3,413 matches
-
circulație și interacționează cu receptorii pentru parathormon - stimulează resorbția osoasă osteoclastică și reabsorbția tubulară renală de calciu. Diagnosticul este sugerat de prezența: hipercalcemiei, scăderea fosforului, scăderea concentrației de PTH nativ, scăderea concentrației de 1,25(OH) vit D2, în absența metastazelor osoase sau a unei patologii paratiroidiene [25-27]. Porfiria cutanată tardivă paraneoplazică se întâlnește destul de frecvent în hepatocarcinom; despre asocierea cu colangiocarcinomul există o singură publicație de caz în literatură. Manifestarea clinică constă în fotosensibilitate cutanată, cu apariția de eroziuni, vezicule
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
pacienții cu tumori nerezecabile, terapia suportivă optimală (chimioterapia cu gemcitabină + cisplatin, radioterapia, terapia fotodinamică, drenajul biliar) oferă o supraviețuire medie de sub un an [22, 35]. ISTORIA NATURALĂ A COLANGIOCARCINOMULUI EXTRAHEPATIC Extensia locală și la distanță Colangiocarcinomul ductal prezintă mai rar metastaze la distanță în momentul prezentării, este mai caracteristică invazia directă în organele adiacente: ficat (tumorile perihilare), calea biliară principală, colecist, duct cistic, pancreas și duoden (tumorile distale). Tumora se poate extinde la elementele vasculare din pediculul hepatic - vena portă și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
trombozei vasculare sau a infiltrației vasculare. Invazia vasculară în trunchiul comun al venei porte sau în artera hepatică comună, constituie criterii de nerezecabilitate a tumorii; totuși, unele centre încearcă efectuarea rezecției în bloc a tumorii cu reconstrucția vasculară [2, 36]. Metastazele apar mai frecvent în ganglionii limfatici regionali celiaci și pancreatico-duodenali, în ficat și peritoneu. Metastazele extraabdominale sunt neobișnuite [37]. Complicațiile Apar în urma extensiei tumorale și cauzează decesul pacienților. Aceste complicații se clasifică în: vasculare (tromboze cu atrofia lobului hepatic ipsilateral
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
în artera hepatică comună, constituie criterii de nerezecabilitate a tumorii; totuși, unele centre încearcă efectuarea rezecției în bloc a tumorii cu reconstrucția vasculară [2, 36]. Metastazele apar mai frecvent în ganglionii limfatici regionali celiaci și pancreatico-duodenali, în ficat și peritoneu. Metastazele extraabdominale sunt neobișnuite [37]. Complicațiile Apar în urma extensiei tumorale și cauzează decesul pacienților. Aceste complicații se clasifică în: vasculare (tromboze cu atrofia lobului hepatic ipsilateral), ale obstrucției biliare (hemobilie, angiocolită, insuficiență hepatică, abcese hepatice, șoc septic). Angiocolita poate să fie
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
supraviețuire la 5 ani de 40%). Prognostic intermediar, cu o supraviețuire medie de 7-17 luni, îl au pacienții nerezecabili care tolerează radioterapia și chimioterapia adjuvantă sau terapia fotodinamică. Prognosticul cel mai rezervat revine pacienților cu tumoră nerezecabilă, cu sau fără metastaze, care suportă doar stentarea paliativă [19, 22]. ISTORIA NATURALĂ A COLANGIOCARCINOMULUI INTRAHEPATIC Extensia locală și la distanță Tumora crește lent, infiltrează pereții ductelor biliare, disecă planurile tisulare și determină obstrucția canalelor biliare. Local, invazia se poate face către ficat, porta
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
fără tratament, astfel: 7,4 luni pentru stadiul II, 4,4 luni pentru stadiul IIIA, 3,6 luni pentru stadiul IIIC și 2,5 luni pentru stadiul IV [39]. Factorii predictori ai prognosticului nefavorabil sunt: stadiul avansat al bolii cu metastaze ganglionare și extrahepatice, valoarea peste 3 mg/dl a bilirubinei și valoarea peste 100 U/l a markerului CA 19-9 [22]. În urma rezecției chirurgicale curative s-a obținut o rată de supraviețuire de 68% la 1 an și de 32
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Liliana Resiga, Rareș Buiga, Șerban Alexandru () [Corola-publishinghouse/Science/92153_a_92648]
-
