3,446 matches
-
II (T3N0M0, T1-3N1M0) Pentru stadiul II - acesta incluzând leziuni T3 (tumora perforează seroasa și invadează ficatul sau alte organe adiacente cum ar fi stomacul, duodenul, colonul, pancreasul, marele epiploon sau căile biliare extrahepatice) sau leziuni T1-3 asociate cu metastaze ale ganglionilor limfatici regionali, rezultatele rezecției extinse sunt mai bune comparativ cu simpla colecistectomie. Într-o serie recentă, supraviețuirea la 5 ani în urma unei rezecții extinse a variat de la 49% la 59%, comparativ cu 0% la pacienții supuși unei colecistectomii simple [22
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
VIII) cu sau fără rezecția lobului caudat sau hepatectomie extinsă dreaptă (rezecția segmentelor IV, V, VI,VII și VIII) [22]. Ca și în stadiul I, ar trebui efectuată, cel puțin, limfadenectomia ligamentului hepatoduodenal. Unii chirurgi efectuează o limfadenectomie extinsă îndepărtând ganglionii limfatici celiaci, mezenterici superiori și para-aortici, deși nu există date corespunzătoare care să evalueze vreun beneficiu al acestei limfadenectomii extinse [22]. Organele adiacente, cum ar fi flexura hepatică colonică ar trebui rezecate în bloc împreună cu colecistul. Excizia căilor biliare extrahepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
rezecție de canale hepatice biliare. Invazia izolată a organelor adiacente (stomac, duoden, colon), în absența metastazelor la distanță, necesită o rezecție locală. Ca și în extinderea rezecției hepatice, a existat o mare variabiliatate în recomandarea extinderii limfadenectomiei, variind de la îndepărtarea ganglionilor limfatici din jurul canalului cistic până la un clearance complet portal combinat cu duodenopancreatectomie [27]. Chirurgi din Japonia au raportat unele succese pentru tratamentul neoplasmului veziculei biliare avansat locoregional prin hepatopancreatoduodenectomie chiar și în cazul unor metastaze ganglionare extensive [28]. Recomandarea pentru
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
duodenopancreatectomie [27]. Chirurgi din Japonia au raportat unele succese pentru tratamentul neoplasmului veziculei biliare avansat locoregional prin hepatopancreatoduodenectomie chiar și în cazul unor metastaze ganglionare extensive [28]. Recomandarea pentru aceste proceduri extensive se bazează pe faptul că metastazarea precoce în ganglionii limfatici retropancreatici și interaorticocavi este frecventă, iar o rezecție pancreatică îmbunătățește probabil posibilitatea de a îndepărta acești ganglioni limfatici. Limfadenectomia regională pentru cancerul de veziculă biliară include excizia ganglionilor limfatici de la nivelul porta hepatis, ligamentului gastrohepatic și spațiului retroduodenal. La
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
chiar și în cazul unor metastaze ganglionare extensive [28]. Recomandarea pentru aceste proceduri extensive se bazează pe faptul că metastazarea precoce în ganglionii limfatici retropancreatici și interaorticocavi este frecventă, iar o rezecție pancreatică îmbunătățește probabil posibilitatea de a îndepărta acești ganglioni limfatici. Limfadenectomia regională pentru cancerul de veziculă biliară include excizia ganglionilor limfatici de la nivelul porta hepatis, ligamentului gastrohepatic și spațiului retroduodenal. La pacienții cu tumori T1b sau mai avansate, limfadenctomia regională este asociată cu îmbunătățirea supraviețuirii în studii retrospective atunci când
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
aceste proceduri extensive se bazează pe faptul că metastazarea precoce în ganglionii limfatici retropancreatici și interaorticocavi este frecventă, iar o rezecție pancreatică îmbunătățește probabil posibilitatea de a îndepărta acești ganglioni limfatici. Limfadenectomia regională pentru cancerul de veziculă biliară include excizia ganglionilor limfatici de la nivelul porta hepatis, ligamentului gastrohepatic și spațiului retroduodenal. La pacienții cu tumori T1b sau mai avansate, limfadenctomia regională este asociată cu îmbunătățirea supraviețuirii în studii retrospective atunci când este comparată doar cu colecistectomia extensivă [29, 30]. Rata pozitivității ganglionilor
