4,314 matches
-
însoțite de insuficiență viscerală multiplă, pentru o mai bună eliminare a lichidelor, abdomenul se lasă deschis - laparostomie. Acest procedeu ameliorează perfuzia viscerală, circulația renală, ca urmare a diminuării presiunii intraabdominale (198, 205, 277). Dezavantajul îl reprezintă contaminarea din exterior cu germeni și pierderi importante de lichide, accentuând hipovolemia. Este o metodă de excepție (277). Tratamentul laparoscopic este o metodă recentă, minim invazivă prin care se evacuează puroiul, se permite lavajul larg și se pot realiza suturi sau rezecții ale organului perforat
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
reluarea alimentației. Tratamentul cu antibiotice Antibioticoterapia în peritonitele acute are mai multe scopuri (61, 177): - limitează difuzia infecției din cavitatea peritoneală;scurtează durata de evoluție a peritonitei; - favorizează fagocitoza microorganismelor restante de către macrofagele epiploonului, reducând riscul recidivei; - scăderea numărului de germeni. Administrarea antibioticelor se instituie de la internare după stabilirea indicației operatorii iar schemele terapeutice se aleg în funcție de:scorul Carmeli care, prin clasificarea infecției în comunitare sau nosocomiale, ne orientează asupra posibililor germeni multidrog rezistenți;clasificarea peritonitelor în primitive sau secundare, primele
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
de către macrofagele epiploonului, reducând riscul recidivei; - scăderea numărului de germeni. Administrarea antibioticelor se instituie de la internare după stabilirea indicației operatorii iar schemele terapeutice se aleg în funcție de:scorul Carmeli care, prin clasificarea infecției în comunitare sau nosocomiale, ne orientează asupra posibililor germeni multidrog rezistenți;clasificarea peritonitelor în primitive sau secundare, primele fiind de etiologie monobacteriană, iar celelalte putând asocia doi sau mai mulți germeni; - zona anatomică interesată; astfel, în peritonitele etajului supramezocolic în care se încadrează perforația ulcerului gastro-duodenal și a colecistului
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
terapeutice se aleg în funcție de:scorul Carmeli care, prin clasificarea infecției în comunitare sau nosocomiale, ne orientează asupra posibililor germeni multidrog rezistenți;clasificarea peritonitelor în primitive sau secundare, primele fiind de etiologie monobacteriană, iar celelalte putând asocia doi sau mai mulți germeni; - zona anatomică interesată; astfel, în peritonitele etajului supramezocolic în care se încadrează perforația ulcerului gastro-duodenal și a colecistului, flora microbiană este variată. Inițial, în perforația ulcerului gastroduodenal, peritonita este aseptică, iar ulterior flora dominantă este aerobă cu Escherichia coli. În
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
etajului supramezocolic în care se încadrează perforația ulcerului gastro-duodenal și a colecistului, flora microbiană este variată. Inițial, în perforația ulcerului gastroduodenal, peritonita este aseptică, iar ulterior flora dominantă este aerobă cu Escherichia coli. În peritonitele cu punct de plecare biliar, germenii implicați sunt Gram-negativ. Inițial, terapia antimicrobiană se instituie înaintea prelevărilor bacteriologice, fiind în esență un tratament de primă intenție sau de ,,acoperire”, care să acționeze asupra posibililor germeni implicați. Acest tratament asociază în cazul peritonitelor secundare agenții antibacterieni, aleși în funcție de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
este aerobă cu Escherichia coli. În peritonitele cu punct de plecare biliar, germenii implicați sunt Gram-negativ. Inițial, terapia antimicrobiană se instituie înaintea prelevărilor bacteriologice, fiind în esență un tratament de primă intenție sau de ,,acoperire”, care să acționeze asupra posibililor germeni implicați. Acest tratament asociază în cazul peritonitelor secundare agenții antibacterieni, aleși în funcție de germenii implicați după locul sau nivelul la care s-a produs perforația pe tubul digestiv. Tractul gastro-intestinal superior (stomac, duoden, jejun, ileon proximal conține relativ puține microorganisme: 103-105
