15,032 matches
-
Domnului/Doamnei Doctor ------------ *) Se completează cu datele unității sanitare în care își desfășoară activitatea medicul de familie pe lista căruia se solicită transferul, respectiv semnătura și parafa acestuia. Anexa 2 B Furnizor de servicii medicale ............ Sediul social/Adresa fiscală ............. DECLARAȚIE Subsemnatul(a)*1) .................... legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ........, nr. ......., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că datele de identificare a persoanelor înscrise pe lista cuprinzând persoanele beneficiare ale pachetelor de
EUR-Lex () [Corola-website/Law/250178_a_251507]
-
de servicii medicale, depusă în format electronic la Casa de Asigurări de Sănătate ................. în vederea încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru anul 2013 este valabilă și conformă cu evidențele proprii existente la data de*2) .................. Subsemnatul(a)*3) .................... legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ........, nr. ......., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere, că lista/listele cuprinzând persoanele înscrise beneficiare ale pachetelor de servicii medicale depusă/depuse în
EUR-Lex () [Corola-website/Law/250178_a_251507]
-
clinice Nume: .................. Prenume: ............................ Data nașterii: Diagnostic: .................................................. Data luării în evidență: ..................................... Comorbidități: ............................................... Factori de risc: ............................................. - Tratament igieno-dietetic ................................................ ................................................ - Tratament medicamentos ................................................ ................................................ - Alte recomandări ................................................ ................................................ Data completării Semnătura, parafa și ștampila ................ ............................. Anexa 8 B - model - Furnizor de servicii medicale paraclinice ............... Sediul social/Adresa fiscală ............................ DECLARAȚIE Subsemnatul (a), ....... legitimat (ă) cu B.I./C.I. seria ...., nr. ...., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am/nu am contract de furnizare de servicii medicale paraclinice și cu: [ ] Casa Asigurărilor de
EUR-Lex () [Corola-website/Law/250178_a_251507]
-
de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești [ ] Casa de Asigurări de Sănătate ...................... Data Reprezentant legal ........ (semnătura și ștampila) ....................... Anexa 8 C - model - Furnizor de servicii medicale de recuperare - reabilitare a sănătății ........................ Sediul social/Adresa fiscală .................. DECLARAȚIE Subsemnatul (a), ........... legitimat (ă) cu B.I./C.I. seria ..., nr. ...., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am/nu am contract de furnizare de servicii medicale de recuperare - reabilitare a sănătății și
EUR-Lex () [Corola-website/Law/250178_a_251507]
-
Evidența cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic. Anexa 39 B - MODEL - Denumirea furnizorului ...................................... ............................................................. Sediul social/Adresa fiscală ................................ ............................................................. DECLARAȚIE DE PROGRAM punct de lucru ................................. ................................................ Subsemnatul(a), ......................, B.I./C.I. seria ........, nr. ........, în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că programul de lucru în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate se desfășoară astfel: *) se va completa în funcție de
EUR-Lex () [Corola-website/Law/250178_a_251507]
-
a nouăzecea zi de la data primirii acesteia de către depozitar. Articolul 30 Texte autentice Originalul prezentului protocol, ale cărui texte în limbile engleză, franceză și rusă sunt autentice în egală măsură, se depune la Secretarul General al Organizației Națiunilor Unite. DREPT CARE, subsemnații, autorizați în mod corespunzător, semnează prezentul protocol. ADOPTAT la Kiev, 21 mai două mii trei. ANEXA I ACTIVITĂȚI Nr. Activitate Prag de capacitate (coloana 1) Prag bazat pe numărul de angajați (coloana 2) 1. Sectorul energetic (a) Rafinării de petrol și
22006A0204_01-ro () [Corola-website/Law/294508_a_295837]
-
Cererea cuprinde datele necesare stabilite de către Episcopie, astfel ca parohul și Consiliul de conducere să poată evalua calificativele celui ce roagă a fi primit în rândul membrilor. Articolul 191 Cererea de primire în rândul membrilor Comunității bisericești este semnată de subsemnat și de 2 membri cu drepturi depline ai comunității respective, care îl cunosc și pot să îl recomande pentru a fi primit ca membru. Articolul 192 Cererea este analizată de Consiliul Comunității bisericești la următoarea întrunire și, de comun acord