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
ganglionilor limfatici de la nivelul porta hepatis, ligamentului gastrohepatic și spațiului retroduodenal. La pacienții cu tumori T1b sau mai avansate, limfadenctomia regională este asociată cu îmbunătățirea supraviețuirii în studii retrospective atunci când este comparată doar cu colecistectomia extensivă [29, 30]. Rata pozitivității ganglionilor limfatici în tumorile T1b-T3 în aceste studii variază de la 16% până la 30%. Rezecția ductului biliar combinat cu limfadenectomie regională necesită efectuarea manevrei Kocher, secționarea căii biliare principale la nivelul duodenului și disecția completă a țesutului înconjurător. Această disecție trebuie continuată
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Anca Raluca Popiţa, Nicolae Bolog () [Corola-publishinghouse/Science/92178_a_92673]
-
pacienți dintre cauza diagnosticului tardiv [1] cu invazie masivă locală (ficat, duoden, stomac, perete abdominal, diafragm, vena portă sau/ și artera hepatică). Factorii predictivi ai recidivei loco-regionale postoperatorii sunt: margini de rezecție pozitive, statusul pN+ sau invazia perineurală [2]. Incidența ganglionilor pozitivi este de 0-2,5% în cazurile pT1a, 15% în pT1b, 62% în pT2 și 81% în pT3-4 [3-5]. Rețeaua limfatică este abundentă, cu prim releu (N1) care include ganglionii situați pe traiectul ductului biliar comun, cistic, al arterei hepatice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
de rezecție pozitive, statusul pN+ sau invazia perineurală [2]. Incidența ganglionilor pozitivi este de 0-2,5% în cazurile pT1a, 15% în pT1b, 62% în pT2 și 81% în pT3-4 [3-5]. Rețeaua limfatică este abundentă, cu prim releu (N1) care include ganglionii situați pe traiectul ductului biliar comun, cistic, al arterei hepatice și venei porte și ulterior (N2) ganglionii celiaci, periduodenali, peripancreatici, ai arterei mezenterice superioare și, în fine, lomboaortici [3,6]. RADIOTERAPIA Nu există trialuri randomizate, prospective, care să investigheze rolul
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
cazurile pT1a, 15% în pT1b, 62% în pT2 și 81% în pT3-4 [3-5]. Rețeaua limfatică este abundentă, cu prim releu (N1) care include ganglionii situați pe traiectul ductului biliar comun, cistic, al arterei hepatice și venei porte și ulterior (N2) ganglionii celiaci, periduodenali, peripancreatici, ai arterei mezenterice superioare și, în fine, lomboaortici [3,6]. RADIOTERAPIA Nu există trialuri randomizate, prospective, care să investigheze rolul radioterapiei (RT) și chimioterapiei. Pornind de la rezultatele metaanalizelor din cancerul gastric și de esofag în care radioterapia
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
oncologice (hipofracționare, reiradiere posibilă). TEHNICA DE IRADIERE Tehnica de iradiere are la bază corelația datelor clinice cu cele furnizate de imagistica modernă. Computer tomografia furnizează date corecte privind dimensiunea, localizarea și stadiul tumorii primare, dar identifică doar 1/3 din ganglionii pozitivi. Ecoendoscopia ameliorează rata diagnostică a adenopatiilor din jurul venei porte și peripancreatice. Utilizarea PET-CT oferă date diagnostice fiabile atât precât și postoperator (depistarea bolii reziduale sau a recidivelor locale) [26]. Nivelul de tehnicitate este stereotactică, cu modularea intensității (IMRT) sau
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
patului tumoral, a extinderii ei și ariile ganglionare pozitive sau elective care necesită iradiere. DEFINIREA VOLUMULUI ȚINTĂ ȘI ORGANELOR LA RISC La pacienții cu cancer de veziculă biliară, volumul țintă include tumora primară sau patul tumoral + margini de siguranță precum și ganglionii limfatici pozitivi (adenopatii imagistic cu axul scurt peste 10 mm) sau cei considerați ca posibil invadați. Pentru delimitarea volumului țintă clinic (CTV) postoperator, patul tumoral se conturează utilizând CT preoperator. Ganglionii aferenți care necesită iradiere sunt: porta hepatis, pericoledocieni, celiaci
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