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
implicați sunt Gram-negativ. Inițial, terapia antimicrobiană se instituie înaintea prelevărilor bacteriologice, fiind în esență un tratament de primă intenție sau de ,,acoperire”, care să acționeze asupra posibililor germeni implicați. Acest tratament asociază în cazul peritonitelor secundare agenții antibacterieni, aleși în funcție de germenii implicați după locul sau nivelul la care s-a produs perforația pe tubul digestiv. Tractul gastro-intestinal superior (stomac, duoden, jejun, ileon proximal conține relativ puține microorganisme: 103-105 bacterii/ml. Perforațiile stomacului, duodenului, jejunului și ileonului sunt cauzate de germeni Gram-negativ
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în funcție de germenii implicați după locul sau nivelul la care s-a produs perforația pe tubul digestiv. Tractul gastro-intestinal superior (stomac, duoden, jejun, ileon proximal conține relativ puține microorganisme: 103-105 bacterii/ml. Perforațiile stomacului, duodenului, jejunului și ileonului sunt cauzate de germeni Gram-negativ și pozitiv, aerobi. Germenii din tubul digestiv inferior conțin sute de specii bacteriene, concentrația fiind 1011-1013 bacterii/ml. Colonul conține bacterii anaerobe Gramnegativ, bacili Gram-negativ (enterobacteriaceae: Escherichia coli fiind pe primul loc), bacterii Gram-pozitiv: enterococi. Bacteriile anaerobe sunt de
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
sau nivelul la care s-a produs perforația pe tubul digestiv. Tractul gastro-intestinal superior (stomac, duoden, jejun, ileon proximal conține relativ puține microorganisme: 103-105 bacterii/ml. Perforațiile stomacului, duodenului, jejunului și ileonului sunt cauzate de germeni Gram-negativ și pozitiv, aerobi. Germenii din tubul digestiv inferior conțin sute de specii bacteriene, concentrația fiind 1011-1013 bacterii/ml. Colonul conține bacterii anaerobe Gramnegativ, bacili Gram-negativ (enterobacteriaceae: Escherichia coli fiind pe primul loc), bacterii Gram-pozitiv: enterococi. Bacteriile anaerobe sunt de 1000 de ori mai frecvente
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
frecvente decât cele aerobe. Cu excepția Bacteroides spp., mulți alți anaerobi sunt principala barieră împotriva colonizării și infecției cu alți patogeni. Antecedentele medicale ale pacientului pot afecta flora normală; în particular cei îndelung spitalizați pot prezenta infecții cu Candida sau cu germeni nosocomiali, multirezistenți. Într-un studiu prospectiv efectuat de Gladman si colab.(2004) au fost urmărite 721 cazuri de apendicectomii. S-au efectuat culturi la 463 cazuri din care 113 au fost pozitive. Au fost identificați 11 germeni rezistenți. Treizeci și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Candida sau cu germeni nosocomiali, multirezistenți. Într-un studiu prospectiv efectuat de Gladman si colab.(2004) au fost urmărite 721 cazuri de apendicectomii. S-au efectuat culturi la 463 cazuri din care 113 au fost pozitive. Au fost identificați 11 germeni rezistenți. Treizeci și nouă de pacienți au dezvoltat complicații infecțioase postoperatorii (95). Solomkin și colab. în 2003 pe baza unor studii ample referitoare la tratamentul de primă intenție în IIA ajung la concluzia că acesta nu se aplică de rutină
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
în absența terapiei antiacide sau prin procese maligne; - pacienți operați după traumatisme sau leziuni iatrogene rezolvate în primele 12 ore. Anamneza completă a pacientului și riscurile ce le prezintă sunt necesare pentru inițierea oricărui tratament. Factorii care contribuie la rezistența germenilor sunt: - vârsta înaintată; - comorbiditatea;disfuncțiile de organ; - statusul nutrițional deficitar și nivelul scăzut al albuminemiei;imunodepresia; - malignitatea; - severitatea bolii evidențiată prin scorul APACHE II > 15. Flora bacteriană intraabdominală izolată la pacienții cu mare risc este cauzată de bacterii patogene și
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