EUR-Lex () [Corola-website/Law/206810_a_208139]
-
București se va scrie "Municipiul București". Anexa 5 Modelul declarației pe propria răspundere pe care o completează alegătorul care își exercită dreptul de vot la altă secție de votare decât cea la care este arondat conform domiciliului DECLARAȚIE *Font 8* Subsemnatul, ........................................, posesor al .............................., (numele și prenumele alegătorului) (tipul actului de identitate) cu seria ......... nr. ............., având CNP ..................................., domiciliat în*1) ......................................., str. .................................... nr. ...., (localitatea) județul/sectorul ......................., ---------- *1) În cazul cetățeanului român cu domiciliul în străinătate se va trece adresa completă și mențiunea "domiciliul
EUR-Lex () [Corola-website/Law/215234_a_216563]
-
din art. 9; ... f) orice notificare de retragere a unei declarații în aplicarea dispozițiilor paragrafului 2 al art. 4 și orice modificare primită în aplicarea dispozițiilor art. 10 și data de la care va produce efect orice denunțare. Drept pentru care, subsemnații, deplin împuterniciți în acest scop, au semnat prezentul acord. Adoptat la Londra la 6 mai 1969, în limbile franceză și engleză, ambele texte fiind egal autentice, într-un singur exemplar care va fi depus în arhivele Consiliului Europei. Secretarul general
EUR-Lex () [Corola-website/Law/136251_a_137580]
-
Gancz - membru (reprezentant al Institutului Național de Cercetare-Dezvoltare în Silvicultură "Marin Drăcea"). Anexa 2 (Anexa nr. 2 la metodologie) CERERE pentru atestarea persoanelor fizice - Model - Către Comisia de atestare a persoanelor fizice și juridice care realizează proiectarea de drumuri forestiere Subsemnatul/Subsemnata, .................................................., născut/născută la data de ........................................ în localitatea ............................, județul ...................., țara .........................., având cetățenia ......................, domiciliat/domiciliată în localitatea ..................................., str. ........................ nr. ......, bl. ......, et. ....., ap. ...., județul/sectorul .................., țara ............., posesor/posesoare al/a diplomei de inginer în specializarea ............................................., nr. ...., eliberată de ......................., din localitatea ..............................., promoția ..........., țara
EUR-Lex () [Corola-website/Law/266679_a_268008]
-
în domeniul proiectării de drumuri forestiere. Prezentul certificat de atestare se eliberează pe perioadă nedeterminată*1)/pe o perioadă de 5 ani și este valabil până la ............................ *2). Anexa 6 (Anexa nr. 6 la metodologie) Declarație pe propria răspundere persoane fizice Subsemnatul, .................................., legitimat cu B.I./C.I. seria ......, nr. ........................, eliberat(ă) de .................................... la data de ......................................., domiciliat în ...................................., județul .............................................., localitatea ............................, str. .................................... nr. ......., bl. .........., scara ..........., etaj .........., ap. ........., sectorul .........., cod poștal ......................, telefon ........................................., fax ............................................., declar pe propria răspundere, sub sancțiunea prevăzută de art. 326 din Codul penal
EUR-Lex () [Corola-website/Law/266679_a_268008]
-
Legea gazelor nr. 351/2004 , cu modificările și completările ulterioare, solicită eliberarea de autorizații pentru: ............................................... *). Pentru autorizare anexăm dosarul conținând documentele solicitate în Regulamentul pentru autorizarea operatorilor economici care desfășoară activități de proiectare, execuție și exploatare în domeniul gazelor naturale. Subsemnatul, ........................................., cunoscând prevederile legale din România privind falsul și uzul de fals în declarații, declar pe propria răspundere că documentele depuse în vederea autorizării sunt conforme cu realitatea. Data Reprezentantul legal al operatorului economic, ................... ...................................... ------- *) Se completează cu numărul articolului și denumirea completă
EUR-Lex () [Corola-website/Law/217446_a_218775]
-