poate introduce un cateter obișnuit în artera hepatică dreaptă sau stângă, și chiar mai selectiv). Este de mult timp cunoscut faptul că oprirea fluxului sangvin în artera hepatică influențează evoluția cancerului hepatic. În 1966 a fost raportat un caz de metastaze hepatice care s-au necrotizat datorită ligaturii accidentale a arterei hepatice. De asemenea, a mai fost raportat un caz de hepatom care s-a necrotizat datorită lezării intimei în timpul cateterizării angiografice diagnostice. Acest fapt se întâmplă deoarece ficatul primește sânge
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
din periferie și este mai efectivă [1]. În ultimii 30 de ani, chemoembolizarea transcateter (TAE) cu Doxorubicin hydroxichloride (sau Adriamicin, sau Mytomicin C), lipiodol și gelaspon/Spongel s-a folosit la zeci de mii de pacienți cu carcinom hepatocelular sau metastaze hepatice. Doxorubicinul sau alte substanțe citostatice se amestecă cu 5-10 ml de lipiodol pentru a realiza o emulsie care va fi ulterior injectată în artera hepatică. Modificările progresive în concentrația sangvină a doxorubicinului cât și concentrațiile tisulare la cei cărora
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
din artera gastroduodenală. CHEMOEMBOLIZAREA ÎN CARCINOMUL HEPATOCELULAR Embolizarea arterială este fără îndoială o folositoare metodă terapeutică în carcinomul hepatocelular. Folosirea particulelor de fibrină, combinate doar cu agentul antineoplazic, este uneori de valoare limitată, datorită faptului că nu este efectivă pe metastazele mici intrahepatice sau pe trombii tumorali din vena portă. La embolizarea arterei hepatice cu particule de fibrină, metastazele mici intrahepatice pot să supraviețuiască chiar dacă fluxul sangvin a fost întrerupt, datorită faptului că acestea sunt irigate de sângele sinusoidal prin vena
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
hepatocelular. Folosirea particulelor de fibrină, combinate doar cu agentul antineoplazic, este uneori de valoare limitată, datorită faptului că nu este efectivă pe metastazele mici intrahepatice sau pe trombii tumorali din vena portă. La embolizarea arterei hepatice cu particule de fibrină, metastazele mici intrahepatice pot să supraviețuiască chiar dacă fluxul sangvin a fost întrerupt, datorită faptului că acestea sunt irigate de sângele sinusoidal prin vena portă. Spre deosebire, embolizarea hepatică cu gelaspon combinat cu lipiodol și cu o mixtură de medicamente anticanceroase este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
pot să supraviețuiască chiar dacă fluxul sangvin a fost întrerupt, datorită faptului că acestea sunt irigate de sângele sinusoidal prin vena portă. Spre deosebire, embolizarea hepatică cu gelaspon combinat cu lipiodol și cu o mixtură de medicamente anticanceroase este efectivă pe metastazele mici intrahepatice sau pe trombii tumorali din vena portă, conducând la îmbunătățirea rezultatelor terapeutice [6]. Mixarea lipiodolului cu chimioterapicul se va face prin metoda robinetului, până la schimbarea culorii suspensiei. Cateterul de diagnostic folosit în majoritatea cazurilor este Cobra (Fr 5
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Valeriu Popa () [Corola-publishinghouse/Science/92145_a_92640]
-
globală de vizualizare a tumorii este mai ridicată, ajungând la 86% [15,18]. Acuratețea US în stadializarea CCH este variabilă: interesarea venei porte este detectată în 83% din cazuri, infiltrarea pereților arterei hepatice în 43%, detectarea adenopatiilor hilare în 37%, metastazele hepatice în 66% din cazuri, iar cele peritoneale în 33% din cazuri [1,17]. În experiența noastră, ecografia a permis și determinarea corectă a extinderii leziunilor pe CHC, CHD/CHS sau ramurile acestora, la 50% din pacienți, precum și a invaziei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92155_a_92650]
-
costau în posibilitatea efectuării unei hemostaze, în decolarea structurilor vecine ce permite tratarea localizărilor riscante, în posibilitatea efectuării manevrei Pringle (clamparea temporară a arteri hepatice și venei porte pentru evitarea dispersiei căldurii în sânge) și în posibilitatea tratării unor leziuni (metastaze) mici situate subcapsular. Anestezia locală asociată cu o sedare conștientă este de obicei suficientă pentru varianta percutană. O sedare profundă sau chiar anestezie generală poate fi necesară în unele cazuri [14]. Plasarea electrodului și alegerea strategiei. Electrozii pot fi introduși
