4,935 matches
-
de a cărei acuratețe depinde decizia terapeutică. Examenul RM este o metodă imagistică completă ce combină secvențele convenționale (cu informații tisular-specifice), cu evaluarea imagistică neinvazivă a căilor biliare și pancreatice și evaluarea vasculară, permițând o stadializare preterapeutică corectă a cancerului pancreatic, dar și monitorizarea pacienților.
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Mircea Grigorescu, Mircea Dan Grigorescu () [Corola-publishinghouse/Science/92190_a_92685]
-
Screeningul în cancerul de pancreas este foarte provocator, deoarece testele biologice și imagistice nu sunt suficient de sensibile și specifice pentru a detecta tumorile curabile fără un număr inacceptabil de mare de rezultate fals pozitive la persoane aparent sănătoase. Rezecția pancreatică recomandată la pacienții cu rezultate pozitive, false sau nu, se asociază cu o rată a mortalității de 4-6% chiar în centre specializate și cu o morbiditate importantă prin diabet zaharat și insuficiență pancreatică exocrină. METODOLOGIA SCREENINGULUI Trebuie urmărite leziunile PanIN
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
fals pozitive la persoane aparent sănătoase. Rezecția pancreatică recomandată la pacienții cu rezultate pozitive, false sau nu, se asociază cu o rată a mortalității de 4-6% chiar în centre specializate și cu o morbiditate importantă prin diabet zaharat și insuficiență pancreatică exocrină. METODOLOGIA SCREENINGULUI Trebuie urmărite leziunile PanIN (displazie de grad jos, moderat sau înalt apărută la nivelul ductelor pancreatice înainte de dezvoltarea adenocarcinomului invaziv) sau neoplaziile papilare intraductale mucinoase (IPMN) de ducte principale sau ducte secundare, care apar mai frecvent în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
cu o rată a mortalității de 4-6% chiar în centre specializate și cu o morbiditate importantă prin diabet zaharat și insuficiență pancreatică exocrină. METODOLOGIA SCREENINGULUI Trebuie urmărite leziunile PanIN (displazie de grad jos, moderat sau înalt apărută la nivelul ductelor pancreatice înainte de dezvoltarea adenocarcinomului invaziv) sau neoplaziile papilare intraductale mucinoase (IPMN) de ducte principale sau ducte secundare, care apar mai frecvent în familiile cu cancer de pancreas, față de populația generală [1,2]. Scopul screeningului este găsirea leziunilor PanIN 3, a IPMN
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
mucinoase (IPMN) de ducte principale sau ducte secundare, care apar mai frecvent în familiile cu cancer de pancreas, față de populația generală [1,2]. Scopul screeningului este găsirea leziunilor PanIN 3, a IPMN cu displazie de grad înalt și a cancerelor pancreatice incipiente stadiul T1N0M0. Nu se cunoaște însă intervalul de timp necesar pentru transformarea leziunilor PanIN în adenocarcinom. Dintre pacienții supuși screeningului, cea mai frecventă leziune a fost IPMN de canale pancreatice secundare (34% dintre pacienții de 50-59 de ani și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
IPMN cu displazie de grad înalt și a cancerelor pancreatice incipiente stadiul T1N0M0. Nu se cunoaște însă intervalul de timp necesar pentru transformarea leziunilor PanIN în adenocarcinom. Dintre pacienții supuși screeningului, cea mai frecventă leziune a fost IPMN de canale pancreatice secundare (34% dintre pacienții de 50-59 de ani și 53% dintre cei de 60-69 de ani) [3,4]. Arareori au fost detectate leziuni solide, iar unele au scăpat screeningului inițial [5]. O problemă este interpretarea greșită a leziunilor ca fiind
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
CA 19-9 peste valoarea normală de 37 U/ml a fost de 0,04% [8]. Un alt doilea studiu, efectuat pe aproape 71000 de subiecți, a constatat o pozitivitate a testului la 1000 de pacienți, însă doar 4 aveau cancer pancreatic, ceea ce a condus la o valoare predictivă pozitivă a testului de 0,9% [9]. Evaluarea a 5343 de pacienți a identificat 385 de pacienți cu nivel crescut de CA 19-9, dintre care doar doi aveau cancer de pancreas, rezultând o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
de realizat, are impedimentul distanței între peretele abdominal și pancreas, cu interpunerea de gaze din tubul digestiv. Sensibilitatea metodei pentru detectarea leziunilor sub 3 cm este redusă. Într-un studiu care a inclus 393 de pacienți cu dilatare de duct pancreatic și leziuni chistice de pancreas urmărite ecografic, la 44 s-a identificat cancer pancreatic și 18 au fost operați. Dintre aceștia trei au fost fals pozitivi, numai patru au fost în stadiul I, dintre care unul a evoluat în ciuda tratamentului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