autorizație, în termen de cel mult 10 zile calendaristice. Anexa 5 la Regulamentul pentru autorizarea și verificarea operatorilor economici care desfășoară activități de proiectare, execuție și exploatare în domeniul gazelor naturale DECLARAȚIE Către Autoritatea Națională de Reglementare în Domeniul Energiei Subsemnatul, ......................................., având .................(CNP/seria și nr. cărții de identitate, adresă, telefoane, e-mail)...., în calitate de reprezentant legal al operatorului economic ..........................., cu sediul în localitatea ......................., str. ......................... nr. ....., bl. ....., sc. ...., et. ....., ap. ....., județul ....................., cod poștal ................, telefon ......................., fax ......................., e-mail ......................, înregistrat la .........................., cod unic de înregistrare ..............................., cont
EUR-Lex () [Corola-website/Law/217446_a_218775]
-
a acesteia. Tipul hârtiei utilizate de aparatul de marcat electronic fiscal:........... Conducătorul persoanei juridice abilitate, ................................... (semnătură și ștampila) Anexă 10 -------- la normele metodologice ----------------------- DECLARAȚIE DE INSTALARE a aparatelor de marcat electronice fiscale Organul fiscal teritorial ....................... Numărul și data înregistrării declarației......... Subsemnatul ...., posesor al buletinului/cărții de identitate seria .... nr. ..., eliberat de .... la data de ..., în calitate de ..... la Societatea Comercială ....., adresa ....., Codul fiscal/Codul Unic de Înregistrare ....., declar că am instalat la data de ..... la punctul de lucru din ........ un numar de ..... aparate
EUR-Lex () [Corola-website/Law/220086_a_221415]
-
stare civilă a copilului .....(numele de familie și prenumele copilului)..... Data ................ Semnătura .................. Anexa 4 (Anexa nr. 19^2 la metodologie) Dată în fața mea Ofițer de stare civilă/Personal cu atribuții de stare civilă, ..................................... (numele de familie și prenumele) ......................... (semnătura) DECLARAȚIE Subsemnatul(a), ............, domiciliat(ă) în localitatea ............., str. ............... nr. ......, bl. ......., sc. ........, et. ........, ap. ........, sectorul/județul ........., posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ............ nr. ............, declar că la data de ..........., în unitatea medicală/în locuința din ..........., s-a născut un copil de sex
EUR-Lex () [Corola-website/Law/276701_a_278030]
-
UNIC Copilul născut la data de .......... în localitatea ..............., fiul lui ................. și al ...................., mamă cu identitate declarată, va purta numele de familie ............... și prenumele .............. . Primar, Avizat pentru legalitate Secretar al primăriei, .................... ................... Anexa 7 (Anexa nr. 19^5 la metodologie) Domnule Primar, Subsemnatul(a), ......(numele și prenumele)....., domiciliat/ă în localitatea .............., str. ............ nr. ......, bl. ........., sc. ........., et. ......, ap. ..., sectorul/județul ..........., posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ..... nr. ........., în calitate de .....(reprezentant SPAS/mamă/tată/altă persoană)...., vă rog să aprobați înregistrarea peste termenul de
EUR-Lex () [Corola-website/Law/276701_a_278030]
-
admise decît dacă sînt prevăzute de aceasta. Articolul 28 Textele convenției Convenția este încheiată și semnat�� în limba franceză. La textul francez sînt alăturate traduceri oficiale în limbile germană, engleză, arabă, italiană și olandeză. Numai textul francez este hotărîtor. Drept care, subsemnații autorizați cum se cuvine de guvernele respective au semnat prezenta convenție. Încheiată la Berna la noua mai una mie nouă sute optzeci, într-un singur exemplar original în limba franceză, care rămîne depus la arhivele Confederației elvețiene. O copie certificata conformă
EUR-Lex () [Corola-website/Law/137018_a_138347]
-
ani. (2) În cazul unei notificări oficiale de denunțare a acestui acord, prevederile art. 1-10 vor continua să fie în vigoare pentru o perioadă de încă 10 ani pentru investițiile efectuate înainte de a se transmite notificarea oficială. ... Drept pentru care subsemnații, pe deplin autorizați de către guvernele lor, au semnat acest acord. Semnat la București la 11 decembrie 1997, în două exemplare originale, în limbile română, georgiana și engleză, fiecare text fiind egal autentic. În caz de divergențe în interpretare, textul în
EUR-Lex () [Corola-website/Law/171030_a_172359]
-