Au fost urmăriți pacienții operați sau drenați percutan pentru IIA și care aveau culturi pozitive. Seguin și colaboratorii (233) au publicat rezultatele unui alt studiu observațional ce sa dorit a evalua diferențele microbiologice, particularitățile bacteriene și susceptibilitatea la antibiotice a germenilor implicați în infecțiile intraabdominale comunitare și nosocomiale. Au fost analizate 44 de peritonite comunitare și 49 nosocomiale, din care 35 postoperatorii. Bacteriile multidrog rezistente (MDR0 au fost asociate cu spitalizările anterioare ale pacienților, terapia antimicrobiană, tratamentul cu antibiotice postoperator. În
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
terapia antimicrobiană, tratamentul cu antibiotice postoperator. În a 5a zi postoperator, specificitatea bacteriei MDR a fost de 58% și sensibilitatea de 93%. Concluzia autorilor este aceea că antecedentele infecțioase ale pacienților și terapia antimibacteriană contribuie la creșterea riscului izolării de germeni patogeni rezistenți la droguri antimicrobiene. Un alt studiu a fost efectuat de Swenson și colaboratorii (257) pe 2049 de pacienți cu IIA pe o perioadă de 10 ani. Au fost izolați 1182 germeni. Terapia cu corticoizi, transplantul de organe, afecțiunile
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
antimibacteriană contribuie la creșterea riscului izolării de germeni patogeni rezistenți la droguri antimicrobiene. Un alt studiu a fost efectuat de Swenson și colaboratorii (257) pe 2049 de pacienți cu IIA pe o perioadă de 10 ani. Au fost izolați 1182 germeni. Terapia cu corticoizi, transplantul de organe, afecțiunile hepatice, pulmonare și duodenale sunt asociate cu rezistența bacteriană. Pacienții cu infecții comunitare în antecedente au fost încadrați în clasa cu risc scăzut. Infecțiile intraabdominale la aceștia au fost determinate de germeni cum
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
1182 germeni. Terapia cu corticoizi, transplantul de organe, afecțiunile hepatice, pulmonare și duodenale sunt asociate cu rezistența bacteriană. Pacienții cu infecții comunitare în antecedente au fost încadrați în clasa cu risc scăzut. Infecțiile intraabdominale la aceștia au fost determinate de germeni cum ar fi Escherichia coli și alte bacterii Gram-negativ, Bacteroides fragilis, ce necesită terapie țintită. Ghidul de terapie a infecțiilor intraabdominale a fost publicat în Statele Unite ale Americii de Societatea de Chirurgie a Infecțiilor și cea de Boli Infecțioase (248
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ca terapie simplă sau Cefotaxim, Ceftriaxonă, Cefepime, Ceftazidimă, fiecare în asociere cu Metronidazol sau Clindamicină, Gentamicină, Tobramicină, Ampicilină (248). În ultima decadă, antibioticele beta-lactam în combinație cu inhibitori de beta-lactamaze au fost des utilizate, pentru activitatea lor in vitro față de germenii Gram-pozitiv (incluzând și enterocii), Gram-negativ sau organisme anaerobe (153, 207). Printre agenții beta-lactam asociați cu inhibitori de beta-lactamaze Ticarcilina/clavulanat și Ampicilina/sulbactam au fost utilizați în tratamentul infecțiilor intraabdominale moderate. Ampicilina-sulbactam este încă recomandată în infecțiile comunitare de severitate
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
bacilii Gram-negativ și Ps.aeruginosa. Piperacilină/Tazobactam inhibă beta-lactamazele produse de Enterobacteriaceae și P. aeruginosa, motiv pentru care este folosită ca tratament de primă intenție în infecțiile intraabdominale cu risc crescut (94). Carbapenemele au un spectru de activitate antimicrobiană incluzând germeni Gram-pozitiv (exceptând posibili coci Gram-pozitiv) și patogeni aerobi Gram-negativ și anaerobi. Grupul 1 de carbapeneme include Ertapenemul care acționează față de mai multe specii producătoare de beta-lactamaze (ESBL) (73, 104), fără a fi activ față de germenii non fermentativi Gram-negativ și Enterococcus
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
spectru de activitate antimicrobiană incluzând germeni Gram-pozitiv (exceptând posibili coci Gram-pozitiv) și patogeni aerobi Gram-negativ și anaerobi. Grupul 1 de carbapeneme include Ertapenemul care acționează față de mai multe specii producătoare de beta-lactamaze (ESBL) (73, 104), fără a fi activ față de germenii non fermentativi Gram-negativ și Enterococcus. Ertapenemul este în special potrivit pentru IIA comunitare cu risc scăzut și administrat odată în zi. Grupul 2 include Imipenem /cilastatin, Meropenem și Doripenem, ce au activitate față de bacilii Gram-negativ non fermentativi, fiind recomandat în