din tubul digestiv. Sensibilitatea metodei pentru detectarea leziunilor sub 3 cm este redusă. Într-un studiu care a inclus 393 de pacienți cu dilatare de duct pancreatic și leziuni chistice de pancreas urmărite ecografic, la 44 s-a identificat cancer pancreatic și 18 au fost operați. Dintre aceștia trei au fost fals pozitivi, numai patru au fost în stadiul I, dintre care unul a evoluat în ciuda tratamentului [12]. Computer tomografia produce o imagine tridimensională și are o sensibilitate de 70-80% în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
au fost operați. Dintre aceștia trei au fost fals pozitivi, numai patru au fost în stadiul I, dintre care unul a evoluat în ciuda tratamentului [12]. Computer tomografia produce o imagine tridimensională și are o sensibilitate de 70-80% în detectarea cancerelor pancreatice sub 2 cm [13,14], dar este iradiantă și are o rezoluție mai redusă în prezența modificărilor de pancreatită cronică. De fiecare dată când se constată leziuni la ecoendoscopie sau rezonanță magnetică nucleară, trebuie efectuată și tomografia computerizată. Imagistica prin
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
având o sensibilitate de 84% și o specificitate de 94%, mai crescută la administrarea de secretină [16,17]. Ecoendoscopia poate detecta aproape de două ori mai multe leziuni comparativ cu alte metode imagistice [3,12]. Se pot identifica atât leziuni chistice pancreatice de tipul IPMN, cât și leziuni PanIN, mai greu de vizualizat, care se prezintă sub forma unor leziuni nodulare hipoecogene sau a pereților ductali hiperecogeni. În cazul pacienților cu valori crescute ale CA19-9, utilizarea ecoendoscopiei a detectat prezența cancerului pancreatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
pancreatice de tipul IPMN, cât și leziuni PanIN, mai greu de vizualizat, care se prezintă sub forma unor leziuni nodulare hipoecogene sau a pereților ductali hiperecogeni. În cazul pacienților cu valori crescute ale CA19-9, utilizarea ecoendoscopiei a detectat prezența cancerului pancreatic la doar 0,9% dintre pacienți, cu un cost de 41.133 USD pentru detectarea unui caz de adenocarcinom pancreatic [18]. Principala limitare este prezența modificărilor de pancreatită cronică, situație în care sensibilitatea metodei scade mult și se recurge la
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
hipoecogene sau a pereților ductali hiperecogeni. În cazul pacienților cu valori crescute ale CA19-9, utilizarea ecoendoscopiei a detectat prezența cancerului pancreatic la doar 0,9% dintre pacienți, cu un cost de 41.133 USD pentru detectarea unui caz de adenocarcinom pancreatic [18]. Principala limitare este prezența modificărilor de pancreatită cronică, situație în care sensibilitatea metodei scade mult și se recurge la puncție biopsie fin aspirativă [15,19]. O altă limitare este cantitatea redusă de lichid care poate fi recoltată prin puncție
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
lichid care poate fi recoltată prin puncție fin aspirativă de la nivel intrachistic și faptului că rata de diagnostic citologic din lichid este redusă. Colangiografia endoscopică retrogradă ar fi utilă pentru screening în condițiile unei bune vizualizări a dilatațiilor de canale pancreatice secundare, inclusiv caudale sau prin aprecierea citologiei din sucul pancreatic recoltat în timpul examinării. Deoarece această metodă se asociază cu un risc crescut de pancreatită acută, fără îmbunătățirea notabilă a diagnosticului, nu este indicată ca metodă de screening [15]. EXPLORĂRI GENETICE
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
nivel intrachistic și faptului că rata de diagnostic citologic din lichid este redusă. Colangiografia endoscopică retrogradă ar fi utilă pentru screening în condițiile unei bune vizualizări a dilatațiilor de canale pancreatice secundare, inclusiv caudale sau prin aprecierea citologiei din sucul pancreatic recoltat în timpul examinării. Deoarece această metodă se asociază cu un risc crescut de pancreatită acută, fără îmbunătățirea notabilă a diagnosticului, nu este indicată ca metodă de screening [15]. EXPLORĂRI GENETICE Determinarea mutațiilor genetice a Kras și p53 din sucul pancreatic
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
pancreatic recoltat în timpul examinării. Deoarece această metodă se asociază cu un risc crescut de pancreatită acută, fără îmbunătățirea notabilă a diagnosticului, nu este indicată ca metodă de screening [15]. EXPLORĂRI GENETICE Determinarea mutațiilor genetice a Kras și p53 din sucul pancreatic nu par să fie suficiente ca test screening, fiind prezente și la pacienții cu pancreatită cronică, sau în populația de control [20,21]. POPULAȚIA SUPUSĂ SCREENINGULUI Deoarece incidența cancerului de pancreas în populația generală este redusă - riscul în decursul vieții
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
nu este recomandat în populația generală. Screeningul selectiv se adresează persoanelor de risc crescut bazându-ne pe istoricul familial sau pe modificările genetice identificate ca predispoziții genetice, cu risc de cancer de minim 5% în decursul vieții (tabelul 136). CANCERUL PANCREATIC FAMILIAL Se referă la afectarea a două, trei sau mai multe rude, cel puțin una fiind de gradul I. Riscul este de 6.4 ori mai mare la cei care au două rude afectate și de 32 de ori mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
