN la debut); • afectarea tubulară; • insuficiența renală inițială. Tratamentul HSF secundare adaptării nefronice constă, în primul rând, în controlul TA, utilizând IECA sau ARA II
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
de pierdere a grefonului renal. Plasmafereza sau imunoabsorbția au fost utilizate în tratamentul recăderilor precoce ale HSF post-transplant, având ca obiectiv epurarea ipoteticului factor circulant de permeabilitate glomerulară. Prin aceste metode s-a obținut scăderea sau chiar dispariția completă a proteinuriei, dar de scurtă durată. 4.3.3. Nefropatia membranoasă Nefropatia membranoasă (numită și nefropatie sau glomerulopatie extramembranoasă, GEM) este cauza cea mai frecventă de SN la adult în țările occidentale: 20-40 % dintre cazuri. Survine, cel mai adesea, în jurul vârstei de
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
este foarte îngroșată, iar depozitele imune sunt încorporate în MBG; impregnația argentică arată un aspect „perforat” sau de „lanț” al MBG. Clinic, GEM se manifestă în 80 % dintre cazuri prin SN, instalat progresiv, adesea sever. în 20 %, există doar o proteinurie neselectivă, izolată. O hematurie microscopică poate fi observată la 1/3 dintre pacienți. Dislipidemia este mai puțin severă decât în GLM. Nivelul complementului seric este normal. La data diagnosticului, HTA și insuficiența renală sunt rareori prezente. Se asociază frecvent cu
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
subepitelial, în GEM secundare (de exemplu, în LES), astfel de depozite apar și în mezangiu și în spațiul subendotelial (deoarece complexele imune provin din circulație). Evoluția spontană a GEM primitive este variabilă. După 5 ani, se poate constata: • Remisiune completă (proteinurie < 0,3 g/zi): 5-20 %; • Remisiune parțială (proteinurie 0,3-3,5 g/zi): 25-40 %; • Persistența SN: 30 %; • IRC: 15 % (35 % după 10 ani, 40 % după 15 ani). Factorii de prognostic favorabil sunt: • debutul bolii în copilărie; • sexul feminin; • funcția renală
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]
-
astfel de depozite apar și în mezangiu și în spațiul subendotelial (deoarece complexele imune provin din circulație). Evoluția spontană a GEM primitive este variabilă. După 5 ani, se poate constata: • Remisiune completă (proteinurie < 0,3 g/zi): 5-20 %; • Remisiune parțială (proteinurie 0,3-3,5 g/zi): 25-40 %; • Persistența SN: 30 %; • IRC: 15 % (35 % după 10 ani, 40 % după 15 ani). Factorii de prognostic favorabil sunt: • debutul bolii în copilărie; • sexul feminin; • funcția renală stabilă timp de 3 ani; • absența sclerozei glomerulare
Manual de nefrologie by Maria Covic, Adrian Covic, Paul Gusbeth-Tatomir, Liviu Segall () [Corola-publishinghouse/Science/2339_a_3664]