2,278 matches
-
fost corectată pentru mărimea inițială a aortei. Ultimele studii sugerează că anevrismele toracice pot avea un risc mai mare de ruptură din cauza ratei mai mari de creștere decât anevrismele aortei abdominale. Dintre anevrismele aortei toracice, se pare că anevrismele aortei descendente toracice cresc mai repede decât cele ale aortei ascendente și crosei aortice [1,4]. RISCUL DE RUPTURĂ ANEVRISMALĂ ȘI STABILIREA MOMENTULUI PROPICE PENTRU OPERAȚIE Operațiile aortice moderne sunt în majoritate profilactice; uneori ele sunt terapeutice și rareori sunt paliative. Motivația
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
diametrului aortic, rata creșterii diametrului aortic și istoricul familial de disecție aortică. La pacienții non-Marfanoizi dimensiunea medie a aortei în momentul rupturii sau disecției este de aproximativ 5,9 cm pentru aorta ascendentă și de 7,2 cm pentru aorta descendentă toracică. Rezultă de aici că, în cazul în care așteptăm ca aorta să crească până la aceste dimensiuni, circa jumătate din pacienți vor suferi ruptura sau disecția aortică. Se indică prin urmare intervenția chirurgicală înaintea atingerii acestor dimensiuni. Au fost stabilite
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
fost stabilite niște dimensiuni arbitrare ale aortei de la care intervenția chirurgicală se impune, chiar dacă ruptura este posibilă chiar și înainte de atingerea acestora. Aceste dimensiuni arbitrare sunt de 5,5 cm pentru aorta ascendentă și de 6,5 cm pentru aorta descendentă toracică. Alți autori utilizează alte criterii de stabilire a indicației chirurgicale pentru anevrismele aortice asimptomatice. Spre exemplu, poate fi utilizat raportul între dimensiunea măsurată a aortei și dimensiunea prezisă (dimensiunea standard pentru vârsta și talia pacientului respectiv). Un astfel de
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
obicei, o sternotomie mediană pentru expunerea aortei și folosirea by-pass-ului cardio pulmonar. Cele distale față de artera subclavie stângă (reconstrucțiile distale) de obicei necesită o toracotomie stângă sau o incizie toraco-abdominală. Evident că există unele excepții în sensul posibilității înlocuirii aortei descendente printr-o sternotomie mediană până la nivelul mediu al aortei descendente sau că aorta ascendentă distală sau arcul aortic pot fi înlocuite printr-o toracotomie stângă. Aceste abordări trebuie însă utilizate numai în situații speciale. Decizia privind procedeul terapeutic cel mai
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cardio pulmonar. Cele distale față de artera subclavie stângă (reconstrucțiile distale) de obicei necesită o toracotomie stângă sau o incizie toraco-abdominală. Evident că există unele excepții în sensul posibilității înlocuirii aortei descendente printr-o sternotomie mediană până la nivelul mediu al aortei descendente sau că aorta ascendentă distală sau arcul aortic pot fi înlocuite printr-o toracotomie stângă. Aceste abordări trebuie însă utilizate numai în situații speciale. Decizia privind procedeul terapeutic cel mai bun la bolnavii cu anevrisme degenerative se bazează în principal
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
este anevrismală, atunci acesta va fi înlocuit prin folosirea opririi circulatorii în hipotermie profundă și perfuzie cerebrală retrogradă. În caz de înlocuire a arcului aortic trebuie decis dacă vasele mari se reimplantează separat sau ca o pastilă unică; - dacă aorta descendentă proximală este dilatată sau dacă e necesară folosirea tehnicii „trompei de elefant” în doi timpi (vezi mai jos), atunci ramurile mari ale aortei descendente trebuie reatașate ca o pastilă separată; - dacă, totuși, dilatația aortei se termină distal aproximativ la nivelul
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortic trebuie decis dacă vasele mari se reimplantează separat sau ca o pastilă unică; - dacă aorta descendentă proximală este dilatată sau dacă e necesară folosirea tehnicii „trompei de elefant” în doi timpi (vezi mai jos), atunci ramurile mari ale aortei descendente trebuie reatașate ca o pastilă separată; - dacă, totuși, dilatația aortei se termină distal aproximativ la nivelul emergenței arterei subclavii se poate realiza înlocuirea aortei ascendente cu o proteză tubulară al cărei capăt distal este bizotat, acesta anastomozâdu-se la porțiunea inferioară
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
cunoscută în limbajul medical curent ca „înlocuirea hemicrosei”), înlocuirea completă a crosei aortice cu o proteză tubulară cu reimplantarea ramurilor supraaortice, operația „trompei de elefant” (înlocuirea crosei aortice și lăsarea liberă a unui capăt al unei proteze tubulare în aorta descendentă toracică atunci când aorta descendentă este și ea modificată și urmează a fi supusă unui procedeu de înlocuire ulterior sau înlocuirea completă a crosei și reimplantarea trunchiurilor supraaortice prin intermediul unor proteze vasculare cu design variabil. Tehnica chirurgicală Ca prim timp se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