tumora primară sau patul tumoral + margini de siguranță precum și ganglionii limfatici pozitivi (adenopatii imagistic cu axul scurt peste 10 mm) sau cei considerați ca posibil invadați. Pentru delimitarea volumului țintă clinic (CTV) postoperator, patul tumoral se conturează utilizând CT preoperator. Ganglionii aferenți care necesită iradiere sunt: porta hepatis, pericoledocieni, celiaci și pancreaticoduodenali. Definirea volumului țintă planificat (PTV) impune estimarea deplasărilor CTV cu respirația, utilizând 4D-CT sau fluoroscopia. Dacă mișcarea depășește 5 mm este necesară ajustarea ei prin compresie abdominală sau sincronizarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Sorin Păun () [Corola-publishinghouse/Science/92180_a_92675]
-
argumentarea tratamentului chirurgical cu intenție de radicalitate. Examinarea PET/CT cu FDG este utilă și recomandată în evaluarea mai exactă a adenopatiei și a extensiei metastatice din cancerele pancreatice (fig. 277-281). Dat fiind numărul mic de celule tumorale de la nivelul ganglionilor limfatici și captarea crescută de către celulele inflamatoare, sensibilitatea sa este de 36%, specificitatea de 93% și acuratețea de 56% [2]. EVALUAREA RĂSPUNSULUI LA TERAPIE Examinarea PET/CT este utilă în monitorizarea post-terapeutică a pacienților cu forme de cancer pancreatic nerezecabile
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Radu Badea, Liliana Chiorean, Lidia Ciobanu () [Corola-publishinghouse/Science/92191_a_92686]
-
prelungi supraviețuirea. Cunoașterea și acceptarea acestui aspect nu a condus însă la un acord în ceea ce privește indicațiile rezecției chirurgicale. Unii autori consideră că rezecția curativă R0 a CCI este posibilă și ca atare indicată doar în cazurile cu o leziune unică, ganglioni limfatici negativi, o posibilă margine de rezecție hepatică mai mare de 1 cm [33,37] și absenta invaziei evidente a cailor biliare intrahepatice. Cu alte cuvinte toate stadiile III și IV nu se pretează rezecției [33,38]. Respectând aceste criterii
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
metastazelor peritoneale și a adenopatiilor locoregionale sau la distanță. Ficatul este explorat cu ajutorul ecografiei intraoperatorii pentru a stabili cu acuratețe localizarea și întinderea tumorii, dar și numărul și localizarea nodulilor metastatici. Toate leziunile suspecte, fie intraperitoneale sau intrahepatice, ca și ganglionii măriți sau de consistență crescută trebuie recoltați pentru examen extemporaneu la gheață. Ecografia intraoperatorie permite decelarea leziunilor intrahepatice de sub 1 cm. Rămâne de văzut dacă utilizarea unei substanțe de contrast în timpul ecografiei va permite o îmbunătățire a acurateței în decelarea
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
PI avansate sau mixte (MF + PI) nu beneficiază de rezecțiile extinse (hepatice + biliare + limfadenectomie) comparativ cu rezultatele rezecțiilor convenționale. În aceste cazuri indicațiile chirurgicale sunt controversate și ar trebui limitate la pacienții fără alți factori de prognostic negativ (metastaze intrahepatice, ganglioni pozitivi) [33]. EXTENSIA REZECȚIEI HEPATICE Rezecția chirurgicală a colangiocarcinoamelor este reprezentată de rezecții hepatice anatomice [33]. În funcție de dimensiunea, localizarea dar și de natura invaziei locale a CCI adeseori se impune extensia rezecției la tractul biliar extrahepatic, structurile vasculare hilare, vena
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
dacă metastazarea ganglionară este demonstrată intraoperator prin sampling ganglionar. În același timp Murakami [33,81] și Weber [33,35] au raportat supraviețuitori la peste 5 ani cu CCI metastazat ganglionar iar Ohtsuka [33,51] nici nu acordă multă importanță prognostică ganglionilor pozitivi (N+). Mai mulți autori au subliniat importanța prognostică a numărului ganglionilor pozitivi, analog cancerelor gastrice sau colonice; astfel Suzuki [33,73,4] a raportat supraviețuirea pacienților in funcție de numărul ganglionilor pozitivi: pacienții cu un singur N+ au avut o
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