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
fi K.pneumoniae sau E.coli (52). Ciprofloxacina nu are acțiune sigură față de enterococi și stafilococi. Nu există dubii asupra eficienței tratamentului cu Ciprofloxacină/Metronidazol la pacienții cu IIA cu risc înalt. Moxifloxacina acționează asupra unui număr mai mare de germeni Gramnegativ și pozitiv (285). Comparativ cu ciprofloxacina, are o acțiune crescută asupra bacteriilor Gram-pozitiv și eficiență mai mică asupra celor Gram-negativ (Enterobacteriaceae și Pseudomonas) (252). Dintre chinolone, Moxifloxacina este eficientă și asupra B.fragilis, sugerând că poate fi utilizată în
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
cu Moxifloxacina, chiar daca comparativ cu aceasta are o activitate mai scăzută față de bacteriile Gramnegativ (146); acționează eficient asupra Pseudomonas-ului (163). Asociată cu Metronidazolul acționează asupra IIA cu risc scăzut. Aminoglicozidele precum Gentamicina, Tobramicina și Amikacina au acțiune mai ales față de germenii Gram-negativ aerobi și Gram pozitiv. Cel mai folosit aminoglicozid a fost Gentamicina, iar Amikacina are acțiune în special asupra microorganismelor rezistente. Are acțiune pe Ps.aeruginosa. Din cauza efectelor secundare oto și nefrotoxice aminoglicozidele nu sunt recomandate de rutină, ca terapie
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
rezistente. Are acțiune pe Ps.aeruginosa. Din cauza efectelor secundare oto și nefrotoxice aminoglicozidele nu sunt recomandate de rutină, ca terapie de primă intenție în infecțiile comunitare intraabdominale. Ele sunt rezervate pacienților alergici la beta-lactamine, fiind recomandate bolnavilor cu IIA cu germeni nosocomiali, sensibili (248). Aztreonamul este o beta lactamină sintetică, administrată pe cale parenterală, cu spectrul de acțiune pe germenii aerobi Gram-negativ și anaerobi (161, 178). Tigeciclina este primul agent antimicrobian din clasa glicinelor utilizat în clinică (25, 264). Se utilizează în
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
ca terapie de primă intenție în infecțiile comunitare intraabdominale. Ele sunt rezervate pacienților alergici la beta-lactamine, fiind recomandate bolnavilor cu IIA cu germeni nosocomiali, sensibili (248). Aztreonamul este o beta lactamină sintetică, administrată pe cale parenterală, cu spectrul de acțiune pe germenii aerobi Gram-negativ și anaerobi (161, 178). Tigeciclina este primul agent antimicrobian din clasa glicinelor utilizat în clinică (25, 264). Se utilizează în terapia infecțiile intraabominale produse de multipli germeni Gram-pozitiv, inclusiv asupra celor multidrog rezistenți: MRSA, VISA, VRSA, VRE (21
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
beta lactamină sintetică, administrată pe cale parenterală, cu spectrul de acțiune pe germenii aerobi Gram-negativ și anaerobi (161, 178). Tigeciclina este primul agent antimicrobian din clasa glicinelor utilizat în clinică (25, 264). Se utilizează în terapia infecțiile intraabominale produse de multipli germeni Gram-pozitiv, inclusiv asupra celor multidrog rezistenți: MRSA, VISA, VRSA, VRE (21), Gram-negativ (incluzând tulpini de E.coli și Klebsiella producătoare de ESBL (92, 189). În schimb, tigeciclina nu are acțiune in vitro asupra P. aeruginosa și P. mirabilis. Are acțiune
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]
-
189). În schimb, tigeciclina nu are acțiune in vitro asupra P. aeruginosa și P. mirabilis. Are acțiune pe Acinetobacter (55, 168, 232) fiind recomandată de ghidurile de terapie ca antibiotic de primă intenție pentru IIA moderate și severe (248) cu germeni multirezistenți la pacienții critici, aflați în secția de terapie intensivă și infectați cu P. aeruginosa. Redăm în schema de mai jos referiri asupra principiilor de tratament în peritonitele bacteriene. Terapia adecvată Alegerea schemei de tratament de primă intenție va ține
Peritonitele acute: tratament etiopatogenic by Dorin Stănescu () [Corola-publishinghouse/Science/91842_a_93199]