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92141_a_92636]
-
primă intenție pentru obținerea de informații detaliate în stadializarea colangiocarcinomului. MDCT este în prezent o metodă larg accesibilă care oferă în timp scurt informația privind nivelul și cauza obstrucției biliare și permite totodată examinarea întregului abdomen și pelvisului pentru depistarea metastazelor limfoganglionare, chiar dacă sensibilitatea metodei este relativ redusă [14], cât și a metastazelor în alte organe [2]. Aspectul CT al colangiocarcinomului diferă în funcție de localizarea și tipul tumorii. Clasificarea colangiocarcinoamelor se face în funcție de localizare în principal în: colangiocarcinom intrahepatic periferic, care afectează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
în prezent o metodă larg accesibilă care oferă în timp scurt informația privind nivelul și cauza obstrucției biliare și permite totodată examinarea întregului abdomen și pelvisului pentru depistarea metastazelor limfoganglionare, chiar dacă sensibilitatea metodei este relativ redusă [14], cât și a metastazelor în alte organe [2]. Aspectul CT al colangiocarcinomului diferă în funcție de localizarea și tipul tumorii. Clasificarea colangiocarcinoamelor se face în funcție de localizare în principal în: colangiocarcinom intrahepatic periferic, care afectează ductele biliare mici situate în amonte de bifurcația ductelor hepatice drept, respectiv
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
trebuie făcut în primul rând cu carcinomul hepatocelular (în cazul căruia captarea produsului de contrast este rapidă în faza arterială și cu spălare în faza tardivă, „trombii” tumorali sunt mult mai frecvenți, iar retracția capsulară este neobișnuită), dar și cu metastazele (care de obicei sunt multiple iar necroza centrală este mai des întâlnită). Mai trebuie avute în vedere și alte tumori hepatice primare, precum și abcesele hepatice în care caz contextul clinic este foarte important. Tipul infiltrativ periductal se caracterizează prin creșterea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
care afectează de obicei un segment scurt, cu margini regulate, stenoza este simetrică, nu se constată captare patologică a produsului de contrast la nivelul pereților căii biliare, fără masă tumorală periductală și fără adenopatii. Diagnosticul diferențial mai trebuie făcut cu metastazele limfangitice periportale în cazul diverselor tumori extrahepatice [21] care afectează difuz ambii lobi hepatici și nu se asociază cu dilatare de CBIH. Colangiocarcinoamele intrahepatice de obicei sunt o combinație a celor două tipuri descrise [1]. Tipul intraductal se caracterizează prin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
și stâng, respectiv pe confluentul lor și pe canalul hepatic comun. Această clasificare s-a dezvoltat încă de la început din rațiuni de strategie chirurgicală [34,35] și ea nu reprezintă o clasificare propriu-zisă deoarece nu include informații privind invazia vasculară, metastazele limfoganglionare sau la distanță și nici informații privind atrofia parenchimului hepatic [36,37]. În plus, clasificarea Bismuth-Corlette nu este aplicabilă în cazul variantelor anatomice ale arborelui biliar, de exemplu în cazul trifurcației. Ulterior s-au încercat alte clasificări care au
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
variantelor anatomice ale arborelui biliar, de exemplu în cazul trifurcației. Ulterior s-au încercat alte clasificări care au avut în vedere și alte criterii: extinderea tumorii, dimensiunea ei, tipul de creștere, afectarea vasculară, atrofia lobului hepatic, patologie hepatică preexistentă, prezența metastazelor limfoganglionare sau la distanță [38]. Și aceste clasificări sunt însă greoaie și nu și-au dovedit în totalitate valoarea prognostică [3]. Diagnosticul diferențial al colangiocarcinomului hilar trebuie făcut în principal cu stenozele biliare benigne și se bazează pe evidențierea semnelor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