Murakami [33,81] și Weber [33,35] au raportat supraviețuitori la peste 5 ani cu CCI metastazat ganglionar iar Ohtsuka [33,51] nici nu acordă multă importanță prognostică ganglionilor pozitivi (N+). Mai mulți autori au subliniat importanța prognostică a numărului ganglionilor pozitivi, analog cancerelor gastrice sau colonice; astfel Suzuki [33,73,4] a raportat supraviețuirea pacienților in funcție de numărul ganglionilor pozitivi: pacienții cu un singur N+ au avut o supraviețuire la 5 ani de 33%; iar pacienții cu 2 sau mai
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
Ohtsuka [33,51] nici nu acordă multă importanță prognostică ganglionilor pozitivi (N+). Mai mulți autori au subliniat importanța prognostică a numărului ganglionilor pozitivi, analog cancerelor gastrice sau colonice; astfel Suzuki [33,73,4] a raportat supraviețuirea pacienților in funcție de numărul ganglionilor pozitivi: pacienții cu un singur N+ au avut o supraviețuire la 5 ani de 33%; iar pacienții cu 2 sau mai mulți N+ nu au supraviețuit mai mult de 2 ani. Un alt autor, Nakagawa [4,32,33,71,] a
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
cu 2 sau mai mulți N+ nu au supraviețuit mai mult de 2 ani. Un alt autor, Nakagawa [4,32,33,71,] a raportat supraviețuiri la 3 ani de 62%, 50% și 0% pentru pacienți cu stadii N0, respectiv 1-2 ganglioni și mai mult de 3 ganglioni. Aceste rezultate sugerează că, deși diseminarea ganglionară este asociată în general cu un prognostic nefavorabil, se poate aștepta îmbunătățirea acestuia, în sensul scăderii recurenței ganglionare locoregionale [4,30] și unei supraviețuiri semnificativ mai bune
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
nu au supraviețuit mai mult de 2 ani. Un alt autor, Nakagawa [4,32,33,71,] a raportat supraviețuiri la 3 ani de 62%, 50% și 0% pentru pacienți cu stadii N0, respectiv 1-2 ganglioni și mai mult de 3 ganglioni. Aceste rezultate sugerează că, deși diseminarea ganglionară este asociată în general cu un prognostic nefavorabil, se poate aștepta îmbunătățirea acestuia, în sensul scăderii recurenței ganglionare locoregionale [4,30] și unei supraviețuiri semnificativ mai bune, printr-o rezecție agresivă ce include
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
numai ligamentul hepatoduodenal cu artera hepatică, stațiile paraaortice, retropancreatice și mezenterice, dar și stațiile arterei gastrice stângi, ale micii curburi și cele paracardiale drepte, mai ales în leziunile ficatului stâng [33,80]. Înainte de a proceda la rezecție este necesară disecția ganglionilor ligamentului hepatoduodenal sau a oricăror ganglioni modificați macroscopic și trimiterea acestora pentru examen extemporaneu la gheață. Dacă se confirmă invazia a mai mult de 3 ganglioni sau a unora la distanță, rezecția hepatică devine controversată și poate fi luată în
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
stațiile paraaortice, retropancreatice și mezenterice, dar și stațiile arterei gastrice stângi, ale micii curburi și cele paracardiale drepte, mai ales în leziunile ficatului stâng [33,80]. Înainte de a proceda la rezecție este necesară disecția ganglionilor ligamentului hepatoduodenal sau a oricăror ganglioni modificați macroscopic și trimiterea acestora pentru examen extemporaneu la gheață. Dacă se confirmă invazia a mai mult de 3 ganglioni sau a unora la distanță, rezecția hepatică devine controversată și poate fi luată în considerare doar în cazuri selecționate, cu
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]
-
în leziunile ficatului stâng [33,80]. Înainte de a proceda la rezecție este necesară disecția ganglionilor ligamentului hepatoduodenal sau a oricăror ganglioni modificați macroscopic și trimiterea acestora pentru examen extemporaneu la gheață. Dacă se confirmă invazia a mai mult de 3 ganglioni sau a unora la distanță, rezecția hepatică devine controversată și poate fi luată în considerare doar în cazuri selecționate, cu risc chirurgical scăzut și tumoră unică; aceste cazuri sunt ulterior candidate la terapie adjuvantă. Este clar recunoscută importanța informației prognostice
Tratat de oncologie digestivă vol. II. Cancerul ficatului, căilor biliare și pancreasului by Bogdan Popescu () [Corola-publishinghouse/Science/92163_a_92658]