4,011 matches
-
LOCALIZARE LOCALIZĂRILE HILARE Respectarea principiilor oncologice impune rezecția tumorii, împreună cu segmentul de cale biliară, parenchimul hepatic implicat și limfadenectomie la nivelul „porta hepatis”; desigur, colecistectomia tactică este necesară [25]. Proximitatea hilului hepatic cu lobul caudat presupune ca, de cele mai multe ori, rezecția să-l includă și pe acesta. Studiile din literatură recomandă rezecția hepatică extinsă, având ca argument rezultatele la distanță mai bune ale pacienților la care s-a practicat hepatectomie parțială, în special datorită procentului mai mare de rezecții R0 obținut
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
de cale biliară, parenchimul hepatic implicat și limfadenectomie la nivelul „porta hepatis”; desigur, colecistectomia tactică este necesară [25]. Proximitatea hilului hepatic cu lobul caudat presupune ca, de cele mai multe ori, rezecția să-l includă și pe acesta. Studiile din literatură recomandă rezecția hepatică extinsă, având ca argument rezultatele la distanță mai bune ale pacienților la care s-a practicat hepatectomie parțială, în special datorită procentului mai mare de rezecții R0 obținut [36-38]. Astfel, în cazurile cu tumori ce implică confluentul biliar și
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
cele mai multe ori, rezecția să-l includă și pe acesta. Studiile din literatură recomandă rezecția hepatică extinsă, având ca argument rezultatele la distanță mai bune ale pacienților la care s-a practicat hepatectomie parțială, în special datorită procentului mai mare de rezecții R0 obținut [36-38]. Astfel, în cazurile cu tumori ce implică confluentul biliar și unul din canalele biliare (Bismuth-Corlette IIIA/IIIB), se va prefera hepatectomia stângă sau dreaptă, după caz. Pentru tumorile ce afectează confluentul și ambele canale hepatice (Bismuth-Corlette IV
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
afectează confluentul și ambele canale hepatice (Bismuth-Corlette IV), o hepatectomie centrală se poate impune (segmentele hepatice IV, V, I); nu este și cazul pacienților cu neoplazii ce interesează bilateral canalele biliare segmentare sau cu invazie a venei porte, fără posibilitatea rezecției cu reconstrucție a acesteia. Segmentectomia I este deseori necesară pentru o intervenție cu viză curativă, mai ales pentru tumorile cu extensie pe canalul hepatic stâng (Bismuth-Corlette IIIB), deoarece, canalele biliare principale ale lobului caudat drenează în canalul hepatic stâng. Limfadenectomia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
deseori necesară pentru o intervenție cu viză curativă, mai ales pentru tumorile cu extensie pe canalul hepatic stâng (Bismuth-Corlette IIIB), deoarece, canalele biliare principale ale lobului caudat drenează în canalul hepatic stâng. Limfadenectomia locoregională (porta hepatis) va încheia timpul de rezecție. Datorită rezultatelor net superioare obținute în urma rezecțiilor biliare extinse (cu hepatectomie), cele limitate trebuie să fie rezervate doar pacienților cu tumori mici, ce nu depășesc canalul biliar (fără extensie vasculară) și la care canaliculele segmentare nu sunt afectate de procesul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
curativă, mai ales pentru tumorile cu extensie pe canalul hepatic stâng (Bismuth-Corlette IIIB), deoarece, canalele biliare principale ale lobului caudat drenează în canalul hepatic stâng. Limfadenectomia locoregională (porta hepatis) va încheia timpul de rezecție. Datorită rezultatelor net superioare obținute în urma rezecțiilor biliare extinse (cu hepatectomie), cele limitate trebuie să fie rezervate doar pacienților cu tumori mici, ce nu depășesc canalul biliar (fără extensie vasculară) și la care canaliculele segmentare nu sunt afectate de procesul tumoral (BismuthCorlette tip I) [17,36-38]. În
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