în unele studii de peste 87%, iar a invaziei arterelor a ajuns la 93% [14]. Acuratețea CT în evaluarea rezecabilității tumorii a fost raportată între 60% și 88%, cu o valoare predictivă negativă de 85-100% [53,58]. Stadializarea extinderii limfoganglionare (N) Metastazele limfoganglionare (fig. 147) sunt încă dificil de diagnosticat preoperator, chiar dacă se folosesc tehnici de scanare de înaltă rezoluție [46-49]. Până la 50% dintre pacienți, în momentul diagnosticului prezintă diseminare la nivelul limfoganglionilor regionali [43]. Sensibilitatea în detectarea limfoganglionilor regionali este de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
regionali este de numai 54%, existând totodată tendința de a subestima extinderea proximală a tumorii [6,50,58]. Stadializarea extinderii la distanță (M) Metastazarea la distanță este tardivă și puțin frecventă în cazul colangiocarcinomului [43]. Totuși este necesară evaluarea prezenței metastazelor. În momentul diagnosticului 10-20% dintre pacienți au metastaze peritoneale [43]. Figura 147. Examinare CT abdominală cu substanță de contrast în fază portal-venoasă. Secțiune axială la nivelul ficatului. Se evidențiază o masă tumorală hilară imprecis delimitată, hipodensă (steluță neagră) cu dilatarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
de a subestima extinderea proximală a tumorii [6,50,58]. Stadializarea extinderii la distanță (M) Metastazarea la distanță este tardivă și puțin frecventă în cazul colangiocarcinomului [43]. Totuși este necesară evaluarea prezenței metastazelor. În momentul diagnosticului 10-20% dintre pacienți au metastaze peritoneale [43]. Figura 147. Examinare CT abdominală cu substanță de contrast în fază portal-venoasă. Secțiune axială la nivelul ficatului. Se evidențiază o masă tumorală hilară imprecis delimitată, hipodensă (steluță neagră) cu dilatarea căilor biliare intrahepatice (săgeată neagră). Se evidențiază și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
dilatarea căilor biliare intrahepatice (săgeată neagră). Se evidențiază și adenopatii metastatice hilare (steluță albă). Metastazarea pe cale hematologică se poate produce în plămâni, vertebre, glande suprarenale sau creier. Examenul computer tomografic permite examinarea simultană a întregului abdomen și pelvis, pentru depistarea metastazelor limfoganglionare sau în alte organe. STABILIREA REZECABILITĂȚII TUMORII Diagnosticul pozitiv și evaluarea preoperatorie a cancerului ductelor biliare, cu intenția rezecției radicale presupune conlucrarea multidisciplinară prin ecografie, MDCT, IRM incluzând aici MRCP, colangiografia directă fie retrogradă pe cale endoscopică (ERCP) fie transhepatică
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
secundare, atrofia unui lob hepatic cu încastrarea ramurii portale contralaterale, atrofia unui lob hepatic cu afectarea ramurilor biliare secundare în lobul contralateral, încastrarea sau invazia vaselor principale (artera hepatică, artera hepatică dreaptă și stângă, trunchiul venei porte), când sunt prezente metastaze limfoganglionare, peritoneale sau în alte organe [59]. Reconstrucțiile multiplanare de calitate oferă informații complementare celor furnizate de secțiunile axiale pentru evaluarea arborelui biliar și extinderea colangiocarcinomului. Reconstrucțiile Maxim Intensity Projection (MIP) fac posibilă obținerea unei hărți vasculare de înaltă rezoluție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez () [Corola-publishinghouse/Science/92156_a_92651]
-
proliferare. Activarea necontrolată a acestei căi de semnalizare duce la imortalitatea celulei care va deveni insensibilă la semnalele inhibitoare ale creșterii. S-a demonstrat că expresia ERK în CHC este asociată cu dimensiunea tumorii, progresia histologică, invazia vasculară și prezența metastazelor intrahepatice. Există o corelație directă între nivelul fosforilării ERK și potențialul proliferativ. Pe celula tumorală prin inhibarea căii MAP-kinazelor determină scăderea producției factorilor de creștere cu rol de stimulare autocrină și paracrină și acționează de asemenea la nivelul tirozin kinazei
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Angela Părău () [Corola-publishinghouse/Science/92143_a_92638]