două ori mai mare) sau al persoanelor care au rude de gradul II sau III cu diabet zaharat [4]. SUBIECȚII CU MUTAȚII GENETICE BRCA2, PALB2, p16, STK11, ATM, PRSS1 și sindromul Lynch se asociază cu un risc crescut de cancer pancreatic [24].Cu toate acestea, ele explică doar 10% din susceptibilitatea pentru cancer pancreatic. De obicei, nu mulți membri ai familiei sunt afectați, sau cancerele aparent sporadice pot prezenta mutații, cum este BRCA2 [19]. De asemenea, penetranța genetică poate fi incompletă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
sau III cu diabet zaharat [4]. SUBIECȚII CU MUTAȚII GENETICE BRCA2, PALB2, p16, STK11, ATM, PRSS1 și sindromul Lynch se asociază cu un risc crescut de cancer pancreatic [24].Cu toate acestea, ele explică doar 10% din susceptibilitatea pentru cancer pancreatic. De obicei, nu mulți membri ai familiei sunt afectați, sau cancerele aparent sporadice pot prezenta mutații, cum este BRCA2 [19]. De asemenea, penetranța genetică poate fi incompletă sau redusă. Mutațiile genei BRCA2 pot apărea la 5-17% dintre rudele pacienților cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
BRCA2. Mutația p16 și mutația CDKN2A sunt descrise în familiile cu sindromul melanoamelor multiple nevi atipici, o boală autosomal dominantă cu penetranță variabilă. Pacienții cu sindrom Peutz-Jegers, cu mutația genei STK11, au un risc de 132 de ori de cancer pancreatic. Mutațiile MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 din sindromul Lynch se asociază cu un risc de 8,6 ori mai mare de cancer pancreatic. Pacienții cu cancer pancreatic cu histologie medulară trebuie evaluați din punct de vedere genealogic pentru sindromul Lynch. Pancreatita
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
variabilă. Pacienții cu sindrom Peutz-Jegers, cu mutația genei STK11, au un risc de 132 de ori de cancer pancreatic. Mutațiile MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 din sindromul Lynch se asociază cu un risc de 8,6 ori mai mare de cancer pancreatic. Pacienții cu cancer pancreatic cu histologie medulară trebuie evaluați din punct de vedere genealogic pentru sindromul Lynch. Pancreatita ereditară cu mutația genei PRSS1 se asociază cu un risc de cancer de 40%. Riscul de cancer crește cu durata pancreatitelor recurente
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
Peutz-Jegers, cu mutația genei STK11, au un risc de 132 de ori de cancer pancreatic. Mutațiile MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 din sindromul Lynch se asociază cu un risc de 8,6 ori mai mare de cancer pancreatic. Pacienții cu cancer pancreatic cu histologie medulară trebuie evaluați din punct de vedere genealogic pentru sindromul Lynch. Pancreatita ereditară cu mutația genei PRSS1 se asociază cu un risc de cancer de 40%. Riscul de cancer crește cu durata pancreatitelor recurente și a inflamației cronice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
de vedere genealogic pentru sindromul Lynch. Pancreatita ereditară cu mutația genei PRSS1 se asociază cu un risc de cancer de 40%. Riscul de cancer crește cu durata pancreatitelor recurente și a inflamației cronice. Tabelul 136 prezintă sindroamele asociate cu cancerul pancreatic familial [25]. MOMENTUL SCREENINGULUI Inițial s-a considerat că la persoanele cu risc crescut de cancer de pancreas, screeningul ar trebui început la 50 de ani sau cu 10 ani înainte de vârsta cea mai timpurie de apariție a cancerului în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
cancer de pancreas și la 40 de ani pentru cei cu pancreatită ereditară [4]. Nu există un consens privind începerea screeningului mai devreme la fumătorii cu istoric familial [4]. Nu există un consens pentru oprirea screeningului la cei fără leziuni pancreatice, unii considerând oprirea lui la vârsta de 70 de ani [4,26]. SUPRAVEGHEREA După screeningul inițial, supravegherea trebuie făcută la 12 luni interval cu ecoendoscopie sau rezonanță magnetică. Orice leziune chistică sau stenoză de Wirsung de origine nedeterminată nou diagnosticate
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]
-
REZULTATE ALE SCREENINGULUI Consorțiul American pentru screeningul cancerului de pancreas a publicat în 2012 rezultatele investigării a 216 subiecți proveniți din familii cu risc înalt (cancer familial și mutații), studiul CAPS3. La 85 (42%) dintre aceștia s-au identificat leziuni pancreatice, frecvența acestora crescând cu vârsta, cea mai mare parte fiind IPMN și o mică parte fiind tumori neuroendocrine [3]. Detectarea anormalităților s-a realizat cu CT, RM și EUS în 11%, 33,3%, și 42,6% dintre cazuri [3]. Cea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Zeno Spârchez, Pompilia Radu () [Corola-publishinghouse/Science/92199_a_92694]