cu hepatectomie), cele limitate trebuie să fie rezervate doar pacienților cu tumori mici, ce nu depășesc canalul biliar (fără extensie vasculară) și la care canaliculele segmentare nu sunt afectate de procesul tumoral (BismuthCorlette tip I) [17,36-38]. În aceste cazuri rezecția trebuie să includă arborele biliar extrahepatic (porțiunea supraduodenală, ductul cistic, colecistul și ductele hepatice extrahepatice), împreună cu atmosfera limfo-adipoasă de la nivelul pediculului hepatic [4]. Reconstrucția biliodigestivă se va face prin intermediul unei anastomoze hepatico-jejunale T-L pe ansă Y a la Roux
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
și ductele hepatice extrahepatice), împreună cu atmosfera limfo-adipoasă de la nivelul pediculului hepatic [4]. Reconstrucția biliodigestivă se va face prin intermediul unei anastomoze hepatico-jejunale T-L pe ansă Y a la Roux. În cazul tumorilor ce se extind până la nivelul canalelor segmentare, în urma rezecției pot rămâne pe tranșa hepatică restantă mai multe canalicule biliare. În aceste situații anastomoza bilio-digestivă este mai laborioasă, putând necesita diverse artificii tehnice: fuzionarea canaliculelor prin sutură, ventuzarea ansei jejunale. TUMORILOR BILIARE DISTALE Atunci când se vizează o intervenție chirurgicală curativă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
că nu există diferențe semnificative între rezultatele obținute prin cele două tehnici [39, 40]. Nu este indicată de rutină o limfadenectomie extinsă [4]. Atunci când există aderențe între tumoră și axul porto-mezenteric sau este prezentă invazia la acest nivel, este indicată rezecția vasculară, fiind dovedit faptul că morbiditatea și mortalitatea perioperatorie, precum și supraviețuirea la distanță a acestor pacienți este similară cu a pacienților ce au beneficiat de rezecții R0 fără rezecție vasculară [40]. Timpul de reconstrucție va presupune o anastomoză pancreatico-gastrică sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
între tumoră și axul porto-mezenteric sau este prezentă invazia la acest nivel, este indicată rezecția vasculară, fiind dovedit faptul că morbiditatea și mortalitatea perioperatorie, precum și supraviețuirea la distanță a acestor pacienți este similară cu a pacienților ce au beneficiat de rezecții R0 fără rezecție vasculară [40]. Timpul de reconstrucție va presupune o anastomoză pancreatico-gastrică sau pancreaticojejunală, studiile din literatură indicând că nu există diferențe semnificative între ratele de apariție a complicațiilor după cele două tehnici [41], în condițiile unei experiențe chirurgicale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
axul porto-mezenteric sau este prezentă invazia la acest nivel, este indicată rezecția vasculară, fiind dovedit faptul că morbiditatea și mortalitatea perioperatorie, precum și supraviețuirea la distanță a acestor pacienți este similară cu a pacienților ce au beneficiat de rezecții R0 fără rezecție vasculară [40]. Timpul de reconstrucție va presupune o anastomoză pancreatico-gastrică sau pancreaticojejunală, studiile din literatură indicând că nu există diferențe semnificative între ratele de apariție a complicațiilor după cele două tehnici [41], în condițiile unei experiențe chirurgicale corespunzătoare [40]. Din
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
gastrică printr-o breșă de gastrotomie la nivelul peretelui posterior, fixarea efectuându-se cu fire monofilament 4-0 lent resorbabile (PDS). Anastomoza hepatico-jejunală se va realiza pe ansa enterală ascensionată transmezocolic, în maniera termino-laterală, cu fire monofilament 5-0. În funcție de tipul de rezecție ales (cu sau fără prezervarea pilorului), anastomoza digestivă va presupune realizarea unei gastro-jejunostomii sau a unei duodeno-jejunostomii, cu fire separate sau fir continuu. Se preferă ca ascensionarea ansei jejunale să se facă precolic, fiind dovedit că incidența stazei gastrice este
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
colangiocarcinom există posibilitatea ca sindromul icteric să apară în absența unei obstrucții biliare nete. Mecanismul incriminat este ocluzia portală (prin tromboză sau invazie directă), cu atrofie lobară hepatică consecutivă. În aceste cazuri, icterul nu va remite prin drenaj [17]. Pe lângă rezecția chirurgicală, literatura indică o altă variantă curativă pentru tumorile biliare proximale (hilare și ale treimii medii): transplantul hepatic [25, 45-47]. Supraviețuirea la 5 ani comunicată, este cuprinsă între 25% și 42%, cu condiția selectării atente a pacienților [45-47]. Radiochimioterapia neoadjuvantă