curent ca „înlocuirea hemicrosei”), înlocuirea completă a crosei aortice cu o proteză tubulară cu reimplantarea ramurilor supraaortice, operația „trompei de elefant” (înlocuirea crosei aortice și lăsarea liberă a unui capăt al unei proteze tubulare în aorta descendentă toracică atunci când aorta descendentă este și ea modificată și urmează a fi supusă unui procedeu de înlocuire ulterior sau înlocuirea completă a crosei și reimplantarea trunchiurilor supraaortice prin intermediul unor proteze vasculare cu design variabil. Tehnica chirurgicală Ca prim timp se disecă și se aplică
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
antero-laterală pentru a permite rezecția întregului segment dilatat al crosei aortice. Dacă se are în vedere implantarea „în pastilă” a trunchiurilor supraaortice în proteza înlocuitoare a crosei aortice se va trece mai întâi la realizarea anastomozei între proteză și aorta descendentă toracică. Pentru o obține o poziție bună, cu expunere facilă, pentru o sutură rapidă și sigură, proteza sintetică este introdusă în aorta descendentă. După terminarea suturii acestei anastomoze se realizează inserția într-un orificiu croit lateral în proteză a pastilei
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
proteza înlocuitoare a crosei aortice se va trece mai întâi la realizarea anastomozei între proteză și aorta descendentă toracică. Pentru o obține o poziție bună, cu expunere facilă, pentru o sutură rapidă și sigură, proteza sintetică este introdusă în aorta descendentă. După terminarea suturii acestei anastomoze se realizează inserția într-un orificiu croit lateral în proteză a pastilei cu originea trunchiurilor supra-aortice. Acest mod de realizare a reimplantării trunchiurilor supraaortice este adesea periculos, întrucât de cele mai multe ori aorta este modificată, cu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
trunchiurile supraaortice este anastomozată termino-terminal la o proteză sintetică [79]. După terminarea acestei anastomoze proteza poate fi clampată și se poate administra perfuzia cerebrală selectivă anterogradă. În continuare se procedează la realizarea reconstrucței crosei aortice. După realizarea anastomozei dintre aorta descendentă proximală și proteza care înlocuiește crosa aortică, clamparea protezei și eliminarea aerului din aortă permite reluarea circulației porțiunii inferioare a corpului în cazul în care este canulată și artera femurală. Proteza care înlocuiește crosa aortică este anastomozată la proteza ce
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
utilizează tehnica „arch first” care modifică secvența manevrelor și tehnicilor de înlocuire a crosei aortei, în sensul priorității înlocuirii arcului aortic față de celelate anastomoze, în favoarea evitării sau scurtării perioadei de stop circulator. Înlocuirea crosei aortice în situația în care aorta descendentă este dilatată Aceasta pune probleme serioase. De obicei, pacienții cu o astfel de patologie sunt fragili biologic, vârstnici și tarați. Tesutul aortic este și el friabil și fragil, făcând suturile dificile. O intervenție de înlocuire a crosei aortice și a
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
dilatată Aceasta pune probleme serioase. De obicei, pacienții cu o astfel de patologie sunt fragili biologic, vârstnici și tarați. Tesutul aortic este și el friabil și fragil, făcând suturile dificile. O intervenție de înlocuire a crosei aortice și a aortei descendente toracice într-un singur timp chirurgical este o intervenție foarte laborioasă, lungă și potențial foarte greu de supraviețuit de către pacient. În această situație este recomandată realizarea operației „trompei de elefant”. Această intervenție a fost imaginată și comunicată de Borst în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
intervenție foarte laborioasă, lungă și potențial foarte greu de supraviețuit de către pacient. În această situație este recomandată realizarea operației „trompei de elefant”. Această intervenție a fost imaginată și comunicată de Borst în 1983 [81]. Ea constă în plasarea în aorta descendentă toracică a unui segment de proteză al cărei capăt distal să rămână liber, neatașat la nici o structură vasculară, în timp ce capătul proximal al acestei proteze este anastomozat la porțiunea distală a arcului aortic (bontul aortic distal). Scopul acestei tehnici constă în
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
să rămână liber, neatașat la nici o structură vasculară, în timp ce capătul proximal al acestei proteze este anastomozat la porțiunea distală a arcului aortic (bontul aortic distal). Scopul acestei tehnici constă în pregătirea și facilitarea unei intervenții ulterioare de înlocuire a aortei descendente toracice, la distanță de înlocuirea completă a arcului aortic. Din punct de vedere tehnic, o proteză vasculară (folosită la înlocuirea arcului arotic) este invaginată în ea însăși și introdusă astfel în aorta descendentă toracică. Se realizează apoi o anastomoză între
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
unei intervenții ulterioare de înlocuire a aortei descendente toracice, la distanță de înlocuirea completă a arcului aortic. Din punct de vedere tehnic, o proteză vasculară (folosită la înlocuirea arcului arotic) este invaginată în ea însăși și introdusă astfel în aorta descendentă toracică. Se realizează apoi o anastomoză între pliul obținut prin plicaturarea protezei și aorta descendentă inițială (arcul aortic distal). După terminarea anastomozei porțiunea de proteză situată cel mai la interior este trasă afară din lumenul aortic. Aceasta va fi utilizată