Constituția României, republicata, în urma angajării răspunderii Guvernului în fața Camerei Deputaților și a Senatului, în ședință comună din data de 21 februarie 2006. PREȘEDINTELE CAMEREI DEPUTAȚILOR ADRIAN NASTASE PREȘEDINTELE SENATULUI NICOLAE VĂCĂROIU București, 14 aprilie 2006. Nr. 95. Anexă 1 DECLARAȚIE Subsemnatul (subsemnata) .................................................., informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor donarii de organe și/sau țesuturi și/sau celule, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare, declar că sunt de acord cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: ......................... pentru
EUR-Lex () [Corola-website/Law/205173_a_206502]
-
fost făcute nici un fel de presiuni. Nu condiționez această donare de obținerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terțe persoane. Dată ...................... Donatorul ................. Primitorul ................ Comisia de avizare a donarii de la donatorul viu - membri: 1. ......... 2. ......... 3. ......... Anexă 2 DECLARAȚIE Subsemnatul (subsemnata) ........................................... (tatăl, mama, reprezentantul legal) al numitului (numitei) ......................., minor (minoră), informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor prelevării de celule sușe (stem) hematopoietice medulare sau periferice, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe
EUR-Lex () [Corola-website/Law/205173_a_206502]
-
CEREBRALE Numele donatorului: ....... vârstă: ......................... F.O. nr. ............. Cauza morții cerebrale: .............. Debutul comei: ........... Dată: ............ Oră: .......... 3) Reflex de vomă 4) Relex de tuse 8) Evaluarea respirației spontane: A = Medic Primar AȚI B = Medic Primar Neurolog, Neurochirurg sau AȚI Anexă 4 DECLARAȚIE Subsemnatul (subsemnata) ..........................................., în calitate de soț/soție, părinte, copil major, frate, sora a numitului (numitei) ......................................, decedat (decedată), declar că sunt de acord cu recoltarea și cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: ....................................................... . Declar că înțeleg gestul meu ca fiind un
EUR-Lex () [Corola-website/Law/205173_a_206502]
-
următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: ....................................................... . Declar că înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar și nu am nici un fel de pretenții materiale sau de altă natură. Dată ........................................ Reprezentantul donatorului ................... (gradul de rudenie) Anexă 5 DECLARATIE-DECIZIE Subsemnatul (subsemnata) ..............................., informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar că sunt de acord
EUR-Lex () [Corola-website/Law/205173_a_206502]
-
cu nr. ...................... la data de ..................................... . Președintele Consiliului științific al Agenției Naționale de Transplant, ........................................... Directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant, .............................................. Jurist al Agenției Naționale de Transplant, ............................................. Anexă 10 Fișa prelevare organe și țesuturi FIȘA PENTRU DECLARAREA DONATORULUI Anexă 11 DECLARAȚIE Subsemnatul (subsemnata) ............................. informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar că sunt de acord
EUR-Lex () [Corola-website/Law/205173_a_206502]
-
în vederea transplantului de ......................................... . Întrucât acest lucru nu a fost posibil în intervalul de timp avut la dispoziție, pentru evitarea decesului primitorului, s-a hotărât începerea transplantului în ziua de ............, ora ......... . Dată ......................... Medic șef de secție .......... Medic curant ................. Anexă 13 DECLARAȚIE Subsemnatul (subsemnații) ......................................., părinți (copil major, frate, sora, reprezentanți legali) ai numitului (numitei) ..................................................., minor (minoră) [handicapat (handicapata) mintal], informat (informați) și conștient (conștienți) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare
EUR-Lex () [Corola-website/Law/205173_a_206502]
-
transplantului de ......................................... . Întrucât acest lucru nu a fost posibil în intervalul de timp avut la dispoziție, pentru evitarea decesului primitorului, s-a hotărât începerea transplantului în ziua de ............, ora ......... . Dată ......................... Medic șef de secție .......... Medic curant ................. Anexă 13 DECLARAȚIE Subsemnatul (subsemnații) ......................................., părinți (copil major, frate, sora, reprezentanți legali) ai numitului (numitei) ..................................................., minor (minoră) [handicapat (handicapata) mintal], informat (informați) și conștient (conștienți) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la
EUR-Lex () [Corola-website/Law/205173_a_206502]