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
selectării atente a pacienților [45-47]. Radiochimioterapia neoadjuvantă urmată de transplant hepatic este citată de unii autori ca având rezultate superioare [48-50]. Mai mult, există dovezi că transplantul hepatic asociat cu tratament oncologic adjuvant sau neoadjuvant, este urmat de supraviețuiri superioare rezecțiilor cu viză curativă [49]. Cu toate acestea, ghidurile internaționale recomandă această conduită doar pe cazuri atent selecționate: tumori nerezecabile cu funcție hepatică normală sau pacienți cu patologie hepatică cronică ce nu permite rezecție chirurgicală în condiții de siguranță. Se încurajează
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
sau neoadjuvant, este urmat de supraviețuiri superioare rezecțiilor cu viză curativă [49]. Cu toate acestea, ghidurile internaționale recomandă această conduită doar pe cazuri atent selecționate: tumori nerezecabile cu funcție hepatică normală sau pacienți cu patologie hepatică cronică ce nu permite rezecție chirurgicală în condiții de siguranță. Se încurajează continuarea cercetării în acest domeniu [25]. Cazurile diagnosticate imagistic cu tumori biliare distale nerezecabile vor beneficia de tratamentul paliativ al icterului, prin montarea transtumorală a unor stenturi (ERCP), cu patență de 89% dovedită
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
sau hepatico-jejunostomiei, cu rezultate bune la distanță. Pentru colangiocarcinoamele nerezecabile, indiferent de localizare, se recomandă obținerea unui fragment bioptic tumoral (intraoperator, ghidat imagistic sau endoscopic), necesar unui diagnostic histopatologic pentru eventualitatea urmării unui tratament oncologic paliativ. COMPLICAȚII POSTOPERATORII În cazul rezecțiilor tumorilor biliare proximale, complicațiile postoperatorii posibile sunt cele specifice chirurgiei hepato-biliare: fistula biliară (anastomotică sau de pe tranșa de rezecție hepatică), insuficiența hepatică. Tardiv, pacienții pot dezvolta stenoze anastomotice, abcese loco-regionale sau angiocolită recurentă. Recidiva locală și la distanță fac parte
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
tumoral (intraoperator, ghidat imagistic sau endoscopic), necesar unui diagnostic histopatologic pentru eventualitatea urmării unui tratament oncologic paliativ. COMPLICAȚII POSTOPERATORII În cazul rezecțiilor tumorilor biliare proximale, complicațiile postoperatorii posibile sunt cele specifice chirurgiei hepato-biliare: fistula biliară (anastomotică sau de pe tranșa de rezecție hepatică), insuficiența hepatică. Tardiv, pacienții pot dezvolta stenoze anastomotice, abcese loco-regionale sau angiocolită recurentă. Recidiva locală și la distanță fac parte din evoluția naturală a bolii. Deși cu o mortalitate perioperatorie de sub 5% în centrele specializate, DPC, indicată în cazul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
58]. Pancreatita la nivelul bontului restant poate să apară în 1-2% din cazuri, aceasta fiind grevată de morbiditate și mortalitate crescute, consecutive necrozei pancreatice cu dehiscență anastomotică [58]. PROGNOSTIC POSTOPERATOR În cazul tumorilor biliare proximale, tipul bine diferențiat, marginile de rezecție negative (R0) și practicarea unei rezecții hepatice reprezintă factori predictivi ai unei supraviețuiri superioare, cu o mediană ce ajunge la 35 luni [17]. Importanța obținerii unor margini de rezecție R0 este subliniată de faptul că supraviețuirea pacienților cu margini de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
poate să apară în 1-2% din cazuri, aceasta fiind grevată de morbiditate și mortalitate crescute, consecutive necrozei pancreatice cu dehiscență anastomotică [58]. PROGNOSTIC POSTOPERATOR În cazul tumorilor biliare proximale, tipul bine diferențiat, marginile de rezecție negative (R0) și practicarea unei rezecții hepatice reprezintă factori predictivi ai unei supraviețuiri superioare, cu o mediană ce ajunge la 35 luni [17]. Importanța obținerii unor margini de rezecție R0 este subliniată de faptul că supraviețuirea pacienților cu margini de rezecție R1 este similară cu cea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