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
arcului aortic. Din punct de vedere tehnic, o proteză vasculară (folosită la înlocuirea arcului arotic) este invaginată în ea însăși și introdusă astfel în aorta descendentă toracică. Se realizează apoi o anastomoză între pliul obținut prin plicaturarea protezei și aorta descendentă inițială (arcul aortic distal). După terminarea anastomozei porțiunea de proteză situată cel mai la interior este trasă afară din lumenul aortic. Aceasta va fi utilizată la înlocuirea crosei aortice. Se poate observa cum un segment de proteză rămâne cu un
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
terminarea anastomozei porțiunea de proteză situată cel mai la interior este trasă afară din lumenul aortic. Aceasta va fi utilizată la înlocuirea crosei aortice. Se poate observa cum un segment de proteză rămâne cu un capăt liber în lumenul aortei descendente toracice. La un interval de 6 săptămâni până la 3 luni, pacientul este reinternat pentru timpul doi al intervenției chirurgicale, respectiv pentru repararea aortei descendente toracice. Utilizarea procedeului trompei de elefant a simplificat operația din timpul doi, aorta fibrozată și aderentă
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
Se poate observa cum un segment de proteză rămâne cu un capăt liber în lumenul aortei descendente toracice. La un interval de 6 săptămâni până la 3 luni, pacientul este reinternat pentru timpul doi al intervenției chirurgicale, respectiv pentru repararea aortei descendente toracice. Utilizarea procedeului trompei de elefant a simplificat operația din timpul doi, aorta fibrozată și aderentă ne mai fiind necesar a fi mobilizată sau clampată și adesea, mai ales în cazul anevrismelor de aortă toracică descendentă, nu va fi necesară
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
respectiv pentru repararea aortei descendente toracice. Utilizarea procedeului trompei de elefant a simplificat operația din timpul doi, aorta fibrozată și aderentă ne mai fiind necesar a fi mobilizată sau clampată și adesea, mai ales în cazul anevrismelor de aortă toracică descendentă, nu va fi necesară decât o singură anastomoză distală. De câte ori e posibil se reatașează arterele segmentare intercostale și lombare de la nivelul vertebrelor de la T7 la L2 pentru a restabili fluxul sanguin la măduvă atât prin artera Adamkiewicz cât și prin
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
la L2 pentru a restabili fluxul sanguin la măduvă atât prin artera Adamkiewicz cât și prin arterele radiculare spinale toracice mai înalte [82]. Tehnica operatorie pentru timpul doi al procedeului este aceeași ca în cazul reparării standard a anevrismelor aortei descendente toracice sau ale celor toraco-abdominale (a se vedea mai jos). Pacientul este așezat în poziție pentru toracotomie stângă, cu pelvisul în unghi de aproximativ 60˚ față de masă depinzând de cât de jos pe aortă va fi efectuată anastomoza distală. Se
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
posibila toxicitate biologică a componentei formaldehidice, care să determine necroză tisulară și eventual redisecție tardivă [86]. Există și alte tipuri de adeziv biologic. Utilizarea celui biologic nu este obligatorie, dar este de mare utilitate. Tehnici pentru afecțiunile degenerative ale aortei descendente Reparațiile aortei descendente se definesc ca cele care interesează aorta distal de artera subclavie stângă. Există însă o suprapunere între operațiile proximale și distale, întrucât operațiile proximale prin mediastin se pot extinde în jos pe aorta toracică distală. În mod
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
a componentei formaldehidice, care să determine necroză tisulară și eventual redisecție tardivă [86]. Există și alte tipuri de adeziv biologic. Utilizarea celui biologic nu este obligatorie, dar este de mare utilitate. Tehnici pentru afecțiunile degenerative ale aortei descendente Reparațiile aortei descendente se definesc ca cele care interesează aorta distal de artera subclavie stângă. Există însă o suprapunere între operațiile proximale și distale, întrucât operațiile proximale prin mediastin se pot extinde în jos pe aorta toracică distală. În mod similar, unii pacienți
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]
-
aortic și ale aortei descendente toracice sau toraco-abdominale, care se pot rezolva mai ușor prin partea stângă a toracelui folosind hipotermia profundă cu oprire circulatorie. În general, este de preferat ca intervențiile foarte extinse, asupra aortei ascendente, crosei și aortei descendente să se efectueze în doi timpi. Astfel, rezolvarea bolii anevrismale a aortei ascendente și crosei se operează prin abord median anterior într-un prim timp, iar anevrismele aortei descendente se rezolvă chirurgical la 3-6 luni prin toracotomie extinsă sau nu
Tratat de chirurgie vol. VII by HORAŢIU MOLDOVAN, ALEXANDRU VASILESCU, VIOREL POP () [Corola-publishinghouse/Science/92077_a_92572]