POSTOPERATOR În cazul tumorilor biliare proximale, tipul bine diferențiat, marginile de rezecție negative (R0) și practicarea unei rezecții hepatice reprezintă factori predictivi ai unei supraviețuiri superioare, cu o mediană ce ajunge la 35 luni [17]. Importanța obținerii unor margini de rezecție R0 este subliniată de faptul că supraviețuirea pacienților cu margini de rezecție R1 este similară cu cea a pacienților cu tumori nerezecabile ce nu au beneficiat de intervenție chirurgicală [17]. Aceste rezecții pot fi grevate de o mortalitate perioperatorie de
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
negative (R0) și practicarea unei rezecții hepatice reprezintă factori predictivi ai unei supraviețuiri superioare, cu o mediană ce ajunge la 35 luni [17]. Importanța obținerii unor margini de rezecție R0 este subliniată de faptul că supraviețuirea pacienților cu margini de rezecție R1 este similară cu cea a pacienților cu tumori nerezecabile ce nu au beneficiat de intervenție chirurgicală [17]. Aceste rezecții pot fi grevate de o mortalitate perioperatorie de aproximativ 10% [4]. Cu toate acestea, există autori ce raportează serii mari
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
35 luni [17]. Importanța obținerii unor margini de rezecție R0 este subliniată de faptul că supraviețuirea pacienților cu margini de rezecție R1 este similară cu cea a pacienților cu tumori nerezecabile ce nu au beneficiat de intervenție chirurgicală [17]. Aceste rezecții pot fi grevate de o mortalitate perioperatorie de aproximativ 10% [4]. Cu toate acestea, există autori ce raportează serii mari de pacienți ce au beneficiat de rezecții, fără decese, după utilizarea standard a drenajelor biliare preoperatorii și a embolizării portale
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
pacienților cu tumori nerezecabile ce nu au beneficiat de intervenție chirurgicală [17]. Aceste rezecții pot fi grevate de o mortalitate perioperatorie de aproximativ 10% [4]. Cu toate acestea, există autori ce raportează serii mari de pacienți ce au beneficiat de rezecții, fără decese, după utilizarea standard a drenajelor biliare preoperatorii și a embolizării portale selective [59]. Literatura indică faptul că prognosticul pacienților cu colangiocarcinom distal depinde de numărul ganglionilor limfatici cu metastaze și de gradul de diferențiere al tumorii [60-62]. Rezultatele
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
faptul că prognosticul pacienților cu colangiocarcinom distal depinde de numărul ganglionilor limfatici cu metastaze și de gradul de diferențiere al tumorii [60-62]. Rezultatele obținute după chirurgia radicală a adenocarcinomului biliar distal sunt cel puțin la fel de bune cu cele obținute după rezecțiile tumorilor maligne cefalopancreatice [60,61]. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților diagnosticați cu colangiocarcinom extrahepatic, ce au beneficiat de intervenție cu viză curativă, variază între 25-40%, marginile de rezecție negative și lipsa invaziei limfatice jucând un rol hotărâtor [63-65]. Nu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]
-
biliar distal sunt cel puțin la fel de bune cu cele obținute după rezecțiile tumorilor maligne cefalopancreatice [60,61]. Supraviețuirea la 5 ani a pacienților diagnosticați cu colangiocarcinom extrahepatic, ce au beneficiat de intervenție cu viză curativă, variază între 25-40%, marginile de rezecție negative și lipsa invaziei limfatice jucând un rol hotărâtor [63-65]. Nu există diferențe semnificative între prognosticul tumorilor hilare și cel al tumorilor distale [66], deși, în cazul colangiocarcinoamelor nerezecabile, acesta este mai bun pentru localizările proximale [4], probabil datorită diagnosticului
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Claudiu Turculeţ, Mihai Matei () [Corola-publishinghouse/Science/92164_a_92659]